ניתוח מיקרוסקופי של כיח

בדיקה מיקרוסקופית של תכשירי כיח מוכתמים מקומיים וקבועים מאפשרת מחקר מפורט של הרכב התאי שלו, ובמידה מסוימת לשקף את אופי התהליך הפתולוגי בריאות ובסמפונות, את פעילותו, לזהות תצורות סיביות וגבישיות שונות, בעלות גם ערך אבחוני חשוב, ולבסוף, להעריך באופן גס את מצב הפלורה המיקרוביאלית של דרכי הנשימה (בקטריוסקופיה).

במיקרוסקופ נעשה שימוש בתכשירי כיח טבעיים וצבועים. כדי לחקור את הפלורה המיקרוביאלית (בקטריוסקופיה), מריחות כיח נצבעות בדרך כלל לפי שיטת רומנובסקי-גימזה, לפי שיטת גראם, ולזיהוי Mycobacterium tuberculosis לפי שיטת זיהל-נילסן.

אלמנטים תאיים וסיבים אלסטיים

מבין היסודות התאיים שניתן לזהות בכיח של חולים עם דלקת ריאות, לתאי אפיתל, מקרופאגים אלוואולריים, לויקוציטים ואדמוציטים אדומים יש ערך אבחוני.

תאי אפיתל. לאפיתל קשקש מחלל הפה, מהאף והלוע, מקפלי הקול והאפיגלוטיס אין ערך אבחוני, אם כי גילוי מספר רב של תאי אפיתל קשקש, ככלל, מצביע על איכות נמוכה של דגימת הליחה שהועברה למעבדה ומכילה תערובת משמעותית של רוק.

בחולים עם דלקת ריאות, כיח נחשב מתאים לבדיקה אם, תחת מיקרוסקופ בהגדלה נמוכה, מספר תאי האפיתל אינו עולה על 10 בשדה הראייה. מספר גדול יותר של תאי אפיתל מצביע על דומיננטיות בלתי מקובלת של תוכן אורופרינגיאלי בדגימה הביולוגית.

מקרופאגים אלוואולריים, אשר ניתן למצוא גם בכמויות קטנות בכל כיח, הם תאים גדולים ממקור רטיקולוהיסטיוציטי עם גרעין גדול הממוקם באופן אקסצנטרי ותכלילים רבים בציטופלזמה. תכלילים אלה עשויים להיות מורכבים מחלקיקי אבק זעירים (תאי אבק) הנספגים על ידי מקרופאגים, לויקוציטים וכו'. מספר המקרופאגים האלוואולריים עולה במהלך תהליכים דלקתיים בפרנכימה הריאתית ובדרכי הנשימה, כולל דלקת ריאות.

תאי אפיתל ריסים עמודיים מצפים את הקרום הרירי של הגרון, קנה הנשימה והסמפונות. הם נראים כמו תאים מוארכים, מורחבים בקצה אחד, שם נמצאים הגרעין והריסים. תאי אפיתל ריסים עמודיים נמצאים בכל כיח, אך ריבוים מצביע על נזק לקרום הרירי של הסמפונות והקנה (ברונכיט חריפה וכרונית, ברונכיאקטזיס, דלקת קנה הנשימה, דלקת גרון).

לויקוציטים בכמויות קטנות (2-5 בשדה הראייה) נמצאים בכל כיח. במקרה של דלקת ברקמת הריאה או בקרום הרירי של הסמפונות וקנה הנשימה, במיוחד במקרה של תהליכים מוגלתיים (גנגרנה, מורסה ריאתית, ברונכיאקטזיס), כמותם עולה באופן משמעותי.

כאשר צובעים תכשירים של כיח לפי שיטת רומנובסקי-גימזה, ניתן להבדיל בין לויקוציטים בודדים, שלעיתים יש לכך ערך אבחוני חשוב. לפיכך, עם דלקת בולטת של רקמת הריאה או רירית הסימפונות, הן המספר הכולל של לויקוציטים נויטרופיליים והן מספר הצורות הניווניות שלהם עם פירוק גרעינים והרס הציטופלזמה עולים.

עלייה במספר הצורות הניווניות של לויקוציטים היא הסימן החשוב ביותר לפעילות התהליך הדלקתי ולמהלך חמור יותר של המחלה.

