היפרדות שליה

היפרדות שליה (PAB) מוגדרת בדרך כלל כהפרדה מלאה או חלקית של השליה מדופן הרחם המתרחשת לאחר 20 שבועות להריון ולפני הלידה, כאשר העובר עדיין נמצא בחלל הרחם. האבחון מבוסס על ממצאים קליניים ולעיתים על אולטרסאונד. הטיפול בהיפרדות שליה כולל מנוחת מיטה לתסמינים קלים ולידה מהירה לתסמינים חמורים או מתמשכים.

ישנם קשרים בלתי תלויים בין היפרדות שליה לבין מצבים אחרים. אלה כוללים הגבלה חמורה בגדילת העובר, קרע ממושך של ממברנות, דלקת השליה והממברנות (זיהום של השליה והממברנות), יתר לחץ דם (כולל רעלת הריון, יתר לחץ דם שאינו חלבוניורי הנגרם על ידי הריון ויתר לחץ דם קיים מראש), עישון סיגריות, גיל מתקדם של האם ומצב של אי-נישואין ( Kramer 1997 ). ישנן גם ראיות המקשרות בין שימוש בקראק קוקאין להיפרדות שליה ( Miller 1995 ). טראומה, במיוחד תאונות דרכים, יכולה גם היא לגרום להיפרדות.

למרות שהסיכון להיפרדות שליה נחשב לעתים קרובות לסיבוך מיילדותי "חד פעמי", מחקר שוודי אחד מצא כי הסיכון להיפרדות שליה גדל פי 10 בהריונות עוקבים, ל-4-5% ( Karegard 1986 ).

בשל הקשר בין היפרדות שליה ליתר לחץ דם במהלך ההריון, התערבויות שיכולות לסייע במניעת לחץ דם גבוה או את ההשלכות של יתר לחץ דם יכולות תיאורטית להפחית את הסבירות להיפרדות שליה, אפשרות שנבחנה בסקירות קוקרן אחרות (למשל, Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

למרות ששכיחות הפרה-לידה נמוכה - כ-0.4-1%, [ 1 ], [ 2 ] סיבוך זה הוא הגורם ל-10% ממקרי המוות הפרינטליים המתרחשים במדינות מפותחות. [ 3 ]

גורם ל היפרדות שליה

ישנם דיווחים רבים על גורמי סיכון להיפרדות שליה, אך הנתונים נותרים סותרים בהיבטים רבים.

מחקרים רבים אישרו כי יתר לחץ דם במהלך ההריון הוא אחד מגורמי הסיכון החשובים ביותר להיפרדות שליה. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8] היסטוריה של מחלות כרוניות אחרות אצל האם [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] ונוכחות של גורמים גנטיים חשובים גם הם. [ 13 ] בנוסף, תת משקל, גיל האם המתקדם והריון בגיל ההתבגרות נמצאו קשורים לסיכון מוגבר להיפרדות שליה. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] רוב המחקרים אישרו סיכון מוגבר להיפרדות שליה באי פוריות ובשימוש בטכנולוגיות רבייה מסייעות. [ 17 ], [ 18 ] עישון ואלכוהול מוכרים כגורמי סיכון חשובים להתפתחות היפרדות שליה. יתר על כן, סיבוכים מסוימים המתרחשים במהלך ההריון מגבירים את הסיכון להיפרדות שליה, כגון פוליהידרמניוס [ 19 ] ושליה פתחה. [ 20 ] באופן כללי, כל טראומה ברחם, בין אם ישנה (למשל, ניתוח קיסרי קודם) ובין אם נוכחית (למשל, נגרמת מטראומה פיזית או פגיעה יאטרוגנית), מגבירה את הסיכון להיפרדות שליה. [ 21 ], [ 22 ]

תסמינים היפרדות שליה

התסמינים הקלאסיים של היפרדות שליה, ללא קשר לאטיולוגיה, הם דימום נרתיקי כואב (קיים ב-35-80% מהמקרים). אובדן דם עשוי להיות מינימלי או מסכן חיים ועשוי להיות מוסתר מאחורי השליה. היפרדות שליה נסתרת מציבה אתגר מיוחד לרופא מכיוון שייתכן שלמטופלת אין סימנים או תסמינים גלויים של היפרדות שליה. [ 23 ] השלישייה של כאבי בטן (קיימים ב-70%), לחץ דם נמוך והפרעות קצב לב עוברי (קיימות ב-75% מהמקרים) מצביעה על היפרדות שליה משמעותית. [ 24 ] היפרדות שליה קלה עד בינונית אינה גורמת לממצאי מעבדה חריפים.

על פי מיי ועמיתיו, ההצגה הקלינית של היפרדות שליה, במיוחד בשילוב עם כאבי בטן, הייתה קשורה לתוצאות גרועות משמעותית בקרב האם והעובר.

