בדיקת ריח

לחקר תפקוד הריח יש חשיבות רבה כשיטה יעילה מאוד לאבחון מחלות של מערכת העצבים המרכזית והמערכת העצבים המרכזית. רבות מהבעיות המכונות אנוסמיה חיונית או "פארוסמיה" עשויות להיות קשורות למחלות אורגניות מסוימות של המבנים התוך-גולגולתיים, הקשורות באופן ישיר או עקיף למרכזי הריח ולמוליכים שלהם. לעתים קרובות, הפרעות ריח, לרוב חד-צדדיות (לדוגמה, היפוזמיה אובייקטיבית או הזיות ריח), יכולות להתבטא בין התסמינים המוקדמים ביותר של מחלה תוך-גולגולתית. בהקשר של הוראות אלה, השיטות החשובות ביותר הן הערכה כמותית של תפקוד הריח, המאפשרת לשפוט את הדינמיקה של המצב הפתולוגי ואת יעילות הטיפול.

אנמנזה

המטופל נשאל על פי התוכנית המקובלת. הם בודקים את הסימנים לשינויים בחוש הריח: ירידה, היעדר, תפיסה מוגברת; האם הריחות גורמים לאסוציאציות או לפרוסמיה (לדוגמה, ריח של חומר מסוים נתפס כריח של חומר אחר או לא מוכר). הם גם בודקים האם ריחות מסוימים גורמים לסימפונות, דפיקות לב או תגובות וגטטיביות כלשהן. הם מבהירים את זמן הופעת הפרעות ריח, את המחזוריות או המשכיותן, הדינמיקה, הסיבה האפשרית. הם מבהירים את אופי המחלות הרחוקות והמיידיות לפני הפרעת הריח, את חומרתן, אילו סימנים מלווים מחלות אלו (טראומה, תאונות מוחיות חריפות, מחלות זיהומיות, הרעלה), כמו גם את אופי המקצוע ונוכחות סיכונים תעסוקתיים (אדים של נוזלים אגרסיביים ורעילים, אירוסולים, עשן ואבק בחדר).

כל שיטות בדיקת הריח מחולקות לסובייקטיביות, אובייקטיביות עקיפות ואובייקטיביות. בפרקטיקה הקלינית היומיומית, נעשה שימוש בעיקר בשיטות סובייקטיביות, המבוססות על הצגת חומר הבדיקה לנבדק ודיווחו המילולי ("כן", "לא", "כן, אבל אני לא יכול לקבוע", נקרא ריח ספציפי).

שיטות עקיפות-אובייקטיביות מבוססות על רישום אובייקטיבי של מה שנקרא תגובות ריח-וגטטיביות הנובעות בתגובה להפעלת מערכות ההקרנה של מרכזי הריח התת-קורטיקליים, קשריהן עם מבני הגזע וההיפותלמוס. תגובות אלו עשויות לכלול שינויים בקצב הלב, שינויי פאזה במחזור הנשימה, שינויים בקצב הנשימה, רפלקסים אולפקטוניים, שינויים בתגובת העור הגלוונית וכו'. בעת שימוש בשיטות אלו, הסימנים העקיפים לתפקוד איבר הריח הם התגובות הווגטטיביות המצוינות המבוצעות על ידי נתיב הרפלקס: "קולטן - נורת ריח - מרכזי ריח תת-קורטיקליים". עם זאת, נוכחותן של תגובות אלו אינה אינדיקטור מוחלט לתפקוד תקין של מנתח הריח, שכן הפרעות מבודדות המתרחשות באזור הקורטיקלי של הנייטרון השלישי, תוך השפעה על תפקוד הקורטיקלי של המנתח (תפיסה, זיהוי, בידול), עשויות שלא להשפיע על התרחשותן של תגובות וגטטיביות, שאליהן מתרחשת המעבר מתחת לרמת הנזק (לפני הנייטרון השלישי).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

שיטות אובייקטיביות מבוססות על רישום ECoG ו-EEG.

