DIC במבוגרים

תסמונת DIC (תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת) היא קרישת צריכה המתפתחת בהשתתפות תגובת אנטיגן-נוגדן ומלווה בהיווצרות פקקת בנימים ובכלי דם קטנים עם דלדול והפרעה להיווצרות כל הגורמים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל DIC במבוגרים

תסמונת DIC יכולה להתפתח במחלות רבות; במקרה זה, אנדוטוקסינים, מי שפיר, סטרומה או המוליזט של כדוריות דם אדומות, קטכולאמינים, היפווולמיה מתפתחת, ירידה בזרימת הדם, היפוקסיה וכו' יכולים להיות אחראים להתחלת התהליך. בנוסף לדימומים, תסמונת DIC יכולה להתבטא כהיפוטנסיה בכלי הדם וכשל רב-איברים.

תסמונת DIC מסבכת מצבים פתולוגיים רבים: כל צורות ההלם, מחלות המלוות בהתפתחות תסמונת שכרות (בעיקר עקב נזק לכבד, המייצר כמעט את כל גורמי הקרישה בדם), עיבוי דם, האטת זרימת הדם, עם עירוי מסיבי של תכשירי חלבון, במיוחד דם ומרכיביו. כל המצבים הללו כוללים בפתוגנזה גורמים של הפרעות המטופויאזיס, עיבוי דם, הפעלת מערכת הרטיקולואנדותל והמערכת החיסונית. במקביל, בהשתתפות תגובת אנטיגן-נוגדן, מתרחשת היווצרות קרישי דם בנימים ובכלי הדם הקטנים. בתהליך נצרך מספר גדול מאוד של גורמי קרישה דם, שאינם מיוצרים על ידי הכבד, במיוחד עם אי ספיקה תפקודית שלו. לכן, בכלי דם גדולים, לעומת זאת, נצפית היפוקרישה ונטייה לדימום עקב אפיברינוגנמיה, שכן פיברינוגן הוא זה שסובל במידה רבה יותר ומשמש כקריטריון דיפרנציאלי באבחון המעבדה של תסמונת DIC על פי קרישת דם. הכמות הכוללת של פיברינוגן יורדת (גורמים אחרים, כולל פרותרומבין, גם הם יורדים), נצפית עלייה בזמן תרומבין חלקי, זמן תרומבין, זמן פרותרומבין ותוצרי פירוק פיברינוגן.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פתוגנזה

שימור מצב הדם המצרפי מובטח על ידי 3 מערכות שונות מבחינה תפקודית המרכיבות את מערכת קרישת הדם הביולוגית:

1. קרישה - יצירת פקקת;
2. נוגד קרישה (נוגד קרישה) - מונע היווצרות קריש דם;
3. פיברינוליטי - המסת פקקת שכבר נוצרה.

כל הגורמים הללו נמצאים במצב של שיווי משקל דינמי.

ישנם שני מנגנונים עיקריים של קרישת דם: ראשוני, באמצעות טסיות דם (VPH), ומשני, באמצעות קרישה אנזימטית (ECG).

STH מתבצע ברמת המיקרו-סירקולציה וממלא תפקיד חשוב במערכת המוסטאזיס. שלביו העיקריים הם:

• הידבקות (היצמדות לאנדותל כלי דם פגום) של טסיות דם;
• הצטברות טסיות דם (היצמדות זו לזו);
• שחרור של חומרים פעילים ביולוגית (BAS; בעיקר סרוטונין ותרומבוקסאן), הגורמים להיווצרות של פקקת המוסטטית ראשונית.

הפעלת STH מקודמת על ידי התכווצות כלי דם, חמצת, האטת זרימת הדם, צמיגות מוגברת של הדם, קטכולאמינים, תרומבין, ADP וכו', והיא מעוכבת על ידי תוצרי פירוק פיברינוגן, חומצה סליצילית, בוטדיון, קורנטיל, פפאברין, אאופילין, דקסטרנים בעלי משקל מולקולרי נמוך.

