תרופות המשמשות לטיפול ביתר לחץ דם עורקי

אם לחץ הדם הסיסטולי נשאר מעל 140 מ"מ כספית או לחץ הדיאסטולי מעל 90 מ"מ כספית 6 חודשים לאחר שינויי אורח החיים, הטיפול ביתר לחץ דם כרוך בשימוש בתרופות להורדת לחץ דם. השימוש בתרופות במקביל לשינויי אורח החיים מומלץ לכל החולים הסובלים מטרום-יתר לחץ דם או שילוב של יתר לחץ דם עורקי עם סוכרת, מחלת כליות, נזק לאיברי המטרה או גורמי סיכון קרדיווסקולריים, וכן עבור חולים שערכי לחץ הדם שלהם מעל 160/100 מ"מ כספית. סימנים של משבר יתר לחץ דם דורשים הפחתה מיידית של לחץ הדם באמצעות משתנים פרנטרליים.

רוב החולים עם יתר לחץ דם עורקי מקבלים תרופה אחת (בדרך כלל משתן תיאזידי) בתחילת הטיפול. בהתאם למאפייני המטופל ולנוכחות פתולוגיה נלווית, ניתן לרשום תרופות מקבוצות אחרות בתחילת הטיפול או להוסיף אותן למשתן. מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית (81 מ"ג פעם ביום) הוכחו כמפחיתים את הסיכון לפתח פתולוגיה לבבית בחולים עם יתר לחץ דם עורקי ומומלצים אם הם נסבלים היטב ואין התוויות ^נגד.

חלק מכדורי לחץ הדם אינם מומלצים במצבים מסוימים (למשל, חוסמי אלפא לאסתמה) או ניתנים למצב ספציפי (למשל, חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן לאנגינה, מעכבי ACE לסוכרת או חלבון בשתן). כאשר משתמשים בתרופה אחת, גברים שחורים מגיבים טוב יותר לחוסמי תעלות סידן (למשל, דילטיאזם). משתנים מסוג תיאזיד משפיעים טוב יותר על אנשים מעל גיל 60 ועל אפרו-אמריקאים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

בחירת קבוצות של תרופות להורדת לחץ דם

תרופה	אינדיקציות
תרופות משתנות*	זִקנָה. גזע כושי. אִי סְפִיקַת הַלֵב. הַשׁמָנָה
חוסמי תעלות סידן ארוכי טווח	זִקנָה. גזע כושי. תעוקת חזה. הפרעות קצב (למשל, פרפור פרוזדורים, טכיקרדיה סופר-חדרית התקפית). יתר לחץ דם סיסטולי מבודד אצל קשישים (דיהידרופירידינים)*. סיכון גבוה ל-PVA (לא-דיהידרופירידינים)*
מעכבי ACE	גיל צעיר. גזע קווקזי. אי ספיקת חדר שמאל עקב תפקוד סיסטולי לקוי*. סוכרת מסוג 1 עם נפרופתיה*. חלבון בשתן חמור עקב מחלת כליות כרונית או גלומרולוטרזוזיס סוכרתית. אימפוטנציה בעת נטילת תרופות אחרות
חוסמי קולטני אנגיוטנסין II	גיל צעיר. גזע קווקזי. מצבים בהם מעכבי ACE מותנים אך המטופלים אינם נסבלים אותם עקב שיעול. סוכרת מסוג 2 עם נפרופתיה
חוסמי בטא*	גיל צעיר. גזע קווקזי. תעוקת חזה. פרפור פרוזדורים (לשליטה בקצב החדר). רעד חיוני. סוג היפרקינטי של מחזור הדם. מִיגרֶנָה. טכיקרדיה סופר-חדרית התקפית. חולים לאחר אוטם שריר הלב (אפקט קרדיו-פרוטקטיבי)*

¹ השקפה זו על הטיפול ביתר לחץ דם עורקי סותרת תפיסות מודרניות. לדוגמה, נטילת משתנים מסוג תיאזידים מגבירה את הסיכון לסוכרת בחולים עם יתר לחץ דם.

*מפחית תחלואה ותמותה, על פי ניסויים אקראיים. התווית נגד בהריון. ⁺ חוסמי בטא-אדרנרגיים ללא פעילות סימפטומימטית פנימית.

