התקף אפילפטי ראשון אצל מבוגר

התקף אפילפטי ראשון אינו בהכרח מעיד על הופעת הבכורה של אפילפסיה כמחלה. על פי חוקרים מסוימים, 5-9% מהאנשים באוכלוסייה הכללית סובלים לפחות מהתקף אחד שאינו חום בשלב כלשהו בחייהם. עם זאת, ההתקף הראשון אצל מבוגרים אמור לעורר חיפוש אחר מחלות אורגניות, רעילות או מטבוליות של המוח או הפרעות חוץ-מוחיות שעלולות לגרום להתקפים. אפילפסיה, באתיופתוגנזה שלה, היא מצב רב-גורמי. לכן, חולה באפילפסיה צריך לעבור בדיקה אלקטרואנצפלוגרפית והדמיה נוירולוגית חובה, ולעיתים בדיקה סומטית כללית.

כאשר מתרחשת ההתקף הראשון בבגרות, יש להתייחס ברצינות רבה לרשימת המחלות המוצגת להלן, מה שמרמז על בדיקות חוזרות ונשנות של המטופל אם סדרת הבדיקות הראשונה לא הייתה אינפורמטיבית.

ראשית, כמובן, יש צורך להבהיר האם ההתקפים הם באמת בעלי אופי אפילפטי.

אבחנה מבדלת סינדרומית כוללת עילפון, התקפי היפר-ונטילציה, הפרעות קרדיווסקולריות, חלק מהפרעות הפאראסומניה, דיסקינזיות התקפיות, היפר-אקפלקסיה, המיספזם בפנים, ורטיגו התקפי, אמנזיה גלובלית חולפת, התקפים פסיכוגניים, ופחות שכיח עם מצבים כמו נוירלגיה טריגמינלית, מיגרנה וחלק מהפרעות פסיכוטיות.

למרבה הצער, לעתים קרובות אין עדים להתקף, או שתיאורם אינו אינפורמטיבי. תסמינים חשובים כמו נשיכת לשון או שפה, דליפת שתן או עלייה ברמת קריאטין קינאז בסרום נעדרים לעיתים קרובות, ו-EEG לעיתים מתעד רק שינויים לא ספציפיים. הקלטת וידאו של ההתקף (כולל בבית) יכולה להיות מועילה מאוד בזיהוי אופי ההתקף. אם האופי האפילפטי של ההתקף הראשון אינו מוטל בספק, יש לקחת בחשבון את מגוון המחלות הבסיסיות הבאות (התקפים אפילפטיים יכולים להיגרם כמעט מכל המחלות והפגיעות במוח).

הגורמים העיקריים להתקף אפילפטי ראשון אצל מבוגרים:

1. תסמונת גמילה (אלכוהול או סמים).
2. גידול במוח.
3. מורסה במוח ונגעים אחרים התופסים מקום.
4. פגיעה מוחית טראומטית.
5. דלקת מוח נגיפית.
6. מום עורקי-ורידי ומומים במוח.
7. טרומבוזיס של הסינוסים המוחיים.
8. אוטם מוחי.
9. דלקת קרום המוח קרצינומטית.
10. אנצפלופתיה מטבולית.
11. טרשת נפוצה.
12. מחלות חוץ-מוחיות: פתולוגיה לבבית, היפוגליקמיה.
13. צורות אידיופתיות (ראשוניות) של אפילפסיה.

תסמונת גמילה (אלכוהול או סמים)

עד כה, הגורמים הנפוצים ביותר להתקף אפילפטי ראשון אצל מבוגרים נותרו שימוש לרעה באלכוהול או בתרופות הרגעה (כמו גם גידול במוח או מורסה).

התקפים הקשורים לאלכוהול ("רעילים") מתרחשים בדרך כלל במהלך תקופת הגמילה, דבר המצביע על תקופה ארוכה של שימוש קבוע במינונים גדולים של אלכוהול או סמים.

תסמין גמילה חשוב הוא רעד עדין של האצבעות והידיים המושטות. חולים רבים מדווחים על עלייה במשרעת (לא בתדירות) של הרעד בבוקר לאחר הפסקה של לילה משתיית משקה נוסף וירידה במהלך היום עם אלכוהול או סם. (רעד משפחתי או "חיוני" מופחת גם הוא על ידי אלכוהול, אך הוא בדרך כלל נראה גס יותר ולעתים קרובות תורשתי; EEG הוא בדרך כלל נורמלי). הדמיה נוירולוגית מגלה לעתים קרובות אובדן נפח כללי של ההמיספירה וגם "ניוון" של המוח הקטן. אובדן הנפח מצביע על ניוון ולא על ניוון והוא הפיך אצל חלק מהחולים עם שימוש מתמשך באלכוהול.