אריתרוציטים. ניתן למצוא אריתרוציטים בודדים כמעט בכל כיח. עלייה משמעותית שלהם נצפית במקרים של חדירות כלי דם לקויה בחולים עם דלקת ריאות, במקרים של הרס של רקמת ריאה או סימפונות, גודש במחזור הדם הריאתי, אוטם ריאתי וכו'. אריתרוציטים נמצאים בכמויות גדולות בכיח במקרים של המופטיזיס מכל גזע.

סיבים אלסטיים. יש להזכיר אלמנט נוסף של כיח - סיבים פלסטיים, המופיעים בכיח במהלך הרס רקמת הריאה (מורסה ריאתית, שחפת, סרטן ריאות מתפורר וכו'). סיבים אלסטיים מוצגים בכיח בצורה של חוטים דקים, דו-קוויים ומפותלים עם חלוקה דיכוטומית בקצוות. הופעת סיבים אלסטיים בכיח אצל חולים עם דלקת ריאות קשה מצביעה על הופעת אחד הסיבוכים של המחלה - היווצרות מורסה ברקמת הריאה. במקרים מסוימים, כאשר נוצרת מורסה ריאתית, ניתן לזהות סיבים אלסטיים בכיח אפילו מוקדם יותר מהשינויים הרדיולוגיים המתאימים.

לעיתים קרובות, במקרים של דלקת ריאות אונית, שחפת, אקטינומיקוזיס וברונכיט פיברינוס, ניתן למצוא סיבי פיברין דקים בתכשירי כיח.

סימנים לתהליך דלקתי פעיל בריאות הם:

1. אופי הכיח (רירי או מוגלתי);
2. עלייה במספר הנויטרופילים בכיח, כולל צורותיהם הניווניות;
3. עלייה במספר המקרופאגים האלוואולריים (מאשכולות בודדים של מספר תאים בשדה הראייה ועוד);

הופעת סיבים אלסטיים בכיח מעידה על הרס רקמת הריאה ועל היווצרות מורסה ריאתית.

מסקנות סופיות לגבי נוכחות ומידת הפעילות של דלקת והרס רקמת הריאה נוצרות רק כאשר הן מושוות לתמונה הקלינית של המחלה ולתוצאות של שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות אחרות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פלורה מיקרוביאלית

מיקרוסקופיה של מריחות כיח צבועות ב-Gram וחקר הפלורה המיקרוביאלית (בקטריוסקופיה) בחלק מהחולים עם דלקת ריאות מאפשרים לנו לקבוע בקירוב את הגורם הסיבתי הסביר ביותר לזיהום ריאתי. שיטה פשוטה זו לאבחון מדויק של הגורם הסיבתי אינה מדויקת מספיק ויש להשתמש בה רק בשילוב עם שיטות אחרות (מיקרוביולוגיות, אימונולוגיות) לבדיקת כיח. מיקרוסקופיית טבילה של מריחות כיח צבועות לעיתים שימושית מאוד לבחירה דחופה ומרשם טיפול אנטיבקטריאלי הולם. עם זאת, יש לזכור את האפשרות של זריעת תוכן הסימפונות עם מיקרופלורה של דרכי הנשימה העליונות וחלל הפה, במיוחד אם הכיח נאסף בצורה שגויה.

לכן, כיח נחשב מתאים לבדיקה נוספת (בקטריוסקופיה ובדיקה מיקרוביולוגית) רק אם הוא עומד בתנאים הבאים:

• צביעת גראם מגלה מספר רב של נויטרופילים בכיח (יותר מ-25 בשדה הראייה בהגדלה נמוכה של המיקרוסקופ);
• מספר תאי האפיתל, האופייניים יותר לתוכן הלוע הפתאומי, אינו עולה על 10;
• התכשיר מכיל דומיננטיות של מיקרואורגניזמים מסוג מורפולוגי אחד.

כאשר צובעים כתם כיח לפי בדיקת גראם, לעיתים ניתן לזהות בצורה טובה למדי פנאומוקוקים גרם-חיוביים, סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים וקבוצת חיידקים גרם-שליליים - קלבסיאלה, חיידקי פייפר, אשריכיה קולי וכו'. במקרה זה, חיידקים גרם-חיוביים מקבלים צבע כחול, וחיידקים גרם-שליליים - אדום.

