גישה כללית לבדיקת המטופל

המצב ידוע היטב: רופא יכול לעיתים רחוקות לרפא, לרוב להקל על סבל ולהאריך את החיים, אך תמיד חייב לנחם את החולה, במיוחד אם המחלה חשוכת מרפא.

הבנת אופי התהליך הפתולוגי (לדוגמה, זיהומי-דלקתי, אוטואימוני, גידול וכו'), סיבת המחלה (אם אפשר), שינויים מורפולוגיים באיברים, מידת הירידה בתפקודם - כל זה כלול במושג "זיהוי מחלה" וקשור קשר הדוק לבדיקה יסודית של המטופל.

הגישות הקיימות לבדיקת מטופל מכוונות לפתח אצל הרופא את המיומנות של רצף מסוים ובעיקר שלמות בחקר המטופלים. הן מבוססות על עקרונות של מהכללי לפרט, מהשטחי יותר לעמוק יותר, מהפשוט יותר למורכב יותר.

בדיקה כללית של המטופל

אז, בדיקה כללית של המטופל כוללת קביעת גובה, משקל גוף, הכרה, הבעות פנים, מצב רוח, חום גוף, תנוחה; הבדיקה הספציפית היא בדיקה של מערכות ואיברים בודדים. הרצף כולל בדיקה של המטופל, החל מהעור והריריות, לאחר מכן השומן התת עורי, בלוטות הלימפה, מערכת השרירים והשלד (מפרקים, עצמות, שרירים), ורק לאחר מכן נבדקות מערכות הנשימה, הדם, העיכול, הכבד והמרה, השתן, האנדוקריניות, העצבים ואיברי החישה. במקרה זה, כל איבר או מערכת נבדקים ברצף מסוים: לדוגמה, בלוטות הלימפה נבדקות החל מהעורף, לאחר מכן הלסת התחתונה, הצווארית, הבריח, בית השחי, המרפק ולבסוף המפשעה; מערכת הנשימה - ממעברי האף, הסינוסים הפראנזאליים, הגרון ועד הסמפונות והריאות; מערכת העיכול - מחלל הפה (כולל הלשון, השיניים), השקדים ועד הוושט, הקיבה, המעי הדק, המעי הגס, כולל פי הטבעת.

כאשר בוחן כל מערכת, הרופא משתמש תחילה בשיטות פיזיקליות פשוטות יותר - תשאול, בדיקה, ואז מורכבות יותר - מישוש, כלי הקשה, האזנה. כמובן, הפשטות והמורכבות של שיטות המחקר הן יחסיות מאוד. עם זאת, תוך התחשבות ברשימה זו, הרופא לא ישכח, בעת בדיקת נשימה, לשאול, למשל, על דימומים מהאף, וכאשר בבדיקת מערכת העיכול, לברר על קשיי בליעה או מעבר מזון דרך הוושט (נוזלי ומוצק) וכו'.

משמעותן של שיטות אלו וסימני המחלה המתגלים בעזרתן עשויים להשתנות. לרוב, בחולים הסובלים ממחלות כרוניות, ניתן לזהות את המחלה כבר במהלך תשאול ולימוד קטעים מהיסטוריה רפואית קודמת. עם זאת, לעתים קרובות בדיקת המטופל בעזרת שיטות פיזיות, כמו גם מעבדתיות ו/או אינסטרומנטליות המשמשות באותו רגע עשויה לקבל משמעות מכרעת.

בפעילותו המעשית של רופא, הנחה לגבי סימפטום קליני ספציפי, תסמונת או אפילו מחלה בכלל עולה לעיתים כבר בתחילת ההיכרות עם מטופל בעת לימוד האנמנזה מרגע בירור התלונות, ובמקרים מסוימים במבט ראשון על המטופל: לדוגמה, במקרה של בצקת ריאות או עיוות חמור של עמוד השדרה כתוצאה מדלקת ספונדיליטיס מקשחת עם תנוחת "העותר" האופיינית לחולים כאלה ( מחלת בכטרו ). אך לעתים קרובות רק במהלך בדיקה חוזרת ונשנית מיוחדת בקשר להנחה שעלתה לגבי מחלה ניתן לזהות תסמינים מסוימים ולהתקרב משמעותית לאבחון הנכון. בהקשר זה, לתסמינים שהופכים זמינים לגילוי כשהם עולים בהדרגה רק בשלב מסוים של תצפית דינמית על המטופל יש חשיבות מיוחדת, למשל, הופעה מאוחרת של צהבת (בדלקת כבד חריפה), הגדלת הטחול ורחש דיאסטולי על אבי העורקים ( באנדוקרדיטיס זיהומית ). ברור שתסמין כמו אצבעות מכווצות (אצבעות היפוקרטיות) יכול להתפתח בעת התבוננות בחולה לאורך זמן, והשלב בו הרופא מבחין בסימן זה תלוי לאו דווקא ביכולתו של הרופא להעריך ויזואלית את מראה האצבעות, אלא בשאלה האם הוא בכלל שם לב למראה האצבעות, כלומר האם הוא מחפש את התסמין הספציפי הזה.