אם התרופה הראשונית אינה יעילה או נסבלת בצורה גרועה עקב תופעות לוואי, ניתן לרשום תרופה אחרת. אם התרופה הראשונית יעילה חלקית ונסבלת היטב, ניתן להגדיל את המינון או להוסיף תרופה שנייה בעלת מנגנון פעולה שונה.

אם לחץ הדם ההתחלתי מעל 160 מ"מ כספית, לרוב נקבעת תרופה שנייה. השילובים היעילים ביותר הם משתן עם חוסם בטא, מעכב ACE או חוסם קולטן אנגיוטנסין II, ושילוב של חוסם תעלות סידן עם מעכב ACE. השילובים והמינונים הדרושים נקבעו; רבים מהם זמינים בטבליה אחת, מה שמשפר את הפרמקודינמיקה. ביתר לחץ דם עמיד חמור, ייתכן שיידרשו שלוש או ארבע תרופות.

תרופות להורדת לחץ דם לחולים בסיכון גבוה

מחלה נלווית	סוג של תרופות
אִי סְפִיקַת הַלֵב	מעכבי ACE. חוסמי קולטן אנגיוטנסין II. חוסמי בטא. תרופות משתנות שומרי אשלגן. תרופות משתנות אחרות
פוסט-אוטם שריר הלב	חוסמי בטא. מעכבי ACE. משתנים שומרי אשלגן.
גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם	חוסמי בטא. מעכבי ACE. חוסמי תעלות סידן
סוכרת	חוסמי בטא. מעכבי ACE. חוסמי קולטני אנגיוטנסין II. חוסמי תעלות סידן.
מחלת כליות כרונית	מעכבי ACE. חוסמי קולטני אנגיוטנסין II
סיכון לשבץ מוחי חוזר	מעכבי ACE. תרופות משתנות

השגת שליטה מספקת דורשת לעיתים קרובות הגברה או שינוי של הטיפול התרופתי. יש להתאים או להוסיף תרופות עד להשגת לחץ הדם הרצוי. הצלחה בהשגת היענות המטופל, במיוחד מאחר שנדרשת תרופה לכל החיים, משפיעה ישירות על בקרת לחץ הדם. חינוך, אמפתיה ותמיכה חשובים בהשגת הצלחה.

שילובי תרופות המשמשים לטיפול ביתר לחץ דם עורקי

מַחלָקָה	תרופה	מינונים מקובלים, מ"ג
חומר משתן/משתן	טריאמטרן/הידרוכלורותיאזיד	37.5/25, 50/25, 75/50
	ספירונולקטון/הידרוכלורותיאזיד	25/25, 50/50
	אמילוריד/הידרוכלורותיאזיד	5/50
חוסם בטא	פרופרנולול/הידרוכלורותיאזיד	40/25, 80/25
	מטופרולול/הידרוכלורותיאזיד	50/25,100/25
	אטנולול/כלורתלידון	50/25,100/25
	נדולול/בנדרופלומתיאזיד	40/5, 80/5
	טימולול/הידרוכלורותיאזיד	25/10
	פרופרנולול/הידרוכלורותיאזיד בשחרור מושהה	80/50, 120/50, 160/50
	ביסופלול/הידרוכלורותיאזיד	2.5/6.25, 5/6.25, 10/6.25
חוסם בטא	גואנתידין/הידרוכלורותיאזיד	25/10
	מתילדופה/הידרוכלורותיאזיד	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	מתילדופה/כלורותיאזיד	250/150,250/250
	רסרפין/כלורותיאזיד	0.125/250, 0.25/500
	רסרפין/כלורתלידון	0.125/25, 0.25/50
	רסרפין/הידרוכלורותיאזיד	0.125/25, 0.125/50
	קלונידין/כלורתלידון	0.1/15, 0.2/15, 0.3/15
מעכב ACE	קפטופריל/הידרוכלורותיאזיד	25/15, 25/25, 50/15, 50/25
	אנלפריל/הידרוכלורותיאזיד	5/12, 5, 10/25
	ליזינופריל/הידרוכלורותיאזיד	10/12.5, 20/12.5, 20/25
	פוסינופריל/הידרוכלורותיאזיד	10/12.5, 20/12.5
	קווינאפריל/הידרוכלורותיאזיד	10/12.5, 20/12.5, 20/25
	בנאזפריל/הידרוכלורותיאזיד	5/6, 25, 10/12, 5, 20/12, 5, 20/25
	מואקסיפריל/הידרוכלורותיאזיד	7.5/12.5,15/25
חוסם קולטני אנגיוטנסין II	לוסרטן/הידרוכלורותיאזיד	50/12, 5, 100/25
	ולסרטן/הידרוכלורותיאזיד	80/12.5,160/12.5
	ובסרטן/הידרוכלורותיאזיד	75/12.5,150/12.5,300/12.5
	קנדסארטן/הידרוכלורותיאזיד	16/12.5, 32/12.5
	טלמיסרטן/הידרוכלורותיאזיד	40/12.5, 80/12.5
חוסם תעלות סידן/מעכב ACE	אמלודיפין/בנזפריל	2.5/10.5/10.5/20.10/20
	וראפמיל (פעולה ממושכת)/טרנדולפריל	180/2,240/1,240/2,240/4
	פלודיפין (פעולה ארוכת טווח)/אנלפריל	5/5
מרחיב כלי דם	הידרלזין/הידרוכלורותיאזיד	25/25, 50/25, 100/25
	פרזוזין/פוליתיאזיד	1/0.5, 2/0.5, 5/0.5
שילוב משולש	רסרפין/הידראלזין/הידרוכלורותיאזיד	0.10/25/15

