אי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה היא היפוקסמיה עורקית חמורה עמידה לטיפול בחמצן.

זה נגרם על ידי שאנטינג תוך-ריאתי של דם. נצפות קוצר נשימה וטכיקרדיה. האבחנה נקבעת על ידי תוצאות ניתוח גזים בדם עורקי וצילום רנטגן של החזה. במקרים אלה, הנשמה מלאכותית עצמה היא שיטת הטיפול היעילה ביותר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורמים לאי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה

הגורמים הנפוצים ביותר הם בצקת ריאות, דלקת ריאות קשה ו-ARDS. בצקת ריאות מתרחשת כאשר לחץ הידרוסטטי נימי עולה (בכשל חדר שמאל או היפרוולמיה) או חדירות נימית עולה (בפגיעה ריאתית חריפה). מנגנון הפגיעה הריאתית יכול להיות ישיר (דלקת ריאות, שאיפת תוכן חומצי) או עקיף (אלח דם, דלקת לבלב, עירוי דם מסיבי). בכל צורות הפגיעה הריאתית החריפה, הנאדיות מתמלאות בנוזל המכיל חלבון, וסינתזה לקויה של חומרים פעילי שטח מובילה לקריסת הנאדיות, ירידה בנפח האזורים המאווררים של הריאות, ועלייה במעבר תוך-ריאתי.

כתוצאה מהפרעה במעבר הגזים הטרנסממברנליים, הדם הזורם לנאדיות אלו נשאר מעורב ורידי, ללא קשר לערך ה-FiO2 של התערובת הנשאפת. זה מבטיח זרימה קבועה של דם דל חמצן לוורידי הריאה, מה שגורם להיפוקסמיה עורקית. בניגוד לאי ספיקת נשימתית היפוקסמית חריפה, היפוקסמיה עקב אי התאמה בין אוורור לזרימת אוויר (אסתמה/COPD) מתוקנת היטב על ידי העלאת ריכוז החמצן באוויר הנשאף.

גורמים לאי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה

פגיעה ריאתית מפושטת

• בצקת קרדיוגנית (הידרוסטטית או בלחץ גבוה)
• אי ספיקת חדר שמאל (עם מחלת לב כלילית, קרדיומיופתיה, נזק למסתם)
• עומס יתר של נפח (במיוחד עם מחלות כליות ולב במקביל)
• בצקת עם חדירות נימית מוגברת על רקע לחץ דם נמוך (ARDS)

הנפוץ ביותר

• אלח דם ותסמונת תגובה דלקתית מערכתית
• שאיבת תוכן חומצי בקיבה
• עירויים מרובים בהלם היפווולמי

סיבות פחות שכיחות

• טְבִיעָה
• דלקת הלבלב
• תסחיף אוויר או שומן
• שאנט לב-ריאה
• תגובה לתרופה או מנת יתר
• לויקואגלוטינציה
• פגיעה משאיפה
• עירוי של חומרים פעילים ביולוגית (למשל, אינטרלוקין-2)
• בצקת מאטיולוגיה לא מוגדרת או מעורבת
• לאחר יישור הריאה האטלקטית
• נוירוגני, לאחר התקף
• קשור לטיפול שמטרתו להרפות את שרירי הרחם
• רבי קומות
• דימום אלוואולרי
• מחלות רקמת חיבור
• טרומבוציטופניה
• השתלת מח עצם
• זיהום בחיסרון חיסוני
• נגעים ריאתיים מוקדיים
• דלקת ריאות אונית
• חבלה בריאות
• אטלקטזיס של אונת הריאה
• ARDS - תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים של אי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה

היפוקסמיה חריפה עלולה לגרום לקוצר נשימה, חרדה ותסיסה. ניתן לראות פגיעה בתודעה, ציאנוזה, טכיפניאה, טכיקרדיה והזעה מוגברת. הפרעות בקצב הלב ובתפקוד מערכת העצבים המרכזית (תרדמת) אפשריות. קולות מפושטים נשמעים בהאזנה, במיוחד בחלקים התחתונים של הריאות. באי ספיקת חדרית חמורה, נצפית התנפחות של וריד הצוואר.

אחת השיטות הפשוטות ביותר לאבחון היפוקסמיה היא אוקסימטריית דופק. חולים עם רוויון חמצן נמוך עוברים בדיקת גזים בדם עורקי וצילום רנטגן של החזה. יש לספק זרימת חמצן עד לקבלת תוצאות הבדיקה.

אם מתן חמצן משלים אינו מביא לרוויה מעל 90%, ייתכן ש-shunting מימין לשמאל הוא הגורם. עם זאת, אם יש הסתננות ריאתית בצילום רנטגן של החזה, הסיבה הסבירה ביותר להיפוקסמיה היא בצקת אלוואולרית.