סיבוכים ותוצאות

היפרדות שליה קשורה לסיבוכים שונים עבור היילוד. ראשית, היא קשורה לשכיחות גבוהה יותר של פגות וכל השלכותיה, כולל ציוני אפגר נמוכים יותר, משקל לידה נמוך יותר, תחלואה מוגברת בילודים, אשפוז ממושך, אשפוז תכוף יותר ביחידות טיפול נמרץ, ולבסוף [ 25 ] תמותה מוגברת.

אבחון היפרדות שליה

קרישה תוך-וסקולרית מפושטת חריפה מתרחשת לרוב כאשר היפרדות שליה גדולה מ-50%. ממצאי מעבדה מראים אז אנמיה המוליטית חריפה, זמן פרותרומבין (PT) מוגבר, זמן טרומבופלסטין חלקי (PTT), INR ורמות d-דימר עם רמות פיברינוגן נמוכות. רמות הפיברינוגן מתואמות עם מידת הדימום. רמות פיברינוגן נמוכות מ-200 מ"ג/ד"ל בהיפרדות שליה הן בעלות ערך ניבוי חיובי של 100% לדימום חמור. [ 26 ] מבחן קלייהאואר-בטקה אינו מנבא אמין של היפרדות שליה מכיוון שהוא חיובי רק בחלק קטן מהמקרים.

אולטרסאונד הוא גם כלי אבחון מוגבל. מיד לאחר היפרדות שליה, אולטרסאונד מגלה את הנגע כמי שפיר אקוגני עם מאגר נוזלים היפר-אקואי רטרו-פלצנטרי, שהופך להיפו-אקואי שבועיים לאחר האירוע. [ 27 ], [ 28 ] למרות שאולטרסאונד שליה הוא עמוד התווך של בדיקת היפרדות שליה, רק 25-50% מהמקרים יהיו חיוביים, כאשר 50% יהיו שליליים כוזבים. [ 29 ]

סריקת CT עם חומר ניגוד רגישה מאוד לגילוי היפרדות שליה ויכולה לקבוע את היקף היפרדות השליה, אך יש לקחת בחשבון את הסיכון לעובר מקרינה בתהליך קבלת ההחלטות. העובר נמצא בסיכון הגבוה ביותר מקרינה במהלך השבועיים הראשונים של גיל ההיריון, במהלך תקופת האורגנוגנזה. במהלך השליש השני והשלישי, העובר עמיד יותר להשפעות השליליות של הקרינה. מכיוון שבדיקות הדמיה ומעבדה עלולות להיות מזיקות ואינן אמינות, האבחנה של היפרדות שליה נעשית קלינית.

יַחַס היפרדות שליה

אם הדימום אינו מסכן חיים לאם או לעובר, קצב הלב של העובר תקין, ואם תאריך הלידה המשוער טרם הגיע, מומלץ אשפוז ומנוחה במיטה. אמצעים אלה עשויים לסייע בהפחתת הדימום. אם הדימום נפסק, האישה בדרך כלל מורשית לעמוד ומשתחררת מבית החולים. אם הדימום נמשך, מומלץ ללידה מהירה; השיטה נבחרת לפי קריטריונים דומים לאלה של רעלת הריון או רעלת הריון. לידה נרתיקית, מואצת על ידי אוקסיטוצין תוך ורידי, או ניתוח קיסרי מבוצעת בדרך כלל, בהתאם למצב האם והעובר. מי שפיר (קרע מלאכותי של קרומים) מבוצעת מוקדם, מכיוון שהיא עשויה לזרז את הלידה ולמנוע DIC. תוצאות הטיפול בסיבוכים של מצב כגון היפרדות שליה (למשל, הלם, DIC) הן חיוביות.