תרופות משתנות

תרופות משתנות דרך הפה המשמשות לטיפול ביתר לחץ דם עורקי

תרופות משתנות מסוג תיאזיד	מינון ממוצע*, מ"ג	תופעות לוואי
בנדרופלומתיאזיד	2.5-5.1 פעמים ביום (מקסימום 20 מ"ג)	היפוקלמיה (רעילות מוגברת של גליקוזידים לבביים), היפרוריקמיה, סבילות לקויה לגלוקוז, היפרכולסטרולמיה, היפרטריגליצרידמיה, היפרקלצמיה, תפקוד מיני ירוד אצל גברים, חולשה, פריחה; רמת ליתיום בסרום עלולה לעלות
כלורותיאזיד	62.5-500.2 פעמים ביום (מקסימום 1000)
כלורתלידון	12.5-50.1 פעמים ביום
הידרוכלורותיאזיד	12.5-50.1 פעמים ביום
הידרופלומתיאזיד	12.5-50.1 פעמים ביום
אינדאפמיד	1.25-5.1 פעמים ביום
מתיקלותיאזיד	2.5-5.1 פעמים ביום
מטולזון (שחרור מהיר)	0.5-1.1 פעמים ביום
מטולזון (שחרור איטי)	2.5-5.1 פעמים ביום

משתנים חוסכי אשלגן

אמילוריד	5-20.1 פעמים ביום	היפרקלמיה (במיוחד אצל חולים עם אי ספיקת כליות ואלו המטופלים במעכבי ACE, חוסמי קולטן אנגיוטנסין II או NSAIDs), בחילות, הפרעות במערכת העיכול, גינקומסטיה, הפרעות במחזור החודשי (ספירונולקטון), עלייה אפשרית ברמות ליתיום בסרום
אפלרנון**	25-100 פעמים ביום
ספירונולקטון**	25-100 פעמים ביום
טריאמטרן	25-100 פעמים ביום

"ייתכן שיידרשו מינונים גבוהים יותר בחולים עם אי ספיקת כליות."*חוסמי קולטני אלדוסטרון.

תיאזידים הם הנפוצים ביותר. בנוסף להשפעות היפרטנסיביות אחרות, הם גורמים להרחבת כלי דם כל עוד נפח הדם תקין. במינונים שווים, כל משתני התיאזיד יעילים באותה מידה.