כפי שכתב הקרדיולוג העכשווי הבולט פ. ווייט, "אי אפשר להיות בטוחים בהיעדר תסמינים וסימנים אלא אם כן הם מזוהים ומחפשים אותם באופן ספציפי."

הבדיקה האובייקטיבית משתנה בהתאם לנתונים המתקבלים ולהנחות העולות. לפיכך, אם מתגלה יתר לחץ דם עורקי מתמשך אצל אדם צעיר, יש צורךלמדוד את לחץ הדם לא רק בשתי הזרועות, אלא גם ברגליים (מה שבדרך כלל אינו הכרחי בלחץ דם תקין). אם, בנוכחות המופטיזיס וחדירה לריאה, יש הנחה של תסחיף ריאתי, אז יש צורך למדוד את היקף שתי השוקיים כדי לשלול תרומבופלביט עמוק כסיבה לתרומבואמבוליזם.

מטבע הדברים, כדי לבצע חיפוש אבחוני רציונלי, על הרופא להיות בעל ידע נרחב מספיק שנאסף מהספרות והניסיון. למעשה, לא משנה באיזה סימפטום מדובר, קיימות מספר הנחות אפשריות לגבי הסיבה והמנגנון של הופעתו. בדיקה שיטתית של איברים ומערכות, קבלת עובדות חשובות חדשות (לפעמים באופן בלתי צפוי עבור הרופא) מאפשרות לנו לממש את הרעיון האבחוני, אך יחד עם זאת חשוב מאוד לשמור כל הזמן על אובייקטיביות, אובייקטיביות של שיפוטים, נכונות לתפוס ולהעריך עובדות ותסמינים חדשים בהשוואה לאלו שכבר זוהו.

שיטות נוספות לבדיקת מטופלים

במהלך תהליך האבחון, בדיקת המטופל מתוכננת בדרך כלל במכוון באמצעות שיטות מעבדה ואינסטרומנטליות, תוך התחשבות בנתונים מהבדיקה שנערכה בעבר, אם כי אין להסתמך יותר מדי (במיוחד במקרים מפוקפקים) על אבחנות קודמות.

יחד עם זאת, כיבוד דעתם של עמיתים שפיקחו על המטופל בעבר או משתתפים כעת בבדיקתו הוא כלל אתי חיוני. בכל המקרים הקשים או הלא ברורים, אין להזניח את ההזדמנות לקבל ייעוץ נוסף, לרבות בצורה של דיון משותף במועצה.

כיום, מתגלים יותר ויותר שינויים פתולוגיים חמורים אצל אנשים שחשים בריאים או הפונים לטיפול רפואי עקב בעיות רפואיות אחרות. ניתן לאתר זאת באמצעות שיטות נוספות.

כך, במהלך בדיקת רנטגן שגרתית ניתן לזהות חדירה היקפית (גידול?) בריאה, במהלך מחקר מעבדה - פרוטאינוריה, מיקרוהמטוריה (גלומרולונפריטיס סמויה?), בבדיקת דם כללית - היפרלוקוציטוזה עם לימפוציטוזה (לוקמיה לימפתית?). שינויים אלה עשויים להתרחש אצל אנשים הרואים את עצמם בריאים, ולעתים קרובות במקרים כאלה נדרש טיפול חירום (כולל ניתוח), שלעיתים מאפשר להציל את חיי המטופל. לכן, בבית חולים או במהלך בדיקה רפואית (כלומר, בדיקה מונעת של המטופל), בנוסף לשימוש בשיטות פיזיות, נעשה בהכרח שימוש במערך של מה שנקרא בדיקות שגרתיות נוספות (בדיקות דם ושתן כלליות, צילום חזה, אלקטרוקרדיוגרפיה ). כעת, מערך זה עבור קטגוריות מסוימות של אנשים משלים על ידי מספר מחקרים אחרים, כולל, למשל, בדיקת רנטגן רגילה של הקיבה או גסטרוסקופיה וכו', אשר חשובה במיוחד לגילוי מוקדם של מחלות מסוימות.