פתוגנים חיידקיים של דלקת ריאות

גראם חיובי	גראם שלילי
Pneumococci Streptococcus pneumoniae. סטרפטוקוקים סטרפטוקוקוס פיוגנס, סטרפטוקוקוס וירידנס. סטפילוקוקים: סטפילוקוקוס אאורוס, סטפילוקוקוס המוליטיקוס.	קלבסיאלה פנאומיונה Haemophilus influenzae (בצילוס של פייפר) Haemophilus influenzae פסאודומונס אירוגינוזה לגיונלה פנאומופיליה אשריכיה קולי

בקטריוסקופיה ראשונית של כיח היא השיטה הפשוטה ביותר לאימות הגורם לדלקת ריאות, והיא בעלת חשיבות מסוימת לבחירת הטיפול האנטיביוטי האופטימלי. לדוגמה, אם מתגלים דיפלוקוקים גראם-חיוביים (פנאומוקוקים) או סטפילוקוקים בדגימות גראם, במקום אנטיביוטיקה רחבת טווח המגבירה את הסיכון לברירה והתפשטות של מיקרואורגניזמים עמידים לאנטיביוטיקה, ניתן לרשום טיפול ממוקד פעיל כנגד פנאומוקוקים או סטפילוקוקים. במקרים אחרים, גילוי פלורה גראם-שלילית השוררת בדגימות עשוי להצביע על כך שהגורם לדלקת ריאות הוא חיידקי אנטרובקטריה גראם-שליליים (קלבסיאלה, אשריכיה קולי וכו'), דבר המחייב מתן טיפול ממוקד מתאים.

נכון, מסקנה גסה לגבי הגורם הסיבתי הסביר לזיהום ריאתי יכולה להתקבל באמצעות מיקרוסקופיה רק על סמך עלייה משמעותית בחיידקים בכיח, בריכוז של 10 ⁶ - 10 ⁷ מק"ג/מ"ל ומעלה (LL Vishnyakova). ריכוזים נמוכים של מיקרואורגניזמים (< 10 ³ מק"ג/מ"ל) אופייניים למיקרופלורה הנלווית. אם ריכוז הגופים המיקרוביאליים נע בין 10 ⁴ ל-10 ⁶ מק"ג/מ"ל, אין בכך כדי לשלול את התפקיד האטיולוגי של מיקרואורגניזם זה בהופעת זיהום ריאתי, אך גם לא להוכיח זאת.

כמו כן, יש לזכור כי פתוגנים תוך-תאיים "אטיפיים" (מיקופלזמה, לגיונלה, כלמידיה, ריקטסיה) אינם נצבעים לפי גראם. במקרים אלה, עלול להתעורר חשד לנוכחות זיהום "אטיפי" אם מתגלה דיסוציאציה בין מספר גדול של נויטרופילים למספר קטן ביותר של תאים מיקרוביאליים בדגימות כיח.

למרבה הצער, לשיטת הבקטריוסקופיה באופן כללי יש רגישות וספציפיות נמוכות למדי. הערך הלא-ניבויי, אפילו עבור פנאומוקוקים בעלי יכולת ויזואליזציה טובה, מגיע בקושי ל-50%. משמעות הדבר היא שבמחצית מהמקרים השיטה נותנת תוצאות חיוביות שגויות. הסיבה לכך היא מספר סיבות, אחת מהן היא שכ-1/3 מהחולים כבר קיבלו אנטיביוטיקה לפני אשפוזם, מה שמפחית משמעותית את יעילות הבקטריוסקופיה של כיח. בנוסף, גם במקרה של תוצאות בדיקה חיוביות המצביעות על ריכוז גבוה למדי של פתוגנים חיידקיים "טיפוסיים" במריחה (למשל פנאומוקוקים), לא ניתן לשלול לחלוטין נוכחות של זיהום משותף עם פתוגנים תוך-תאיים "לא טיפוסיים" (מיקופלזמה, כלמידיה, לגיונלה).