כל התרופות המשתנות, למעט משתנים לולאתיים חוסכי אשלגן, גורמות לאובדן אשלגן משמעותי, ולכן יש לנטר את רמתן בסרום מדי חודש עד להתייצבות. עד שריכוז האשלגן מתאושש, תעלות האשלגן בדופן העורקים נסגרות; דבר זה מוביל להתכווצות כלי דם, דבר שמקשה על השגת אפקט בטיפול ביתר לחץ דם עורקי. חולים עם רמות אשלגן < 3.5 mmol/l זקוקים לתוספי אשלגן נוספים. ניתן לרשום אותם לזמן ממושך במינונים קטנים; ניתן גם להוסיף משתנים חוסכי אשלגן (למשל, ספירונולקטון במינון יומי של 25-100 מ"ג, טריאמטרן ב-50-150 מ"ג, אמילוריד ב-5-10 מ"ג). תוספת אשלגן נוספת או משתנים חוסכי אשלגן מומלצת גם לחולים המקבלים גליקוזידים לבביים אשר סבלו ממחלת לב מוכחת, שינויים באלקטרוקרדיוגרמה, הפרעות קצב, ולחולים שפיתחו אקסטרה-סיסטולה או הפרעות קצב לאחר שימוש במשתן. למרות שתרופות משתנות חוסכות אשלגן אינן גורמות להיפוקלמיה, היפרוריצמיה או היפרגליקמיה, הן פחות יעילות מתיאזידים בשליטה ביתר לחץ דם ואינן משמשות לטיפול ראשוני. תרופות משתנות חוסכות אשלגן ותוספת אשלגן אינן נחוצות כאשר ניתנים מעכבי ACE או חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, מכיוון שתרופות אלו מעלות את רמות האשלגן בסרום.

ברוב חולי הסוכרת, משתנים מסוג תיאזיד אינם מפריעים לשליטה במחלה הבסיסית. במקרים נדירים, משתנים מעוררים החמרה של סוכרת מסוג 2 בחולים עם תסמונת מטבולית.

משתנים מסוג תיאזיד עשויים להעלות מעט את רמות הכולסטרול (בעיקר ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה) והטריגליצרידים בסרום, אך השפעה זו אינה קיימת יותר משנה. לאחר מכן, המספרים עשויים לעלות רק אצל חלק מהמטופלים. עלייה באינדיקטורים אלה מופיעה 4 שבועות לאחר תחילת הטיפול, והם עשויים לחזור לנורמליות עם תזונה דלת שומן. הסבירות לעלייה קלה בליפידים אינה נחשבת להתווית נגד למתן משתנים לחולים עם דיסליפידמיה.

נטייה תורשתית מסבירה כנראה חלק מהמקרים של התפתחות גאוט בהיפר-אוריקמיה הנגרמת על ידי משתן. היפר-אוריקמיה הנגרמת על ידי משתן ללא התפתחות גאוט אינה נחשבת אינדיקציה להפסקת הטיפול או להפסקת מתן המשתן.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

חוסמי בטא

תרופות אלו מאטות את קצב הלב ומפחיתות את התכווצות שריר הלב, ובכך מורידות את לחץ הדם. כל חוסמי בטא דומים בהשפעתם ההיפטרוטנסיבית. בחולים עם סוכרת, מחלת כלי דם היקפית כרונית או COPD, ניתן להעדיף חוסמי בטא קרדיוסלקטיביים (אצבוטולול, אטנולול, בטקסולול, ביסופרולול, מטופרולול), אם כי הקרדיו-סלקטיביות היא יחסית ויורדת עם העלייה במינון התרופה. אפילו חוסמי בטא קרדיוסלקטיביים אינם מתאימים לטיפול באסתמה של הסימפונות או COPD עם מרכיב ברונכוספסטי בולט.

חוסמי בטא שנקבעו לטיפול ביתר לחץ דם עורקי

הֲכָנָה	מינון יומי, מ"ג	תופעות לוואי אפשריות	הערות
אצבוטולול*	200-800, פעם אחת ביום	ברונכוספזם, חולשה, נדודי שינה, תפקוד מיני לקוי, אי ספיקת לב מוגברת, הסתרת ביטויי היפוגליקמיה, טריגליצרידים, עלייה בכולסטרול כללי וירידה ברמות ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה (למעט פינדולול, אצבוטולול, פנבוטולול, קרטולול ולבטלול).	התווית נגד לחולים עם אסתמה, חסימת עלייתרוונטריקולרית מעל דרגה 1 או תסמונת הסינוס החולה. יש לרשום בזהירות לחולים עם אי ספיקת לב או סוכרת תלוית אינסולין. לא ניתן להפסיק את הטיפול בפתאומיות בחולים עם מחלת עורקים כליליים, קרוודילול מיועד לטיפול באי ספיקת לב.
אטנולול*	25-100, פעם אחת ביום
בטקסולול*	5-20, פעם אחת ביום
ביסופלול*	2.5-20, פעם אחת ביום
קרטאולול	2.5-10, פעם אחת ביום
קרבדילול**	6.25-25, פעמיים ביום
לבטלול**	100-900, פעמיים ביום
מטופרולול*	25-150, פעמיים ביום
מטופרולול שחרור איטי	50-400, פעם אחת ביום
נדולול	40-320, פעם אחת ביום
פנבוטולול	10-20, פעם אחת ביום
פינדולול	5-30, פעמיים ביום
פרופרנולול	20-160, פעמיים ביום
פרופרנולול פעולה ממושכת	60-320, פעם אחת ביום
טימולול	10-30, פעמיים ביום