לאחר קביעת עובדת אי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה, יש צורך לזהות את הגורמים לה, שיכולים להיות ריאתיים וחוץ-ריאתיים. בצקת ריאות על רקע לחץ דם גבוה מאופיינת בנוכחות צליל לב שלישי, מילוי ורידי הצוואר ובצקת פריפרית, ובצילום רנטגן - הסתננות מפושטת של רקמת הריאה, קרדיומגליה והתרחבות של צרור כלי הדם. ARDS מאופיין בהסתננות מפושטת של החלקים ההיקפיים של הריאות. הסתננויות מוקדיות אופייניות לדלקת ריאות אונתית, אטלקטזיס וחבלה ריאתית. לעיתים משתמשים באקו לב או בצנתור של עורק הריאה כדי להבהיר את האבחנה.

טיפול באי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה

הטיפול באי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה מתחיל באדיפת אוויר באמצעות מסכת פנים עם זרימת אוויר גבוהה המכילה 70-100% חמצן. אם רוויון החמצן אינו עולה ביותר מ-90%, נבחן הצורך באוורור מכני. פרטי הטיפול תלויים במצב הקליני בפועל.

אוורור מכני בבצקת ריאות קרדיוגנית. לאוורור מכני יש השפעה חיובית באי ספיקת חדר שמאל מכמה סיבות. לחץ שאיפה חיובי מפחית את העומס המקדים והאחרי ומוריד את שרירי הנשימה, ובכך מפחית את הוצאות האנרגיה על הנשימה. עם ירידה בעלויות הנשימה, תפוקת הלב מתפזרת מחדש משרירי הנשימה הפועלים באופן אינטנסיבי לאיברים חיוניים (מוח, מעיים, כליות). EPAP או PEEP מפזרים מחדש נוזלים בריאות ומקלים על פתיחת נאדיות קרסו.

NIPPV מאפשר הימנעות מאינטובציה אצל חלק מהחולים, מכיוון שטיפול תרופתי יכול להוביל לשיפור מהיר. IPAP נקבע בדרך כלל על 10-15 ס"מ H2O ו-EPAP על 5-8 ס"מ H2O, כאשר רמת ה-HO היא הנמוכה ביותר, מה שמאפשר שמירה על רוויון חמצן בעורק מעל 90%.

ניתן להשתמש במספר מצבי אוורור. מצב האוורור הנפוץ ביותר במצבים אקוטיים הוא מיזוג אוויר, ולאחר מכן אוורור מבוקר נפח. ההגדרות הראשוניות הן: נפח גאות 6 מ"ל/ק"ג משקל גוף אידיאלי (ראה עמוד 453), קצב נשימה 25 נשימות לדקה, FiO2 = 1.0, PEEP 5 עד 8 ס"מ H2O. לאחר מכן ניתן להגביר את ה-PEEP בהדרגה ב-2.5 ס"מ, תוך הפחתה הדרגתית של הנפח לרמה בטוחה. מצב אוורור נוסף עשוי להיות PSV (עם אותן רמות PEEP). הלחץ ההתחלתי צריך להיות מספיק כדי להבטיח הדרה מוחלטת של שרירי הנשימה. זה בדרך כלל דורש לחץ תמיכה של 10 עד 20 ס"מ H2O מעל ה-PEEP הרצוי.

אוורור מכני ב-ARDS. כמעט כל החולים עם ARDS זקוקים לאוורור מכני, אשר בנוסף לשיפור החמצון מפחית את הצורך בחמצן, מכיוון שהוא מפחית את עבודת שרירי הנשימה. התנאי העיקרי לאוורור מכני במצב זה הוא שמירה על לחץ מתחת ל-30 ס"מ H2O ונפח גאות השווה ל-6 מ"ל/ק"ג ממשקל הגוף המשוער. תנאים אלה מסייעים למזער נזק נוסף לרקמת הריאה עקב מתיחה יתר של הנאדיות. כדי למנוע את ההשפעה הרעילה של חמצן, רמת ה-HO צריכה להיות מתחת ל-0.7.

אצל חלק מהחולים עם ARDS, ניתן להשתמש ב-NIPPV. עם זאת, בניגוד לחולי לב, קטגוריה זו של חולים דורשת לעיתים קרובות EPAP גבוה יותר (8-12 ס"מ H2O) ולחץ שאיפה גבוה יותר (מעל 18-20 ס"מ H2O). הבטחת פרמטרים אלה מובילה לאי נוחות של המטופל, חוסר יכולת לשמור על אטימות המסכה ולמנוע דליפות גז. נמק עלול להתרחש עקב הצורך בלחץ חזק על העור, ותערובת הנשימה תיכנס בהכרח לקיבה. אם המצב מחמיר, חולים אלה זקוקים לאינטובציה ולהעברה לאוורור מכני. היפוקסמיה קריטית עלולה להתרחש במהלך האינטובציה. לכן, נדרשת בחירה קפדנית של המטופל, ניטור ומעקב צמוד מתמיד כדי לבצע שיטה זו של תמיכה נשימתית (ראה לעיל).