שיטת הבקטריוסקופיה של מריחות כיח צבועות על ידי גראם, מסייעת במקרים מסוימים לאמת את הגורם לדלקת ריאות, אם כי באופן כללי יש לה ערך ניבוי נמוך מאוד. פתוגנים תוך תאיים "לא טיפוסיים" (מיקופלזמה, לגיונלה, כלמידיה, ריקטסיה) אינם מאומתים כלל על ידי בקטריוסקופיה, מכיוון שהם אינם צבועים על ידי גראם.

ראוי להזכיר את האפשרות של אבחון מיקרוסקופי בחולים עם דלקת ריאות או זיהום ריאתי פטרייתי. הרלוונטי ביותר עבור חולים המקבלים טיפול ארוך טווח באנטיביוטיקה רחבת טווח הוא גילוי קנדידה אלביקנס בצורת תאים דמויי שמרים ותפטיר מסועף במהלך מיקרוסקופיה של תכשירי כיח טבעיים או מוכתמים. הם מצביעים על שינוי במיקרופלורה של תוכן הטראכיאוברונכיאלי, המתרחש תחת השפעת טיפול אנטיביוטי, הדורש תיקון משמעותי של הטיפול.

במקרים מסוימים, חולים עם דלקת ריאות צריכים להבדיל בין נזק ריאתי קיים לבין שחפת. לשם כך, נעשה שימוש בצביעת משטח כיח לפי שיטת זיהל-נילסן, אשר במקרים מסוימים מאפשרת זיהוי מיקובקטריה של שחפת, אם כי תוצאה שלילית של מחקר כזה אינה אומרת שהמטופל אינו סובל משחפת. בעת צביעת כיח לפי שיטת זיהל-נילסן, מיקובקטריה של שחפת נצבעת באדום, וכל שאר מרכיבי הכיח נצבעים בכחול. מיקובקטריה של שחפת נראים כמו מוטות דקים, ישרים או מעוקלים מעט באורכים משתנים עם עיבויים בודדים. הם ממוקמים בתכשיר בקבוצות או בנפרד. גילוי של אפילו מיקובקטריה של שחפת בודדת בתכשיר הוא בעל ערך אבחוני.

כדי להגביר את יעילות הגילוי המיקרוסקופי של חיידקי שחפת, נעשה שימוש במספר שיטות נוספות. הנפוצה ביותר היא שיטת הציפה, שבה כיח הומוגני מנענעים עם טולואן, קסילן או בנזין, אשר טיפותיו, כשהן צפות מעלה, לוכדות את החיידקים. לאחר שהכיח שקע, השכבה העליונה מוחלת על זכוכית בעזרת פיפטה. לאחר מכן, התכשיר מקובע וצבוע לפי זיהל-נילסן. ישנן גם שיטות נוספות של צבירה (אלקטרופורזה) ומיקרוסקופיה של חיידקי שחפת (מיקרוסקופיה זוהרת).

בדיקה מיקרוסקופית (אנליזה) של כיח מאפשרת זיהוי של ריר, אלמנטים תאיים, תצורות סיביות וגבישיות, פטריות, חיידקים וטפילים.

תאים

• מקרופאגים אלוואולריים הם תאים ממקור רטיקולוהיסטיוציטי. מספר רב של מקרופאגים בכיח מתגלים בתהליכים כרוניים ובשלב של החלמה של תהליכים חריפים במערכת הסימפונות-ריאתית. מקרופאגים אלוואולריים המכילים המוסידרין ("תאי מום לב") מתגלים באוטם ריאתי, דימום וגודש במחזור הדם הריאתי. מקרופאגים עם טיפות שומנים הם סימן לתהליך חסימתי בסמפונות ובברונכיולות.
• תאים קסנטומטיים (מקרופאגים שומניים) נמצאים במורסות, אקטינומיקוזיס ואכינוקוקוזיס של הריאות.
• תאי אפיתל עמודיים בעלי ריסים הם תאי הקרום הרירי של הגרון, קנה הנשימה והסמפונות; הם נמצאים בברונכיט, דלקת קנה הנשימה, אסתמה של הסימפונות וגידולים ממאירים של הריאות.
• אפיתל שטוח מזוהה כאשר רוק נכנס לרוק ואין לו ערך אבחוני.
• לויקוציטים נמצאים בכל כיח בכמויות משתנות. מספר רב של נויטרופילים נמצאים בכיחה מוגלתית ורירית. כיח עשיר באאוזינופילים במקרים של אסתמה, דלקת ריאות אאוזינופילית, נגעים ריאתיים הלמינטיים ואוטם ריאתי. אאוזינופילים עשויים להופיע בכיחה במקרים של שחפת וסרטן ריאות. לימפוציטים נמצאים בכמויות גדולות במקרים של שעלת, ובתדירות נמוכה יותר, שחפת.
• תאי דם אדומים. לגילוי של תאי דם אדומים בודדים בכיח אין ערך אבחוני. אם קיים דם טרי בכיח, מתגלים תאי דם אדומים ללא שינוי, אך אם דם שנמצא בדרכי הנשימה זמן רב משתחרר עם הכיח, מתגלים תאי דם אדומים שדלפו.
• תאי גידול ממאירים נמצאים בגידולים ממאירים.