*קרדיוסלקטיבי. **חוסם אלפא-בטא. ניתן לתת לבטאלול דרך הווריד במצבי משבר יתר לחץ דם. מתן תוך ורידי מתחיל במינון של 20 מ"ג, ובמידת הצורך עולה למינון מקסימלי של 300 מ"ג. עם פעילות סימפטומימטית פנימית.

חוסמי B-אדרנרגיים מוצדקים במיוחד כאשר הם ניתנים לחולים עם תעוקת חזה במקביל, אשר עברו אוטם שריר הלב או שסבלו מאי ספיקת לב. תרופות אלו מומלצות כיום לשימוש בקרב קשישים.

חוסמי בטא בעלי פעילות סימפטומימטית פנימית (כגון פינדולול) אינם גורמים לתופעות לוואי על שומנים בדם והם נוטים פחות לפתח ברדיקרדיה חמורה.

חוסמי בטא מאופיינים בהופעת הפרעות במערכת העצבים המרכזית כתופעות לוואי (הפרעות שינה, חולשה, עייפות) והתפתחות דיכאון. לנדולול יש את ההשפעה המינימלית ביותר על מערכת העצבים המרכזית והיא התרופה הטובה ביותר מבחינת מניעת תופעות לוואי כאלה. חוסמי בטא אינם מתאימים לחסימה עלייתית-חדרית דרגה II ו-III, אסתמה ותסמונת הסינוס החולה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

חוסמי תעלות סידן

תרופות דיהידרופירידין הן מרחיבי כלי דם היקפיים חזקים ומפחיתים את לחץ הדם על ידי הפחתת ההתנגדות הכוללת של כלי הדם ההיקפיים; לעיתים הן גורמות לטכיקרדיה רפלקסית. תרופות שאינן דיהידרופירידין (ורפמיל ודילטיאזם) מפחיתות את קצב הלב, מעכבות הולכה פרוזדורית ומפחיתות את התכווצות הלב; אין לתת תרופות אלו לחולים עם חסם פרוזדורים בדרגה II ו-III או אי ספיקת חדר שמאל.

חוסמי תעלות סידן המשמשים לטיפול ביתר לחץ דם

נגזרות בנזותיאזפין

דילטיאזם קצר פעולה	60-180.2 פעמים ביום	כאב ראש, הזעה, חולשה, אדמומיות בפנים, בצקת, השפעה אינוטרופית שלילית; תפקוד לקוי של הכבד אפשרי.	התווית נגד באי ספיקת לב עקב תפקוד סיסטולי לקוי, תסמונת הסינוס החולה, חסימת עלייתורודנטרול של 11 מעלות ומעלה
דילטיאזם שחרור איטי	120-360.1 פעמים ביום

נגזרות דיפנילאלקילאמין

וראפמיל	40-120, 3 פעמים ביום	כמו לגבי נגזרות בנזותיאזפינים, בתוספת עצירות	כמו לגבי נגזרות בנזותיאזפינים
וראפאמיל שחרור מושהה	120-480.1 פעמים ביום