במהלך בדיקה נוספת של המטופל, יש לקחת בחשבון את הספציפיות, הדיוק והאינפורמטיביות של השיטות בהן נעשה שימוש. טעויות או קשיים אובייקטיביים בהשגת חומר, כגון כיח לבדיקה בקטריולוגית, ייתכנו. לעיתים ניתן להבהיר את משמעות הנתונים המתקבלים רק במהלך תצפית (ואמורה להיות ארוכה למדי), כולל על רקע טיפול ניסיוני (אבחנה ex juvantibus).

תסמינים שהם פתוגנומוניים לחלוטין למחלה מסוימת הם נדירים מאוד. צירופים מסוימים של תסמינים עשויים להיות ספציפיים יותר לפתולוגיה מסוימת. לפיכך, אוושה סיסטולית בקודקוד הלב, שנחשבה זה מכבר ספציפית לאי ספיקת מסתם מיטרלית, התבררה כאפשרית גם עם היצרות מיטרלית טהורה, שבה היא נחשבה בעבר תמיד כביטוי של אי ספיקת מסתם נלווית.

לרוב, הרופא מצליח לזהות כמעט את כל הביטויים החשובים של המחלה, מה שמאפשר לגשת לאבחון, אך לעיתים נדרש הסימן האחרון ("שבץ מוחי"), המעניק לתמונה המלאה שלמות ובהירות. זה יכול להיות סימן כמו מין או גיל המטופל, או לאום. לדוגמה, התקפי בטן תקופתיים המלווים בחום אצל ארמני או ערבי מאפשרים לזהות בביטחון את מה שנקרא מחלה מחזורית, או קדחת ים תיכונית. אצל אישה צעירה, ניתן היה להסביר את תסמיני יתר לחץ הדם הריאתי רק לאחר שדיווחה על נטילת אמצעי מניעה במשך זמן רב.

במקרים מסוימים, ניתן לזהות סימנים אופייניים למחלה באמצעות שיטות מחקר נוספות, כולל פולשניות. האחרונות עשויות להיות קשורות לסיכון מסוים עבור המטופל ולכן יש לבצע אותן רק עם אינדיקציות משכנעות מספיק. זה חל על אנגיוגרפיה, ביופסיה של כבד, ביופסיה של כליה, שריר הלב, שתכולת המידע של המחקר המורפולוגי שלהם הפכה כעת גבוהה יותר.

ניתוח כל הנתונים שהתקבלו מאפשר גיבוש אבחנה. במקרה זה, הצורה הנוזולוגית העיקרית של המחלה נקראת תחילה, כלומר הפתולוגיה בעלת תמונה קלינית אופיינית ושינויים מורפולוגיים הקשורים לגורמים אטיולוגיים מסוימים. מכיוון שרוב המחלות מתרחשות עם החמרות והפוגות, מצוין השלב המתאים של המחלה. מנוסחת אבחנה תפקודית. מזוהים תסמונות וסיבוכים הכלולים בצורה נוזולוגית זו. אם מתרחשים סיבוכים תרופתיים, במיוחד בנוכחות מה שנקרא תסמונות עיקריות ( דימום כיבי בקיבה, יתר לחץ דם וכו'), יש לשקף אותם באבחנה.

[ 1 ], [ 2 ]

אלגוריתם וכללים של בדיקה גופנית

תוצאת חיפוש אבחוני רב-שלבי, וחשוב מכל, ניסיון להבין את מנגנוני הופעת הסימנים הקליניים שזוהו ואת הקשר שלהם לגורמי הסביבה הפנימית והסביבתית של המטופל, להציג את כל המערכת המורכבת של שינויים בתגובה לפעולת גורמים אלה, תואמת למעשה את רעיון המחלה שניתן על ידי קלינאים מובילים. אחת ההגדרות המלאות ביותר של המחלה שייכת לא.מ. טרייב: "מחלה היא תגובת האורגניזם לתנאי סביבה משתנים, הפרה של צורות ספציפיות של הסתגלות של האורגניזם. יש לקחת בחשבון תמיד את האינטראקציה של הסביבה והאורגניזם עם תגובתו המשתנה בעת שיפוט הגורם והמקור של כל מחלה."

מומלץ לסטודנטים ולרופאים מתחילים להשתמש באופן עקבי בנתונים ממחקרים, מחקר אובייקטיבי ותוצאות של שיטות מחקר נוספות כדי לבסס אבחנה. רצף זה עלול להיות מופר אם הנתונים ממחקרים נוספים הם האינפורמטיביים ביותר. יש לזכור את האפשרות של שילוב אקראי של תסמינים.