סיבים

• סיבים אלסטיים מופיעים במהלך התפרקות רקמת הריאה, המלווה בהרס שכבת האפיתל ושחרור סיבים אלסטיים; הם נמצאים בשחפת, מורסה, אכינוקוקוזיס וגידולים בריאות.
• סיבים בצורת אלמוגים נמצאים במחלות ריאה כרוניות כמו שחפת מערנית.
• סיבים אלסטיים מסוידים הם סיבים אלסטיים ספוגים במלחי סידן. זיהוים בכיח אופייני להתפרקות של התאבנות שחפתית.

ספירלות, גבישים

• ספירלות קורשמן נוצרות במקרה של מצב ספסטי של הסמפונות ונוכחות ריר בהן. במהלך שיעול, ריר צמיג נזרק לתוך לומן של סימפונות גדולות יותר, ומתפתל לספירלה. ספירלות קורשמן מופיעות באסתמה של הסימפונות, ברונכיט, וגידולי ריאות הדוחסים את הסמפונות.
• גבישי שארקו-ליידן הם תוצרי פירוק של אאוזינופילים. הם מופיעים בדרך כלל בכיח המכיל אאוזינופילים; הם אופייניים לאסתמה, מצבים אלרגיים, חדירות אאוזינופיליות בריאות וזיהום ריאתי.
• גבישי כולסטרול מופיעים במורסות, אכינוקוקוזיס ריאתי וגידולים בריאות.
• גבישי המטואידין אופייניים למורסה ריאתית ולגנגרנה.
• אקטינומיצט דרוזן נמצאים באקטינומיקוזיס ריאתי.
• אלמנטים של אכינוקוקוס מופיעים באכינוקוקוזיס ריאתי.
• פקקי דיטריך הם גושים צהבהבים-אפורים עם ריח לא נעים. הם מורכבים מפסולת, חיידקים, חומצות שומן וטיפות שומן. הם אופייניים למורסה ריאתית ולברונכיאקטזיות.
• הטטרה של ארליך מורכבת מארבעה אלמנטים: פסולת מסוידת, סיבים אלסטיים מסוידים, גבישי כולסטרול וחיידקי שחפת. היא מופיעה במהלך ריקבון של נגע שחפת ראשוני מסויד.

תפטיר ותאי פטרייה ניצנים מופיעים במהלך זיהומים פטרייתיים של מערכת הסימפונות-ריאתית.

חיידקי פנאומוציסטיס מופיעים בדלקת ריאות פנאומוציסטיס.

כדוריות פטרייתיות מזוהות בקוקידיואידומיקוזיס של הריאות.

זחלי אסקריס מזוהים באסקריזיס.

זחלי תולעת צלופח נמצאים בסטרונגילואידיאזיס.

ביצי פלוקים של הריאות מתגלות במהלך פרגונימיאזיס.

יסודות המצויים בכיח באסתמה של הסימפונות. באסתמה של הסימפונות, מופרשת בדרך כלל כמות קטנה של כיח רירי וצמיג. באופן מקרוסקופי, ניתן לראות ספירלות קורשמן. בדיקה מיקרוסקופית מגלה בדרך כלל אאוזינופילים, אפיתל גלילי וגבישי שארקו-ליידן.