דיהידרופירידינים

אמלודיפין	2.5-10.1 פעמים ביום	הזעה, אדמומיות בפנים, כאב ראש, חולשה, בחילות, דפיקות לב, נפיחות בכפות הרגליים, טכיקרדיה	התווית נגד באי ספיקת לב, למעט אולי אמלודיפין. שימוש בניפדיפין קצר טווח עשוי להיות קשור לשכיחות גבוהה יותר של אוטם שריר הלב
פלודיפין	2.5-20.1 פעמים ביום
איזראדיפין	2.5-10.2 פעמים ביום
ניקרדיפין	20-40.3 פעמים ביום
ניקרדיפין שחרור איטי	30-60.2 פעמים ביום
ניפדיפין בשחרור מושהה	30-90.1 פעמים ביום
ניסולדיפין	10-60.1 פעמים ביום

ניפדיפין, וראפמיל ודילטיאזם בשחרור מושהה משמשים לטיפול ביתר לחץ דם, אך ניפדיפין ודילטיאזם קצרי טווח קשורים לסיכון מוגבר לאוטם שריר הלב ואינם מומלצים.

חוסמי תעלות סידן עדיפים על פני חוסמי בטא עבור חולים עם תעוקת חזה ותסמונת ברונכו-חסימתית, עווית כלילית ומחלת ריינו.

[ 15 ], [ 16 ]

מעכבי אנזים להמרת אנגיוטנסין

תרופות בקבוצה זו מורידות את לחץ הדם על ידי השפעה על ההמרה של אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II ועיכוב שחרור הברדיקינין, ובכך מפחיתות את ההתנגדות של כלי הדם ההיקפיים מבלי לפתח טכיקרדיה רפלקסית. תרופות אלו מורידות את לחץ הדם אצל חולים רבים עם יתר לחץ דם עורקי על ידי הפחתת פעילות הרנין בפלזמה. מכיוון שלתרופות אלו יש השפעה כלייתית-פרוטקטיבית, הן הופכות לתרופות המועדפות לסוכרת והן עדיפות על אנשים מהגזע הכושי.

תופעת הלוואי הנפוצה ביותר היא שיעול יבש ומגרה, אך החמורה ביותר היא אנגיואדמה. אם היא מתפתחת באזור הלוע והלוע, היא עלולה להיות מסכנת חיים. אנגיואדמה שכיחה יותר בקרב מעשנים ואנשים מהגזע השחור. מעכבי ACE יכולים להעלות את רמות הקריאטינין והאשלגן בסרום, במיוחד בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית ואלו המקבלים משתנים חוסכי אשלגן, תוספי אשלגן ו-NSAIDs. מעכבי ACE גורמים לבעיות זיקפה בתדירות נמוכה יותר מתרופות אחרות להורדת לחץ דם. תרופות בקבוצה זו אינן נלקחות בחשבון בהריון. בחולים עם מחלת כליות, יש לנטר את רמות האשלגן והקריאטינין בסרום לפחות פעם ב-3 חודשים. חולים עם ליקוי בכליות (קריאטינין בסרום >123.6 מיקרומול/ליטר) המקבלים מעכבי ACE בדרך כלל סובלים עלייה של 30-35% בקריאטינין בסרום מתחילת המחקר. מעכבי ACE עלולים לגרום לאי ספיקת כליות חריפה בחולים הסובלים מהיפווולמיה או מאי ספיקת לב חמורה, היצרות חמורה של עורק הכליה הדו-צדדי, או היצרות חמורה של עורק הכליה לכליה אחת.

מעכבי ACE

בנזפריל	5-40.1 פעמים ביום
קפטופריל	12.5-150.2 פעמים ביום
אנלפריל	2.5-40.1 פעמים ביום
פוסינופריל	10-80.1 פעמים ביום
ליסינופריל	5-40.1 פעמים ביום
מואקסיפריל	7.5-60.1 פעמים ביום
הינאפריל	5-80.1 פעמים ביום
רמיפריל	1.25-20.1 פעמים ביום
טרנדולפריל	1-4.1 פעמים ביום

תופעות לוואי של מעכבי ACE

פריחה, שיעול, אנגיואדמה, היפרקלמיה (במיוחד בחולים עם אי ספיקת כליות או הנוטלים NSAIDs, משתנים חוסכי אשלגן או תכשירים של אשלגן), שינוי טעם, אי ספיקת כליות חריפה הפיכה אם היצרות עורק הכליה החד-צדדית או הדו-צדדית מובילה לתפקוד כלייתי לקוי; חלבון בשתן (לפעמים כאשר תרופות ניתנות במינונים המומלצים), נויטרופניה (לעיתים רחוקות), לחץ דם עורקי בתחילת הטיפול (בעיקר בחולים עם פעילות רנין גבוהה בפלזמה או היפווולמיה עקב שימוש בתרופות משתנות או סיבות אחרות).