בעבר, נעשה שימוש ב-CMV בחולים עם ARDS כדי לנרמל את ערכי ABG, מבלי להתחשב בהשפעה השלילית של התנפחות ריאתית מכנית. כעת הוכח כי התנפחות יתר של האלוואולים מובילה לפגיעה ריאתית, ובעיה זו מתרחשת לעיתים קרובות עם נפח גאות שהומלץ בעבר של 10-12 מ"ל/ק"ג. מכיוון שחלק מהאלוואולים מלאים בנוזל ואינם מאווררים, הנאדיות החופשיות הנותרות המשתתפות בנשימה יהיו מתנפחות יתר על המידה ויפגעו, מה שיוביל לעלייה בפגיעה ריאתית. ירידה בתמותה נצפית עם נפח גאות נמוך יותר - כ-6 מ"ל/ק"ג ממשקל גוף אידיאלי (ראה משוואה להלן). ירידה בנפח הגאות מובילה לצורך להגביר את קצב הנשימה, לפעמים עד 35 לדקה, כדי לאזן היפרקפניה. טכניקה זו מפחיתה את הסבירות לפגיעה ריאתית הקשורה לאוורור מכני, נסבלת היטב על ידי חולים, אם כי היא עלולה לגרום לחמצת נשימתית. סבילות לריכוזי PCO2 מוגברים נקראת היפרקפניה מתירנית. מאחר והיפרקפניה עלולה לגרום לקוצר נשימה ולחוסר סנכרון עם מכשיר ההנשמה, המטופלים מקבלים משככי כאבים (מורפין) ומינונים גבוהים של תרופות הרגעה (פרופופול מתחיל במינון של 5 מק"ג/ק"ג/דקה, תוך הגדלה הדרגתית עד להשגת ההשפעה או למינון של 50 מק"ג/ק"ג/דקה; עקב האפשרות להיפרטריגליצרידמיה, יש לנטר את רמות הטריגליצרידים כל 48 שעות). מצב אוורור זה דורש לעיתים קרובות שימוש במרפי שרירים, שאינם מוסיפים נוחות למטופלים, ועם שימוש ממושך עלולים לגרום לחולשת שרירים לאחר מכן.

PEEP משפר את החמצון על ידי הגדלת שטח הריאה המאווררת עקב מעורבות של נפח אלוואולרי נוסף בנשימה ומאפשר ירידה ב-HO2. חוקרים מסוימים בחרו ב-PEEP על סמך רוויון O2 והיענות ריאתית, אך לכך יתרונות על פני בחירה המבוססת על רוויון O2 בערכי HO2 מתחת לרמות הרעילות. רמת PEEP של 8-15 סמ"ק H2O נפוצה, אם כי במקרים חמורים ייתכן שיהיה צורך להגדילה ליותר מ-20 סמ"ק H2O. במקרים אלה, יש להתמקד בדרכים אחרות לייעל את אספקת החמצן וצריכתו.

האינדיקטור הטוב ביותר להתנפחות יתר באלוואולות הוא מדידת לחץ הפלטו, שיש לבצע כל 4 שעות או לאחר כל שינוי ב-PEEP ובנפח הגאות והשפל. המטרה היא להפחית את לחץ הפלטו לפחות מ-30 סמ"ק H2O. אם הלחץ עולה על ערכים אלה, יש להפחית את נפח הגאות והשפל ב-0.5-1.0 מ"ל/ק"ג למינימום של 4 מ"ל/ק"ג, תוך הגברת קצב הנשימה כדי לפצות על נפח הנשימה הדקה, תוך ניטור עקומת צורת הגל הנשימתית לנשיפה מלאה. ניתן להגדיל את קצב הנשימה ל-35 נשימות לדקה עד שאוויר נלכד בריאות עקב נשיפה לא שלמה. אם לחץ הפלטו נמוך מ-25 סמ"ק H2O ונפח הגאות והשפל נמוך מ-6 מ"ל/ק"ג, ניתן להגדיל את נפח הגאות והשפל ל-6 מ"ל/ק"ג או עד שלחץ הפלטו עולה על 25 סמ"ק H2O. ישנם חוקרים המציעים כי אוורור מבוקר לחץ מגן יותר על הריאות, אם כי אין ראיות משכנעות התומכות בנקודת מבט זו.

עבור חולים עם ARDS, מומלצת הטקטיקה הבאה של אוורור מכני: מיזוג אוויר מתחיל עם נפח גאות של 6 מ"ל/ק"ג משקל גוף אידיאלי, קצב נשימה של 25 נשימות לדקה, קצב זרימה של 60 ליטר/דקה, FiO2 של 1.0, PEEP של 15 סמ"ק H2O. ברגע שרוויית ה-O2 עולה על 90%, רמת ה-FiO2 מופחתת לרמה לא רעילה (0.6). לאחר מכן, רמת ה-PEEP מופחתת ב-2.5 סמ"ק H2O עד להגעה לרמת PEEP מינימלית המאפשרת שמירה על רוויית O2 של 90% עם FiO2 של 0.6. קצב הנשימה עולה ל-35 נשימות לדקה כדי להשיג pH מעל 7.15.