FCG מתבצע בעיקר בוורידים ובעורקים באמצעות אינטראקציה של גורמי קרישת דם מסוג פלזמה (מסומנים בספרות רומיות) וטסיות דם (מסומנים בספרות ערביות).

תהליך קרישת הדם כולל 3 שלבים: היווצרות תרומבופלסטין, תרומבין ופיברין. תהליך קרישת הדם מתחיל בפגיעה לאנדותל כלי הדם, התכווצות כלי דם, הפעלת גורם האגמן. מתרחשים גירוי של STH, היווצרות פקקת המוסטטית ראשונית ויצירת תרומבופלסטין רקמתי (שלב 1, נמשך 5-8 דקות). שני השלבים האחרים מתרחשים במהירות (תוך מספר שניות). תרומבין, שנוצר בסוף שלב 2, ממיר פיברינוגן לפיברין. כ-20 דקות לאחר היווצרות קריש פיברין רופף, מתחילה נסיגתו (דחיסתו), אשר מושלמת לחלוטין תוך 2.5-3 שעות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

מערכת נוגדת קרישה

נוגדי קרישה ראשוניים כוללים AT III, הפרין, חלבונים C ו-B. AT III מספק 80% מפעילות נוגדת הקרישה של פלזמת הדם. השני בחשיבותו הוא הפרין (נוצר בתאי פיטום של הכבד, אנדותל כלי דם, תאי RES), אשר, על ידי הפעלת AT III, חוסם את היווצרות התרומבין, משבש את הסינתזה של טרומבופלסטין בדם, מונע בו זמנית את שחרור הסרוטונין מטסיות הדם ומעכב את המרת הפיברינוגן לפיברין. במינונים קטנים, הוא מפעיל פיברינוליזה, ובמינונים גדולים, הוא מעכב אותה. החלק הנמוך-מולקולרי של הפרין הוא הפעיל ביותר. חלבוני C ו-B מסונתזים גם הם בכבד בהשתתפות ויטמין K, הם מעכבים של f. V ו-VIII, ויחד עם AT III, מונעים היווצרות תרומבין.

נוגדי קרישה משניים נוצרים במהלך תהליך קרישת הדם. תכונות אלו קיימות בתוצרי פירוק פיברין (FDP; הם מפעילים פיברינוליזה), AT I, מטא-פקטור V וכו'.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

מערכת פיברינוליטית

פיברינוליזין (פלסמין) הוא אנזים פרוטאוליטי פעיל אשר מפרק פיברין מאורגן ופיברינוגן. הוא נוצר מפרופיבירינוליזין (פלסמינוגן) תחת פעולתם של מפעילים תאיים ופלזמטיים. מעכבי פיברינוליזה כוללים אנטיפלסמין, אנטיטריפסין I, α2-מקרוגלובולין, כמו גם טרומבוציטים, אלבומין, תרבית פלאורלית וזרע.

מערכות נוגדות הקרישה והפיברינוליטיות המוסטטיות מדולדלות במהירות בתסמונת DIC.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

תסמינים DIC במבוגרים

תסמונת DIC נגרמת על ידי ירידה חדה בנימים פעילים תפקודית בכל האיברים והרקמות עקב סטאזיס של כדוריות הדם האדומות, עם התפתחות תסמונת היפוקסית מסוג המי ויצירת חמצת מטבולית לא מפוצה. זרימת הדם הנימים בריאות סובלת במידה רבה יותר עם התפתחות תסמונת מצוקה נשימתית ובכליות עם התפתחות תסמונת גאסר (אורמיה המוליטית). באיברים אלה, נפתחים שאנטים עורקיים-ורידיים, מה שמשבש במידה רבה יותר את חילוף הגזים, ומתפתח נמק קורטיקלי בכליות. אפילו עם טיפול בזמן בטיפול נמרץ, שיעור התמותה עולה על 60%.