*כל מעכבי ACE וחוסמי קולטן אנגיוטנסין II אינם ניתנים לשימוש בהריון (רמת ראיות C בשליש הראשון; רמת ראיות D בשליש השני והשלישי).

תרופות משתנות מסוג תיאזיד מגבירות את ההשפעה ההיפרטנציאלית של מעכבי ACE יותר מאשר תרופות אחרות להורדת לחץ דם.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

חוסמי קולטני אנגיוטנסין II

תרופות מקבוצה זו חוסמות קולטני אנגיוטנסין II וכך מקיימות אינטראקציה עם מערכת רנין-אנגיוטנסין.

חוסמי קולטני אנגיוטנסין II

קנדסרטאן	8-32.1 פעמים ביום
אפרוסארטן	400-1200, פעם אחת ביום
איבסארטן	75-300, פעם אחת ביום
לוסרטן	25-100 פעמים ביום
אולמסרטן מדוקסומיל	20-40 פעמים ביום
טלמיסרטן	20-80.1 פעמים ביום
ולסרטן	80-320.1 פעמים ביום

תופעות לוואי של חוסמי קולטני אנגיוטנסין II

הזעה מוגברת, אנגיואדמה (נדירה מאוד), השפעה מסוימת של מעכבי ACE על תפקוד הכליות (למעט פרוטאינוריה ונויטרופניה), רמות אשלגן בסרום ולחץ דם תיאורטית אפשרית.

חוסמי קולטן אנגיוטנסין II ומעכבי ACE הם תרופות יעילות באותה מידה נגד יתר לחץ דם. חוסמי קולטן אנגיוטנסין II עשויים להיות בעלי השפעות נוספות על ידי חסימת ACE ברקמות. לשני הקבוצות השפעות מועילות דומות בחולים עם אי ספיקת חדר שמאל או נפרופתיה עקב סוכרת מסוג 1. חוסמי קולטן אנגיוטנסין II המשמשים עם מעכבי ACE או חוסמי בטא מפחיתים את מספר האשפוזים בחולים עם אי ספיקת לב. חוסמי קולטן אנגיוטנסין II ניתנים לשימוש בבטחה בחולים מתחת לגיל 60 עם קריאטינין בסרום < 264.9 מיקרומול/ליטר.

הסיכון לתופעות לוואי נמוך; התפתחות אנגיואדמה אפשרית בתדירות נמוכה בהרבה מאשר בשימוש במעכבי ACE. אמצעי הזהירות בעת מתן חוסמי קולטן אנגיוטנסין II לחולים עם יתר לחץ דם רנווסקולרי, היפווולמיה ואי ספיקת לב חמורה זהים לאלה של מעכבי ACE. חוסמי קולטן אנגיוטנסין II אינם מומלצים בהריון.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

תרופות המשפיעות על קולטנים אדרנרגיים

סוג זה של תרופות כולל אגוניסטים של α בעלי פעולה מרכזית, חוסמי α פוסט-סינפטיים וחוסמי קולטנים אדרנרגיים בעלי פעולה היקפית.

אגוניסטים של α (כגון מתילדופה, קלונידין, גואנבנז, גואנפצין) מגרים את הקולטנים α-אדרנרגיים של גזע המוח ומפחיתים את פעילות העצבים הסימפתטית, ובכך מורידים את לחץ הדם. מכיוון שהם פועלים באופן מרכזי, הם עלולים לגרום לנמנום, עייפות ודיכאון במידה רבה יותר מאשר סוגי תרופות אחרים; הם אינם נמצאים בשימוש נרחב כיום. ניתן לתת קלונידין כמדבקה (טרנסדרמלית) פעם בשבוע. זה עשוי להיות שימושי בחולים שקשה ליצור איתם קשר (למשל, חולים עם דמנציה).