אלקטרודות ECoG משמשות בניסויים בבעלי חיים או במהלך נוירוכירורגיה, אלקטרודות להקלטת ביו-פוטנציאלים ממוקמות באזור הריח של קליפת המוח. ב- EEG, אלקטרודות ממוקמות על בליטות העור של אזורי קליפת המוח של מנתח הריח, הממוקמים באזורים הטמפורליים-בסיסיים של ההיפנוקמפוס. עם זאת, יש להתייחס גם לתוצאות מחקרים אלה במידה מסוימת של חוסר אמון. רק כאשר פוטנציאלי ECoG מסונכרנים עם גירוי ריח ותואמים בצורתם לתנודות אופייניות, ניתן לקבוע כי נתיב הרפלקס "קולטן-קליפת המוח" מתפקד. עם זאת, גם כאן השאלה של ההיבט האיכותי של התפיסה נותרת פתוחה, למשל, בתופעת הפרוסמיה. לשיטות ECoG ו-EEG להערכת תפקוד הריח יש ערך מסוים בבדיקה מקיפה של חולים עם תהליכים נפחיים באזור הקודקוד-העורף-טמפורלי.

כל שיטות בדיקת הריח מחולקות לאיכותיות וכמותיות. בדיקה איכותנית מתבצעת על ידי חשיפת ה-PV בקרבת נחיר אחד, ולאחר מכן לנחיר השני, במהלכה המטופל מתבקש להריח באופן פעיל ולענות האם הוא חש ריח כלשהו, ואם כן, באיזה סוג של ריח מדובר. לצורך ביצוע בדיקה זו, מחברים שונים הציעו סטים של PV שונים. האחרונים משמשים בצורת תמיסות המונחות בבקבוקים כהים עם פקקים גרוסים; הבקבוקים ממוספרים, שתחתם מסומנים ה-PV המתאימים.

כך, נ.ס. בלאגובשצ'נסקאיה (1990) מדווחת על הסט של וו. בורנשטיין (1929), המורכב משמונה PV, המסודרים ברצף מהחלש ביותר (מס' 1) לחזק ביותר (מס' 8): סבון כביסה, מי ורדים, מי שקדים מרים, זפת, טרפנטין (חומרים אלה פועלים בעיקר על עצב הריח), תמיסת אמוניה מימית, חומצה אצטית (פועלים על עצבי הריח והטריגמינל), מס' 8 - כלורופורם (פועל על עצבי הריח והגלוסופרינגיאל). לשימוש ב-PV, שיש להם השפעה מובחנת על עצבי הריח, הטריגמינל והגלוסופרינגיאל, יש ערך אבחוני מסוים, שכן עם עצב ריח כבוי לחלוטין, המטופל עדיין יחוש את ה"ריחות" הפועלים על עצבי V ו-IX, אך בצורה מוחלשת ומעוותת באופן משמעותי.

בעבר, סט האודורימטרי של VI Voyachek היה בשימוש נרחב. בגרסתו המקורית, סט זה כלל ארבעה PV בעלי עוצמה הולכת וגוברת: תמיסת חומצה אצטית 0.5% (ריח חלש); אתנול טהור (ריח בינוני); תמיסת ולריאן (ריח חזק); תמיסת אמוניה מימית (ריח חזק במיוחד). מאוחר יותר, נוספו לסט זה בנזין (לצוות טכני שאינו מכיר את ריח הוולריאן) ומים מזוקקים (ביקורת).

בנזין, כחומר הנדיף וה"חודר" ביותר מהסט, הוצב על ידי VI Voyachek תחת המספר 6. בהיעדר תפיסתו, יש לראות את חוש הריח ככבוי לחלוטין.