מקורות

• איילאמאזיאן, א.ק. מיילדות. מנהיגות לאומית. מהדורה קצרה / עורך. א.ק. איילאמאזיאן, ו.נ. סרוב, ו.א. רדזינסקי, ג.מ. סבליבה. - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2021. - 608 עמ'.
• 1. DesJardin JT, Healy MJ, Nah G., Vittinghoff E., Agarwal A., Marcus GM, Velez JMG, Tseng ZH, Parikh NI היפרדות שליה כגורם סיכון לאי ספיקת לב. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. אודנדאל ה., רייט סי., שוברט פ., בויד טי.קיי., רוברטס די.ג'יי., ברינק ל., נל ד., גרונוולד סי. קשרים בין עישון ושתייה בקרב האם לבין גדילת העובר והיפרדות שליה. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020;253:95–102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.018.
• 3. Tikkanen M. היפרדות שליה: אפידמיולוגיה, גורמי סיכון והשלכות. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M, ואחרים. ניגוד בינלאומי של שיעורי היפרדות שליה: ניתוח גיל-תקופה-קוהורט. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. לי י., טיאן י., ליו נ., צ'ן י., וו פ. ניתוח של 62 מקרים של היפרדות שליה: גורמי סיכון ותוצאות קליניות. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; ורשה, פולין: 2020.
• 7. מיי י., לין י. משמעות קלינית של תסמינים ראשוניים אצל נשים עם היפרדות שליה. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. הירש ל', שנער ש', מלמד נ', אבירם א', הדר א', יוגב י', אשוואל ע' סיבוכים חוזרים בתיווך שליה בנשים עם שלוש לידה רצופים. Obstet. Gynecol. 2017;129:416–421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Schmidt P, Skelly CL, Raines DA, ניתוח להסרת שליה. StatPearls; Treasure Island, פלורידה, ארה"ב: 2021.
• 10. יאמאמוטו ר., אישי ק., מוטו ה., אוטה ס., קוואגוצ'י ה., היאשי ס., מיטסודה נ. שכיחות וגורמי סיכון לסיבוכים אימהיים חמורים הקשורים להפרעות יתר לחץ דם לאחר 36 שבועות הריון בהריונות תאומים לא מסובכים: מחקר עוקבה פרוספקטיבי. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. שופאלה HM, הול DR הערכה מחודשת של אבראשיון שליית השליה וסיבוכים אימהיים אחרים במהלך טיפול בהריון ברעלת הריון מוקדמת. היפר-טנסיה בהריון. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. נארוסה ק., שיגמי ד., האשיגוצ'י מ., אימאמורה מ., יאסונגה ה., אראי ט., מחקר קבוצתי של תמיכה מתקדמת בחיים במיילדות - יפן. היפרדות שליה בכל פנוטיפ של הפרעת יתר לחץ דם בהריון: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי המשתמש במאגר נתונים לאומי של אשפוז ביפן. Hypertens. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue A., Tremouilhac C., Merviel P., Bellot C., Petesch BP, le Moigne E., Lacut K., et al. גורמים הקשורים לתוצאה עוברית ירודה בהיפרדות שליה. הריון יתר לחץ דם. 2021;23:59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P., Lindqvist PG, Dizon-Townson D., Said J., Seligsohn U., Carrier M., Salomon O., Greer IA הקשר בין מוטציה בגן ליידן של פקטור V ומוטציה בגן פרותרומבין וסיבוכי הריון בתיווך שליה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של מחקרי עוקבה פרוספקטיביים. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Maraka S., Ospina NM, O'Keeffe DT, de Ycaza AEE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC, III, Stan MN, Murad MH, Montori VM Subclinical hypothyroidism in pregnancy: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. תְרִיס. 2016;26:580–590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
• 16. ליו ל., סאן ד. תוצאות הריון אצל חולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשונית: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. רפואה. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. מילס ג', בדגייש א', סוארטאנה א', בגלף ה', דאהאן MH קשרים בין תסמונת שחלות פוליציסטיות לבין תוצאות שליליות בלידה ובילודים: מחקר אוכלוסייה של 9.1 מיליון לידות. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Workalemahu T., Enquobahrie DA, Gelaye B., Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F., Hajat A., Thornton TA, Ananth CV, Williams MA שינויים גנטיים וסיכון להיפרדות שליה: מחקר אסוציאציה כלל-גנומי ומטה-אנליזה של מחקרי אסוציאציה כלל-גנומיים. Placenta. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Martinelli KG, Garcia EM, Santos Neto ETD, Gama S. גיל אימהי מתקדם והקשר שלו עם שליה לפני הלידה והיפרדות שליה: מטא-אנליזה. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Adane AA, Shepherd CCJ, Lim FJ, White SW, Farrant BM, Bailey HD ההשפעה של מדד מסת הגוף טרום הריון ועלייה במשקל הריוני על הסיכון להיפרדות שליה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. קיוזוקה ה., מוראטה ט., פוקוסדה ט., יאמאגוצ'י א., קאנו א., יאסודה ס., סאטו א., אוגאטה י., אנדו י., הוסויה מ., ואחרים. הריון בגיל ההתבגרות כגורם סיכון להיפרדות שליה: ממצאים ממחקר פרוספקטיבי על סביבת יפן וילדים. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. צ'ין ג'., ליו ש., שנג ש., וואנג ה., גאו ס. טכנולוגיית רבייה מסייעת והסיכון לסיבוכים הקשורים להריון ותוצאות הריון שליליות בהריונות יחיד: מטא-אנליזה של מחקרי עוקבה. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Vermey BG, Buchanan A., Chambers GM, Kolibianakis EM, Bosdou J., Chapman MG, Venetis CA האם הריונות יחיד לאחר טכנולוגיית רבייה מסייעת (ART) קשורים לסיכון גבוה יותר לאנומליות שליה בהשוואה להריונות יחיד ללא ART? סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.