התקפי גמילה עשויים להיות סימן מקדים לפסיכוזה, אשר תתפתח תוך 1-3 ימים. מצב זה עלול להיות מסוכן ויש לספק טיפול רפואי נמרץ מוקדם מספיק. תסמונת גמילה מסמים קשה יותר לזיהוי הן על ידי היסטוריה רפואית והן על ידי בדיקה גופנית, ובנוסף, הטיפול כאן ארוך יותר ודורש טיפול נמרץ מלא.

גידול במוח

המצב הבא שיש לקחת בחשבון בהתקף אפילפטי ראשון הוא גידול במוח. מאחר שרוב הגליומות (או מומים בכלי הדם) שפירות מבחינה היסטולוגית, הגדלות לאט, קיימות, ההיסטוריה לעיתים קרובות אינה מועילה כלל, וכך גם הבדיקה הנוירולוגית השגרתית. הדמיית מוח עם חומר ניגוד היא השיטה האדג'ובנטית המועדפת, ויש לחזור עליה אם הממצאים הראשוניים תקינים ולא נמצאה סיבה אחרת להתקפים.

מורסה במוח ונגעים אחרים התופסים מקום (המטומה תת-דורלית)

מורסה מוחית (כמו המטומה תת-דורלית) לעולם לא תחמיץ אם מבוצעת הדמיה נוירולוגית. בדיקות המעבדה הנדרשות עשויות שלא להצביע על נוכחות של מחלה דלקתית. בדיקת EEG בדרך כלל תראה אנומליות מוקדיות בטווח דלתא איטי מאוד בתוספת אנומליות כלליות. לכל הפחות, נדרשים בדיקת אף, אוזניים וגרון וצילום רנטגן של בית החזה. בדיקות דם ונוזל שדרתי (CSF) עשויות גם הן להיות מועילות.

פגיעה מוחית טראומטית

אפילפסיה לאחר פגיעה מוחית טראומטית (TBI) עשויה להופיע שוב לאחר שנים רבות, ולכן לעתים קרובות המטופל שוכח ליידע את הרופא על אירוע זה. לכן, איסוף אנמנזה במקרים אלה חשוב במיוחד. עם זאת, כדאי לזכור כי הופעת התקפים אפילפטיים לאחר TBI אינה אומרת שהפגיעה היא הגורם לאפילפסיה; יש להוכיח קשר זה במקרים מפוקפקים.

הראיות הבאות תומכות במקור הטראומטי של אפילפסיה:

1. פגיעה ראשונית חמורה; הסיכון לאפילפסיה עולה אם משך אובדן ההכרה והאמנזיה עולה על 24 שעות, ישנם שברים בגולגולת מדוכאים, המטומה תוך גולגולתית, תסמינים נוירולוגיים מוקדיים;
2. נוכחות של התקפים מוקדמים (המתרחשים בשבוע הראשון לאחר הפציעה);
3. אופי חלקי של התקפים, כולל אלו עם הכללה משנית.

בנוסף, התקופה מרגע הפגיעה ועד להופעת ההתקפים לאחר מכן חשובה (50% מההתקפים הפוסט-טראומטיים מתרחשים במהלך השנה הראשונה; אם התקפים מופיעים לאחר 5 שנים, מקורם הטראומטי אינו סביר). לבסוף, לא כל פעילות התקפית ב-EEG יכולה להיקרא אפילפטית. נתוני EEG צריכים תמיד להיות מתואמים עם התמונה הקלינית.

דלקת מוח נגיפית

כל דלקת מוח נגיפית עלולה להתחיל בהתקפים. המאפיינים הבולטים ביותר הם שלישיית התקפים, איטיות כללית וחוסר סדירות ב-EEG, חוסר התמצאות או התנהגות פסיכוטית גלויה. נוזל השדרה עשוי להכיל ספירת לימפוציטים מוגברת, אם כי רמות החלבון והלקטט תקינות או מעט גבוהות (רמות הלקטט עולות כאשר החיידקים "מורידים" גלוקוז). מצב נדיר אך מסוכן מאוד הוא דלקת מוח עקב נגיף הרפס סימפלקס (herpes simplex encephalitis). זה בדרך כלל מתחיל בסדרת התקפים ולאחר מכן בלבול, שיתוק ואפזיה אם האונה הטמפורלית מעורבת. מצבו של המטופל מידרדר במהירות לתרדמת ונוקשות מוחית עקב נפיחות מסיבית של האונות הטמפורליות, אשר מפעילה לחץ על גזע המוח. בדיקת הדמיה נוירולוגית מגלה ירידה בצפיפות באזור הלימבי של האונות הטמפורליות והפרונטליות המאוחרות יותר, אשר מעורבות לאחר השבוע הראשון של המחלה. במהלך הימים הראשונים, נרשמות הפרעות לא ספציפיות ב-EEG. הופעת קומפלקסים איטיים מחזוריים במתח גבוה בשני המוליכים הטמפורליים אופיינית מאוד. בדיקת נוזל השדרה מגלה פליוציטוזיס לימפוציטי ניכרת ורמות חלבון מוגברות. חיפוש אחר נגיף הרפס סימפלקס בנוזל השדרה מוצדק.