תסמיני תסמונת DIC נגרמים על ידי הצטברות של אלמנטים נוצרים של הדם, קרישתו, טרומבוז של הדם ומצע הלימפה, כמו גם תופעות איסכמיות וגודש הנובעות מכך. הסכנה הגדולה ביותר היא טרומבוז מפושט כללית ברמת הקשר המיקרו-מחזורי הסופי, המבטיח חילוף חומרים טרנס-נימי: חמצון, כניסה וסילוק של תוצרים מטבוליים. חסימה של מיקרו-מחזור הדם באיברים במקרים של חומרה מרבית מתבטאת באי ספיקת יותרת הכליה, אי ספיקת יותרת הכליה, אי ספיקת יותרת הכליה, אי ספיקת יותרת הכליה, אי ספיקת יותרת הכליה, אי ספיקת יותרת הכליה, תסמונת קטבולית. דימום לתוך בלוטת יותרת הכליה אצל ילדים מוביל לאי ספיקת יותרת הכליה חריפה עם תסמינים קליניים של קריסה בלתי ניתנת לפתרון.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

שלבים

ישנם 4 שלבים של תסמונת DIC:

• אני - היפרקרישת דם;
• II - קוגולופתיה של צריכה, שבה צריכת טסיות דם וחומר קרישה בתרומבי מתקדמת, ופיברינוליזה מופעלת;
• III - היפוקואגולציה חמורה, פיברינוליזה פעילה, אפיברינוגנמיה;
• IV - התאוששות או שלב של פקקת שיורית וחסימות.

מהלך תסמונת DIC יכול להיות אקוטי, תת-אקוטי וכרוני; חלקם מבחינים גם בצורה פולמיננטית.

בשלב I, השלב הראשוני, נצפית ריכוזיות של זרימת הדם. העור היפרמי או חיוור, נצפית ציאנוזה של הציפורניים והריריות. בשלב II, העור הופך חיוור, קר, עם דפוס שיש. מופיעה פורפורה. אצל בנות, הווסת מופיעה בטרם עת.

בשלב III, השינויים הנ"ל הופכים בולטים ביותר. העור הופך משיש יותר, קר, ציאנוטי חיוור, עם בצקת. פורפורה ודימום מהמעיים, האף ואיברים אחרים שולטים. נצפים לחץ דם עורקי, היפותרמיה, אנוריה וחמצת מטבולית. הופעת תסמינים כגון "דמעות מדממות" ו"זיעה מדממת" אצל חולים נחשבת לסימן פרוגנוסטי שלילי.

בשלב IV, עם טיפול יעיל, הפורפורה שוככת בהדרגה. מנגנוני הגנה מספקים תיקון, המסת תרומבי, סילוק פיברין. המובילים בשלב IV הם תסמונת אסתנית, דיסטוניה צמחית-וסקולרית, ניוון עם ירידה ב-MT, פולי-היפווויטמינוזיס, כמו גם שינויים תפקודיים באיברי "הלם" שונים - כליות, כבד, מוח וכו', שניזוקו באופן מקסימלי על ידי תרומבוז, ניוון, הסתננות שומנית.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

טפסים

צורות ברקים וחריפות של תסמונת DIC נצפות בספסיס, פציעות נרחבות, כוויות מלוות בהלם. התמונה הקלינית של רעילות גוברת, בצקת מוחית וריאה, אי ספיקת לב, ריאה, כליות וכבד שוררת. התהליך מלווה תמיד בדימום רקמתי גובר ודימום שופע. היווצרות פקקת תת-אקוטית וכרונית מתרחשת בדרך כלל עם דומיננטיות של שלבים I ו-II של תסמונת DIC, שלעתים קרובות מתגלה רק בשיטות אבחון מעבדתיות. האפשרות להיפר-קרישה ונוכחות של תנאים אמיתיים להיווצרות פקקת ניתנים להצביע בעקיפין על ידי אריתרוציטוזה של יותר מ-5 מיליון ב-1 מיקרוליטר, רמת המוגלובין מעל 160 גרם/ליטר, שקיעת דם מואצת בחדות, ערכי המטוקריט גבוהים, נוכחות היפרפיברינוגנמיה, שינויים משמעותיים במאזן חומצה-בסיס.

