פגיעה בעצב העין-מוטורי (III) (n. oculomotorius)

אבחון מקומי של נזק לעצב העין-מוטורי אפשרי בחמש הרמות הבאות:

1. קומפלקס גרעיני של עצב העין-מוטור ושורשו בגזע המוח.
2. גזע עצב בחלל הסאבארכנואידי.
3. סינוס חלול.
4. סדק ארוביטאלי עליון.
5. ארובת העין.

נגע חד-צדדי ברמת הקומפלקס הגרעיני או שורש העצב השלישי בגזע המוח

פגיעה של כל הגרעין של העצב השלישי	איפסילטרל - שיתוק מוחלט של העצב השלישי בצד הנגדי - פטוזיס ופרזיס של שריר ה-m. rectus superior
נזק לגרעין יחיד של הקומפלקס הגרעיני	שיתוק מבודד של כל שריר (לדוגמה, שריר rectus inferior)
נגע מבודד של הגרעין עבור m. levator	פטוזיס דו-צדדי מבודד
נגע מזנצפלי פרמדיאני	תסמונת פלוס-מינוס (פטוזיס איפסילטרלי וריכוך עפעף הנגדי)
נגע מבודד של שורש העצב השלישי	שיתוק חלקי או מלא מבודד של העצב השלישי עם (או בלי) מעורבות של עצבוב האישון
פגיעה בשורש העצב השלישי, הגרעין האדום והפדונקל הצרבלרי העליון	שיתוק עצב שלישי איפסילטרלי עם אטקסיה ורעד בצד הנגדי (תסמונת קלוד)
פגיעה בשורש העצב השלישי ובמוליכים בגבעולי המוח	שיתוק איפסילטרלי של העצב השלישי והמיפרזיס הנגדי (תסמונת וובר)
פגיעה בשורש העצב השלישי של הגרעין האדום, סובסטנציה ניגרה ואזור התת-תלמוס	שיתוק עצב III איפסילטרלי ותנועות כוריאפורמיות קונטראלטרליות (תסמונת בנדיקטוס - סטרונגנדיקט)

פגיעה בגזע העצב השלישי בחלל הסאבארכנואידי

יש שיתוק מוחלט של השרירים המעוצבבים על ידי העצב השלישי עם (או בלי) מעורבות של עצבים גולגולתיים אחרים; תנועות גלגל העין כלפי מעלה ומטה אינן אפשריות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

נזק לעצב השלישי בסינוס הקברני

יש שיתוק של השרירים המעוצבבים על ידי עצב III (עם או בלי כאב), עם (או בלי) נזק משולב לעצבים IV, VI (אופתלמופלגיה) ולענף הראשון של עצב V עם תסמונת הורנר באותו צד.

פגיעה בעצב השלישי בסדק הארובתי העליון

שיתוק של השרירים המעוצבבים על ידי עצב III עם (או בלי) מעורבות של עצבי IV, VI והענף הראשון של עצבי V נצפה, לעיתים קרובות אקסופתלמוס.

פגיעה בעצב השלישי בארובת העין

שיתוק של השרירים המעוצבבים על ידי העצב השלישי נצפה. אם עצב הראייה מעורב, מתפתחת ירידה בחדות הראייה. אקסופתלמוס וכימותרפיה אפשריים.

סיבות אפשריות לפגיעה בעצב השלישי

פולינוירופתיה ומונונוירופתיה (סוכרת וכו'), מפרצות, גידולים, שחפת, אוטמים מוחיים, דלקת המוח, מחלות דה-מיאלינציה, דלקת קרום המוח, טראומה, לכידה של האונה הטמפורלית בפתח הטנטוריום, תסמונת טולוסה-האנט, טרומבוז סינוסים, פיסטולה קרוטידית-קברנוסית, מום עורקי-ורידי, הרפס אופטלמי, פסאודו-גידול מסלולי, שבץ בלוטת יותרת המוח, "שבץ עצבי", עגבת, היפופלזיה עצבית מולדת, מיגרנה אופטלמית, דלקת כלי דם, סרקואידוזיס, מונונוקלאוזיס זיהומית וזיהומים ויראליים אחרים, נוירופתיה לאחר חיסון ומחלות אחרות. סיבה לא ידועה לשיתוק מבודד של העצב השלישי - כ-30% מכלל המקרים.