זו הסיבה שיש צורך לבצע הן הצדקה סינדרומית והן אבחון דיפרנציאלי; בכל מקרה, יש לספק עובדות המאשרות והן סותרות את ההשערה שעלתה; בתהליך הבנת הנתונים הקליניים, יש להחליט אילו תסמינים הם מרכזיים ואילו מוטלים בספק.

בחירת הביטויים המרכזיים יכולה לבוא לידי ביטוי בעיצוב הגרפי של האנמנזה - ההיסטוריה הרפואית. הגרף צריך להציג נתונים שכבר הובנו על ידי הרופא (ולא רק תסמינים ותסמונות בודדים) והחיוניים להערכת אופי המחלה ומהלךה. במקרה זה, יש לשאוף לשקף את הדינמיקה של הביטויים, כלומר את התפתחותם, כולל תחת השפעת הטיפול. חשוב גם לקחת בחשבון את סולם הזמן, כלומר את מהלך המחלה לא רק לפי שנים, אלא במידת הצורך, לפי חודשים ואף ימים, תוך התחשבות באשפוז האחרון. הגרף מציג גם את התוצאות החשובות ביותר של בדיקה בודדת של המטופל: לדוגמה, נתונים מאנגיוגרפיה, אולטרסאונד, אנדוסקופיה, שכן לתוצאותיהם לרוב חשובות מאוד לאישור האבחנה. במהותו, תיאור כזה של התמונה הקלינית דומה במידה מסוימת לציור של צייר, שחייב להיות לו נושא, עלילה, רעיון מרכזי ולהשתמש באמצעים אמנותיים שונים, כולל צבעים שונים, גווניהם, שילוביהם וכו'.

בעת מעקב אחר מטופל, מנוהל יומן. בדרך כלל הוא מפרט בקצרה תלונות ונתוני בדיקת איברים באותו רצף כמו בהיסטוריה הרפואית עצמה. יש לשקף, ראשית כל, את הדינמיקה של תלונות ושינויים באיברים, תוך שימוש במילים כגון "השתפר", "ירד", "גבר", "הופיע", "נעלם", "גבר" וכו', תוך הימנעות במידת האפשר מהביטויים "מצב קודם", "אותן תלונות" וכו'. היומן עשוי לכלול תוספות לאנמנזה, רשמי הרופא מהתמונה הפנימית של המחלה, גורמים אפשריים המשפיעים על מהלך המחלה ושינוייה, סבילות לטיפול, מסקנה לגבי יעילות ותופעות לוואי של תרופות.

יחד עם היומן, מומלץ לנהל דף חום. בנוסף לעקומת הטמפרטורה, שבדרך כלל רושמת את טמפרטורת הגוף בבוקר ובערב, מסומן באדום קצב הדופק, ובמידת הצורך נרשמים קצב הנשימה, לחץ הדם, כמות השתן היומית לעומת כמות הנוזלים הנלקחת ביום, תדירות היציאות ומשקל הגוף. בנוסף, רשומים התסמינים האופייניים והדינמיים ביותר של המחלה והמרשמים העיקריים. חשוב להראות את השפעת הטיפול העיקרי על ביטויי המחלה.

לאחר שהותו של המטופל בבית החולים, נכתב סיכום שחרור, אשר צריך להציג את האבחנה, נתונים קצרים על האנמנזה, בדיקה ובדיקה של המטופל (בעיקר ביטויים פתולוגיים או נתונים חשובים לאבחנה מבדלת), טיפול, דינמיקת מצבו של המטופל, המלצות לטיפול ולאמצעי מניעה ויכולת עבודה. חשיבות מיוחדת ניתנת להצדקה קצרה של האבחנה ולציונים על קשיי האבחון והייחודיות של התצפית הקלינית.

"האבחון הציגה קשיים מסוימים. הכאב באזור הלב לא היה אופייני למדי לתעוקת חזה ודמה יותר לקרדיאלגיה. עם זאת, נוכחות גורמי סיכון לטרשת עורקים (יתר לחץ דם עורקי, היפרכולסטרולמיה, עישון, עודף משקל), מבחן ארגומטריה חיובי באופניים, והשפעה טובה של טיפול ניטרטים מצביעים על מחלת לב איסכמית (IHD). אין סימנים לאי ספיקת דם. המטופל זקוק להשגחה דינמית עם ניטור א.ק.ג. עם בדיקות חוזרות ונשנות של פעילות גופנית, כמו גם לחץ דם עורקי ורמות שומנים בדם. מומלץ שימוש אמבולטורי ארוך טווח בתרופות להורדת לחץ דם שנקבעו בבית החולים. המטופל יכול לעבוד בתחום התמחותו כמעצב."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]