אבחון DIC במבוגרים

אבחון מעבדתי של ביטויים מתקדמים של תסמונת DIC צריך להתבסס על מספר בדיקות חיוביות:

1. טרומבוציטוגנמיה + זמן קרישת דם מוארך (BCT) + בדיקת קרישה חיובית (PCT) + היפופיברינוגנמיה + חסר ב-AT III;
2. טרומבוציטופניה + הארכת זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (APTT) + הארכת בדיקת טרומבין + ירידה ברמת AT III + עלייה ברמת תוצרי פירוק פיברין (FDP). היעדר היפופיברינוגנמיה וירידה בריכוז של גורמי קרישה אחרים בדם אינם שוללים DIC.

בהתאם לשלב תסמונת DIC, בדיקות המעבדה משתנות כדלקמן:

• שלב I: קיצור זמן דימום, ICS, APTT + היפרפיברינוגנמיה + היפרתרומבוציטוזה + צבירה ספונטנית של טסיות דם + עלייה ב-FDP + PCT חיובי.
• שלב II: טרומבוציטופניה + ירידה בצבירת טסיות דם ו-PTI + הארכת בדיקת טרומבין + עלייה נוספת ב-PDF + PCT מובהק + פיברינוגן תקין + ירידה ברמות AT III וחלבון C.
• שלב III: הארכה חדה של זמן קרישת הדם + היפו- או אפיברינוגנמיה + טרומבוציטופניה עמוקה + ירידה בכל גורמי קרישת הדם + חסר ב-AT III + PCT שלילי.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

יַחַס DIC במבוגרים

הטיפול בתסמונת DIC מתבצע בדרך כלל ביחידה לטיפול נמרץ ומטרתו להסיר קרישי דם קיימים, למנוע היווצרות חדשים ולשקם את זרימת הדם וההמוסטזיס.

טיפול אנטיבקטריאלי פעיל וטיפול אתיוטרופי אחר. יש לקחת בחשבון שחלק מהאנטיביוטיקה (ריסטומיצין, אמינוגליקוזידים) מגבירות את צבירת הטסיות, בעוד שאחרות (אמפיצילין, קרבניצילין, צפלוספורינים) מחלישות אותה.

הסרה מהירה של חולים ממצב של הלם, סילוק הפרעות אחרות במחזור הדם, היפווולמיה, תיקון הפרעות מטבוליות ואלקטרוליטים על ידי טיפול תרופתי.

מרשם תרופות נוגדות טסיות, נוגדות קרישה, טיפול פיברינוליטי וטיפול חלופי.

בשלב I של DIC, להפרין יש ערך טיפולי. הוא ניתן במינון יומי של 100-300 יחידות/ק"ג (4-6 זריקות או באופן שווה בטפטוף בקצב של 15-20 יחידות/ק"ג לשעה); מתן תוך-עורי אפשרי. מכיוון שהפרין בעל מולקולות בינוניות אינו מעכב המוסטאזיס של טסיות דם-וסקולריות, אלא מעכב בעיקר טרומבוגנזה, במקרה של נזק לדופן כלי הדם (הלם ספטי), עדיף להשתמש בצורות בעלות מולקולות נמוכות - פרקסיפרין (0.1-0.3 מ"ל 1-2 פעמים ביום), קלציפרין וכו'.

