תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC, קרישת צריכה, תסמונת דפיברינציה) היא הפרעה עם יצירה בולטת של תרומבין ופיברין בדם במחזור הדם. במהלך תהליך זה, מתרחשת צבירה מוגברת של טסיות דם וצריכה של גורמי קרישה. DIC המתפתחת באיטיות (שבועות או חודשים) גורמת בעיקר לפקקת ורידית ותסמינים אמבוליים; DIC המופיעה פתאומית (שעות או ימים) מתבטאת בעיקר כדימום. DIC חמור ופתאומי מאובחן בנוכחות טרומבוציטופניה, PTT ו-PT ממושכים, רמות גבוהות של תוצרי פירוק פיברין וירידה בפיברינוגן. הטיפול כולל תיקון הגורם הבסיסי ל-DIC והחלפת טסיות דם, גורמי קרישה (פלזמה קפואה טרייה) ופיברינוגן (קריופרציפיטאט) לשליטה בדימום חמור. הפרין משמש כטיפול (פרופילקסיס) להיפר-קריאגולציה בחולים עם DIC המתפתחת באיטיות שפיתחו (או נמצאים בסיכון לפתח) תרומבואמבוליזם ורידי.

גורם ל DIC

קרישת דם כרונית (DIC) היא בדרך כלל תוצאה של שחרור גורם רקמתי לדם, אשר מתחיל את תהליך הקרישה. DIC מתרחש במצבים הקליניים הבאים:

• סיבוכים מיילדותיים כגון היפרדות שליה; הפלה רפואית המושרה במי מלח;
• מוות עוברי תוך רחמי; תסחיף מי שפיר. כניסת רקמת שליה עם פעילות גורם רקמה לזרם הדם של האם;
• זיהומים, במיוחד אלו הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים גראם-שליליים. אנדוטוקסין גראם-שלילי מייצר פעילות של גורמי רקמה בפגוציטים, בתאי אנדותל ובתאי רקמה;
• גידולים, במיוחד אדנוקרצינומות המייצרות מוקין של הלבלב והערמונית, לוקמיה פרומיאלוציטית, אשר חושפות ומשחררות פעילות של גורמי רקמה;
• הלם הנגרם מכל סיבה שהיא הגורם לפגיעה איסכמית ברקמות ולשחרור של גורם רקמתי.

גורמים פחות שכיחים לתסמונת DIC כוללים נזק חמור לרקמות כתוצאה מטראומת ראש, כוויות, כוויות קור או פצעי ירי; סיבוכים של ניתוח ערמונית עם שחרור של חומר ערמונית עם פעילות גורמי רקמה (פלסמינוגן מפעיל) למחזור הדם; הכשות נחש, בהן אנזימים חודרים לזרם הדם ומפעילים גורם קרישה אחד או יותר ומייצרים טרומבין או ממירים ישירות פיברינוגן לפיברין; המוליזה תוך-וסקולרית חמורה; מפרצת אבי העורקים או המנגיומה חללית (תסמונת קסבאך-מריט) הקשורה לנזק לדופן כלי הדם ולאזור של סטאזיס של הדם.

DIC המתפתח באיטיות מתבטא בעיקר בתמונה הקלינית של תרומבואמבוליזם ורידי (למשל, פקקת ורידים עמוקה, תסחיף ריאתי), לעיתים נצפית צמחייה של המסתם המיטרלי; ביטויים של דימום חמור אינם שכיחים. לעומת זאת, עם DIC חמור המתפתח פתאום, מתפתח דימום עקב טרומבוציטופניה וירידה ברמות גורמי הקרישה בפלזמה ופיברינוגן. דימום לאיברים יחד עם פקקת מיקרווסקולרית עלול לגרום לנמק רקמות דימומי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים DIC

עם התפתחות איטית של DIC, הביטויים עשויים לכלול התפתחות של פקקת ורידית ותסחיף ריאתי.

במקרים של DIC חמור, המתפתח פתאום, קיים דימום מתמשך מאתרי ניקור עור (למשל, ניקור תוך ורידי או עורקי), דימומים באתרי הזרקה פרנטרליים, ודימום חמור במערכת העיכול אפשרי. הרס איטי של סיבי פיברין על ידי מערכת הפיברינוליזה יכול להוביל להרס מכני של תאי דם אדומים ולהמוליזה תוך-וסקולרית קלה. לעיתים, טרומבוז מיקרווסקולרי ונמק דימומי מובילים לתפקוד לקוי של איברים ולאי ספיקת איברים מרובה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחון DIC

DIC חשוד בחולים עם דימום בלתי מוסבר או תרומבואמבוליזם ורידי. במקרים כאלה, מבוצעות הבדיקות הבאות: ספירת טסיות דם, PT, PTT, רמת פיברינוגן ו-D-דימר בפלזמה (המצביע על שקיעת פיברין ופירוקו).

DIC המתפתח באיטיות גורם לטרומבוציטופניה קלה, לעלייה תקינה או מינימלית בזמן פרותרומבין (התוצאה מוצגת בדרך כלל כ-INR) ול-PTT, לסינתזת פיברינוגן תקינה או בינונית, ולרמות מוגברות של D-dimer בפלזמה. מכיוון שמחלות שונות מגרות סינתזת פיברינוגן מוגברת כסמן פאזה אקוטית, גילוי רמות פיברינוגן נמוכות בשתי מדידות רצופות עשוי לסייע באבחון DIC.

DIC חמור ומתפתח בפתאומיות גורם לטרומבוציטופניה עמוקה יותר, עלייה בולטת יותר ב-PT וב-PTT, ירידה מהירה בריכוז הפיברינוגן בפלזמה ורמות גבוהות של D-דימר בפלזמה.

רמות פקטור VIII עשויות להיות שימושיות בהבחנה בין DIC חריף וחמור לבין נמק כבד מסיבי, אשר יכול לגרום להפרעות קרישה דומות. רמות פקטור VIII עשויות להיות גבוהות בנמק כבד מכיוון שפקטור VIII מיוצר בהפטוציטים ומשתחרר כאשר הם נהרסים; ב-DIC, רמות פקטור VIII יורדות מכיוון שייצור של חלבון C מופעל על ידי טרומבין מוביל לפרוטאוליזה של פקטור VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

יַחַס DIC

תיקון מהיר של הסיבה הבסיסית הוא בעדיפות (למשל, אנטיביוטיקה רחבת טווח בחשד לספסיס גרם-שלילי, כריתת רחם לצורך היפרדות שליה). עם טיפול יעיל, דימום דם כרוני (DIC) שוכך במהירות. במקרים של דימום חמור, יש צורך בטיפול חלופי הולם: מסת טסיות דם לתיקון טרומבוציטופניה; קריופרציפיטאט להחלפת פיברינוגן ופקטור VIII; פלזמה קפואה טרייה להעלאת רמת גורמי קרישה אחרים ונוגדי קרישה טבעיים (אנטיתרומבין, חלבון C ו-S). יעילות עירוי תרכיז אנטיתרומבין או חלבון C מופעל בדם דם כרוני חמור המתפתח במהירות נחקרת כעת.

הפרין אינו מומלץ בדרך כלל לטיפול ב-DIC, למעט במקרים של מוות עוברי תוך רחמי אצל נשים ו-DIC מבוסס עם ירידה הדרגתית ברמות טסיות הדם, הפיברינוגן וגורמי הקרישה. בנסיבות אלה, ניתן הפרין למשך מספר ימים כדי לשלוט ב-DIC, להעלות את רמות הפיברינוגן והטסיות ולהפחית צריכה מהירה של גורמי קרישה לפני כריתת רחם.