חוסמי אלפא פוסט-סינפטיים (למשל, פרזוזין, טרזוסין, דוקסאזוסין) אינם משמשים עוד לטיפול בסיסי ביתר לחץ דם משום שהניסיון מראה שאין להם השפעה מיטיבה על התמותה. בנוסף, דוקסאזוסין, הניתן לבד או עם תרופות להורדת לחץ דם שאינן משתנים, מגביר את הסיכון לאי ספיקת לב.

חוסמי קולטנים אדרנרגיים היקפיים (למשל, רסרפין, גואנתידין, גואנדרל) מנקים קולטני נוראדרנלין ברקמות. רסרפין גם מנקה נוראדרנלין וסרוטונין מהמוח. גואנתידין וגואנדרל חוסמים את ההעברה הסימפתטית בסינפסה העצבית. גואנתידין יעיל בדרך כלל, אך קשה מאוד לווסת את המינונים שלו, ולכן הוא נמצא בשימוש לעיתים רחוקות. גואנדרל היא תרופה קצרת טווח ויש לה כמה תופעות לוואי. בדרך כלל לא כל התרופות בקבוצה זו מומלצות לטיפול ראשוני; הן משמשות כתרופה שלישית או רביעית בעת הצורך.

חוסמים

דוקסאזוסין	1-16.1 פעמים ביום	עילפון במינון ראשון, לחץ דם אורתוסטטי, חולשה, דפיקות לב, כאב ראש	יש להשתמש בזהירות בקרב קשישים עקב לחץ דם אורתוסטטי. מפחית תסמינים של היפרפלזיה שפירה של הערמונית.
פרזוזין	1-10.2 פעמים ביום
טרזוסין	1-20.1 פעמים ביום

חוסמי אדרנרגיים היקפיים

גואנדרל סולפט	5-50.2 פעמים ביום	שלשול, תפקוד מיני לקוי, לחץ דם אורתוסטטי (עבור גואנדרל סולפט וגואנתידין), עייפות, גודש באף, דיכאון, החמרה של כיב פפטי בעת נטילת אלקלואידים של ראוולפיה או רסרפין	רסרפין אינו מומלץ לשימוש בחולים עם היסטוריה של דיכאון. הוא נרשמת בזהירות לחולים עם היסטוריה של כיב במערכת העיכול. גואנדרל סולפט וגואנתידין משמשים בזהירות עקב הסיכון להיפוטנסיה אורתוסטטית.
גואנתידין	10-50.1 פעמים ביום
אלקלואידים של ראווולפיה	50-100 פעמים ביום
רסרפין	0.05-0.25.1 פעמים

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

מרחיבי כלי דם ישירים

תרופות אלו (כולל מינוקסידיל והידראלזין) פועלות ישירות על כלי הדם, ללא תלות במערכת העצבים האוטונומית. מינוקסידיל יעיל יותר מהידראלזין, אך יש לו יותר תופעות לוואי, כולל אצירת נתרן ומים, והיפרטריכוזיס, המטרידה במיוחד נשים. מינוקסידיל צריכה להיות תרופת רזרביות ליתר לחץ דם חמור ועמיד לטיפול. הידרלזין ניתן במהלך הריון (כולל רעלת הריון) וכתרופה נוספת להורדת יתר לחץ דם. שימוש ארוך טווח במינונים גבוהים של הידרלזין (מעל 300 מ"ג/יום) קשור להתפתחות תסמונת זאבת הנגרמת על ידי תרופה, אשר נעלמת לאחר הפסקת התרופה.

מרחיבי כלי דם ישירים שנקבעו ליתר לחץ דם עורקי

הֲכָנָה	מינון, מ"ג	תופעות לוואי אפשריות	הערות
הידרלזין	10-50.4 פעמים ביום	בדיקת נוגדנים אנטי-גרעיניים חיובית, זאבת הנגרמת על ידי תרופות (נדיר במינונים המומלצים) אצירת נתרן ומים, היפרטרכיזיס, הופעת הפרשות חדשות או עלייה בהן בחלל הצדר ובחלל קרום הלב.	הגברת ההשפעות המרחיבות של מרחיבי כלי דם אחרים תרופה רזרבית ליתר לחץ דם עורקי עמיד חמור
מינוקסידיל	1.25-40.2 פעמים ביום

שתי התרופות עלולות לגרום לכאבי ראש, טכיקרדיה, אצירת נוזלים ולעורר תעוקת חזה בחולים עם מחלת עורקים כליליים.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]