מומלץ להשתמש בתכשירים נוגדי טסיות דם (קורנטיל, טרנטל, אופילין), פיברינוליטיקה חלשה (חומצה ניקוטינית, קומפלמין) וסוכנים המשפרים את הריאולוגיה של הדם (ראופוליגלוצין), ומשחזרים את BCC (אלבומין). בשנים האחרונות נקבעה פעילות הפירוק של מינונים קטנים של חומצה אצטילסליצילית (1-3 מ"ג/ק"ג פעם ביום). תרומבוליטים (סטרפטאז, קאביקינאז וכו') משמשים לעיתים רחוקות ביותר ברפואה פדיאטרית, אם כי עם חסימה טרומבוגנית מבוקרת בקפדנות של כלי דם באמצעות שיטות מעבדה ואינסטרומנטליות, מתןם מוצדק ב-4 השעות הראשונות מרגע הפקקת והאיסכמיה.

בשלב II של תסמונת DIC, יש צורך בניטור דינמי של הקרישה (קצב הקרישה צריך להיות בתוך 10-20 דקות). ניתן לבטל מחסור בגורמי קרישה בפלזמה וב-AT III על ידי עירוי של תרכיז, FFP, קריופרציפיט. על מנת להפחית את פעילות ה-STH, משתמשים בדיקנון, דוקסיום, וחומרים המפרידים (קורנטיל, תעוקת חזה, פרמידין). הקשיים הגדולים ביותר מתעוררים בשלב III של תסמונת DIC. ראשית, FFP מנוהל במינונים גדולים (30 מ"ל / ק"ג ליום או יותר). כדאי לחלק קריופרציפיט, ולאחר מכן לעירוי תמיסת גלוקוז עם ויטמינים, תמיסת סודה. בשנים האחרונות, OPD מבוצע לעתים קרובות בנפח של עד III OCP עם הליך חוזר לאחר 12-24 שעות. בעת ביצוע (LDZ) בילדים צעירים, ניתן להשתמש בפלזמה מתורם אחד.

מסת תאי דם אדומים נקבעת למטרות החלפה ברמות המוגלובין < 80 גרם/ליטר, אריתרוציטים - < 2.5-10 ¹² /ליטר. תרחיף טסיות דם משמש אם רמתן בדם יורדת מ-30 109/ליטר (2-6 מנות ביום בטפטוף). מתן GCS מותווה (10-30 מ"ג/ק"ג ליום במונחים של פרדניזולון, באופן חלקי או טיפול בפולסים - מטיפרד).

ככלל, חולים כאלה מועברים מיד למכונת הנשמה מלאכותית. מומלץ להשתמש במעכבי פרוטאוליזה (קונטריקל - 500-1000 ATE/ק"ג, פנטרפין - 5000-10,000 ATE/ק"ג, טרסילול, גורדוקס - 10,000-20,000 ATE/ק"ג) דרך הווריד בטפטוף 2-3 פעמים ביום או ברציפות.

ACC משמש רק באופן מקומי (פנימי, תוך-פלורלי). עבור המוסטאזיס מקומי, משתמשים בתחבושות עם תרומבין, דיצינון, אנדרוקסון, דוקסיום, כמו גם סרט פיברין וספוג המוסטטי.

בשלב IV של תסמונת DIC, מוסיפים אנגיו-פרוטקטורים לתרופות נוגדות טסיות דם כדי לשקם את המיקרו-סירקולציה - סטוגרון, פרודקטין, וגם קומפלמין (תיאוניקול). משתמשים בתרופות מסדרת נוטרופיל (אמינלון, פיראצטם) וכו'.

לכן, טיפול בתסמונת DIC מתבצע בדרך כלל באופן פעיל רק במקרה של ביטויים קליניים ברורים שלה (דימום ואי ספיקת איברים טרומבוגנית); במקרים אחרים, יש לשים לב לטיפול במחלה הבסיסית, לשיפור תפקוד האוורור של הריאות ולמצב ההמודינמיקה המרכזית והפריפרית.