מחלות המדמות נזק לעצב השלישי: תירוטוקסיקוזיס, מיאסטניה, אופתלמופלגיה בין-גרעינית, פזילה במקביל, אופתלמופלגיה חיצונית מתקדמת.

תסמינים של נזק לעצב הגולגולת השלישי השמאלי

• חולשת הלבטור מתבטאת בפטוזיס מוחלט, וכתוצאה מכך דיפלופיה נעדרת לעתים קרובות.
• שריר הרקטוס הצידי הבלתי מתנגש חוטף את העין למצב הראשוני.
• שריר אלכסוני עליון שלם גורם לפיתול העין במנוחה, אשר גובר עם מבט כלפי מטה.
• חטיפה תקינה מכיוון ששריר הישר הצידי שלם.
• חולשה של שריר הישרדות הפנימי מגבילה את האדוקציה.
• חולשה של השרירים הרקטוס העליון והאלכסוניים התחתונים מגבילה את ההרמה.
• חולשה של שריר הישר התחתון מגבילה את הירידה.
• נזק לסיבים הפאראסימפתטיים גורם להרחבת אישונים עם פגיעה באקומודציה.

התחדשות חריגה עשויה להיות סיבוך של מפרצת ופגיעות טראומטיות חריפות, אך לא וסקולריות, בעצב הגולגולת השלישי. זה מוסבר על ידי העובדה שהמעטפת האנדונאורלית, אשר עלולה להינזק מפגיעות טראומטיות ודחיסות, נשארת שלמה בפתולוגיה של כלי הדם. הפרעות מוזרות בתנועתיות העין, כגון הרמת העפעף העליון בעת ניסיון להכניס או לדכא את העין (תופעת פסאודו-גראצי), קשורות לגדילה חריגה של אקסונים המעצבבים מחדש שרירים לא מתאימים. הפרעות באישונים אפשריות.

גורמים לנזק מבודד לזוג השלישי של עצבים גולגולתיים

1. נגע אידיופתי: הסיבה אינה ידועה ב-25% מהמקרים.
2. מחלות כלי דם כגון יתר לחץ דם וסוכרת הן הגורמים השכיחים ביותר לפגיעות בעצב הגולגולת השלישי ללא חריגות באישונים, לכן כל החולים צריכים לעבור בדיקות לחץ דם, רמות גלוקוז ושתן. רוב המקרים חולפים באופן ספונטני תוך 6 חודשים. נגעים בעצב הגולגולת השלישי הסוכרתי מלווים לעיתים קרובות בכאב סביב אורביטלי ולפעמים הם הביטוי הראשון של סוכרת, כך שנוכחות כאב אינה מסייעת להבדיל בין נגעים בעצב הגולגולת השלישי הסוכרתי לבין נגעים בעצב הגולגולת השלישי הסוכרתי.
3. טראומה, ישירה ומשנית להמטומה תת-דורלית עם קשירת וו, היא סיבה שכיחה. עם זאת, פגיעה בזוג השלישי של עצבי הגולגולת לאחר טראומה קלה לראש ללא אובדן הכרה צריכה להתריע בפני הרופא על האפשרות של גידול תוך-גולגולתי בסיסי הגורם למתח על גזע העצב.
4. מפרצת של העורק התקשורתי האחורי בצומת שלו עם עורק התרדמה הפנימי היא גורם חשוב מאוד לנזק כואב מבודד לזוג השלישי של עצבי גולגולת עם הפרעות אישונים.
5. סיבות נפוצות אחרות כוללות גידולים, עגבת ודלקת כלי דם בקולגנוזות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול בנזק לזוג השלישי של עצבים גולגולתיים

טיפול לא ניתוחי כולל שימוש במנסרות פרנל אם זווית הסטייה קטנה, חסימה חד-צדדית כדי למנוע דיפלופיה (אם הפטוזיס חלקי או יורד), והזרקה של רעלן CI boiulinum לשריר הרקטוס הצידי השלם כדי למנוע את התכווצותו עד שהסטייה תפחת או מתייצבת.

טיפול כירורגי, כמו בנגעים אחרים בעצב העין-מוטורי, יש לשקול רק לאחר פסק השיפור הספונטני, בדרך כלל לא לפני 6 חודשים מתחילת המחלה.