מום עורקי-ורידי ומומים במוח

ניתן לחשוד בנוכחות מום עורקי-ורידי כאשר הדמיה נוירולוגית עם חומר ניגוד מגלה אזור מעוגל והטרוגני של היפוצפיפות על פני השטח הקמורים של ההמיספרה ללא בצקת ברקמות הסובבות. האבחנה מאושרת על ידי אנגיוגרפיה.

מומים במוח ניתנים לזיהוי בקלות גם באמצעות שיטות הדמיה נוירולוגית.

פקקת של הסינוסים המוחיים

פקקת של הסינוסים המוחיים עשויה להיות הגורם להתקפים אפילפטיים, מכיוון שהיפוקסיה ודימומים דיאפדיים מתפתחים באזור ההמיספרה שבו הזרימה הוורידית חסומה. התודעה לרוב נפגעת לפני הופעת תסמינים מוקדיים, מה שמקל במידה מסוימת על זיהוי פקקת. בדיקת EEG מראה דומיננטיות של פעילות איטית כללית.

אוטם מוחי כגורם להתקף האפילפטי הראשון מתרחש בכ-6-7% מהמקרים וניתן לזהותו בקלות על ידי התמונה הקלינית הנלווית. עם זאת, אוטמים "שקטים" בודדים ומספר (חוזרים) אפשריים עם אוטם מוחי, שלעיתים מובילים להופעת התקפים אפילפטיים ("אפילפסיה מאוחרת").

דלקת קרום המוח קרצינומטית

במקרים של כאב ראש בלתי מוסבר ונוקשות קלה בצוואר, יש לבצע ניקור מותני. אם בדיקת ה-CSF מראה עלייה קלה במספר התאים האטיפיים (אותה ניתן לאתר בציטולוגיה), עלייה משמעותית ברמות החלבון וירידה ברמות הגלוקוז (גלוקוז עובר מטבוליזם על ידי תאי הגידול), אז יש לחשוד בדלקת קרום המוח קרצינומטית.

אנצפלופתיה מטבולית

אבחון אנצפלופתיה מטבולית (בדרך כלל אורמיה או היפונתרמיה) מבוסס בדרך כלל על דפוס אופייני של ממצאי מעבדה שלא ניתן לתאר בפירוט כאן. חשוב לחשוד ולבצע בדיקות סקר לאיתור הפרעות מטבוליות.

טרשת נפוצה

חשוב לזכור שבמקרים נדירים מאוד, טרשת נפוצה יכולה להופיע לראשונה עם התקפים אפילפטיים, כלליים וחלקיים כאחד, ולאחר שלילת גורמים אפשריים אחרים להתקפים אפילפטיים, יש צורך לבצע הליכי אבחון מבהירים (MRI, פוטנציאלים מעוררים, מחקרים אימונולוגיים של נוזל מוחי שדרתי).

מחלות חוץ-מוחיות: פתולוגיה לבבית, היפוגליקמיה

התקפים אפילפטיים עלולים להיגרם כתוצאה מהפרעות חולפות באספקת החמצן למוח עקב פתולוגיה לבבית. אסיסטולה חוזרת, כמו במחלת אדמס-סטוק, היא דוגמה מוכרת, אך ישנם מצבים נוספים, ולכן בדיקה לבבית מדוקדקת מועילה, במיוחד אצל חולים מבוגרים. היפוגליקמיה (כולל היפר-אינסוליניזם) עשויה גם היא להיות גורם בהפעלת התקפים אפילפטיים.

צורות אידיופתיות (ראשוניות) של אפילפסיה מתפתחות בדרך כלל לא אצל מבוגרים, אלא בינקות, בילדות או בגיל ההתבגרות.

תסמונות אפילפטיות בכמה מחלות ניווניות של מערכת העצבים (למשל, אפילפסיות מיוקלונוס מתקדמות) מתפתחות בדרך כלל על רקע גירעון נוירולוגי מתקדם ואינן נידונות כאן.

בדיקות אבחון להתקף אפילפטי ראשון

בדיקת דם כללית וביוכימית, בדיקת שתן, סקר להפרעות מטבוליות, זיהוי גורם רעיל, בדיקת נוזל מוחי שדרתי, MRI של המוח, EEG עם עומסים תפקודיים (היפר-ונטילציה, חסך שינה; שימוש באלקטרופוליגרפיה בשינה), א.ק.ג., פוטנציאלים מעוררים של שיטות שונות.