ביצוע נכון של מחקר ריח איכותני דורש סטנדרטיזציה מסוימת של הניסוי: ביטול האפשרות של חדירת אדי ריח לחצי האף הלא נבדק; ביצוע הערכה ריחנית בשאיפה עם עצירת נשימה כדי למנוע חדירת אדי ריח רטרוגרדיים לחצי השני של האף בנשיפה. חתיכת נייר סינון בגודל 0.3x1 ס"מ, מקובעת בסדק של סד וטבולה בתמיסת ריח, מובאת לנחיר אחד, סוגרת את השני, והמטופל מתבקש לנשום נשימה קלה דרך האף, לעצור את הנשימה למשך 3-4 שניות ולקבוע איזה ריח הוא מריח. תוצאות המחקר מוערכות באמצעות מערכת בת 5 מעלות, בהתאם לריחות שהנבדק תופס:

• דרגה א' - הנבדק מזהה את הריח החלש ביותר - מס' 1;
• דרגה II - ריחות מס' 2, 3, 4, 6 נתפסים;
• דרגה ג' - ריחות מס' 3, 4, 6 נתפסים;
• דרגה IV - ריחות מס' 4, 6 נתפסים;
• רמה V - רק ריח מספר 6 נתפס.

אם אף אחד מהריחות לא מורגש, אזי מתבצעת אבחנה של אנוסמיה.

במקרה של היפוזמיה, הסיבה המכנית שלה אינה נשללת. לשם כך, יש לבדוק היטב את החלקים העליונים של חלל האף, ובמידת הצורך, לטפל בהם באמצעות שימון חד פעמי של הקרום הרירי בתמיסת אדרנלין כלוריד 1:1000 (אך לא חומר הרדמה!) ולאחר 5 דקות, לבצע בדיקה חוזרת. הופעה או שיפור בחוש הריח לאחר הליך זה מצביעים על נוכחות של היפוזמיה "מכנית".

מחקר כמותי של תפקוד הריח כרוך בקביעת סף התפיסה וסף הזיהוי. למטרה זו משתמשים ב-PVs ריחיים, טריגמינליים ומעורבים. עקרון השיטה מורכב ממינון נפח האוויר המכיל PV בריכוז קבוע, או בהגדלה הדרגתית של ריכוז ה-PV עד להשגת סף התפיסה.

שיטת המחקר הכמותי של חוש הריח נקראת אולפקטומטריה, והמכשירים שבאמצעותם מיושמת שיטה זו נקראים אולפקטומטרים. דוגמאות קלאסיות למכשירים כאלה הן האולפקטומטרים של זוארדמייקר ואלסברג-לוי. בסוף המאה ה-19, תכנן ה. זוארדמייקר אולפקטומטר שעקרון הפעולה שלו הוא שצינור הדגימה ממוקם בתוך גליל המורכב כולו מ-PV צפוף, מכוסה בזכוכית מבחוץ כדי למנוע סובלימציה שלו לסביבה. כאשר הקצה הדיסטלי של הצינור משתרע מעבר לגליל, אדי PV אינם חודרים אליו.

כאשר הצינור נמשך לתוך הגליל, כמות ה-PV הנכנסת אליו תלויה במרחק הצינור לקצה הגליל, כלומר בנפח ה-PV שיכול להיכנס לצינור. החיסרון של השיטה הוא שאיפה אקטיבית בלתי מבוקרת של הנבדק. לשיטת ה"פולס" (הזרקה) של אלסברג-לוי אין חיסרון זה.

אולפקטומטר אלסברג הוא בקבוק עם תמיסה של אלכוהול פוליוויניל, אטום הרמטית בעזרת פקק גומי, שאליו מוכנסים שני צינורות זכוכית (קצרים וארוכים) עם צינורות גומי בקצוות הפרוקסימליים. צינור הצינור הארוך נסגר בעזרת ברז או מהדק. צינור הצינור הקצר מתפצל לשני צינורות עם זיתים בקצוות. אוויר מוחדר לבקבוק דרך הצינור הארוך באמצעות מזרק עם פיה, אשר דוחקת את אדי האלכוהול הפוליוויניל דרך הצינור הקצר והזיתים. עקרון אספקת הפוליוויניל באמצעות מזרק שימש באולפקטומטר של נ.ס. מלניקובה ו-ל.ב. דייניאק (1959). בשנים שלאחר מכן פותחו עיצובים מתקדמים יותר של אולפקטומטרים עם מינון אלקטרומכני ואלקטרוני של PV, עם מערכת מורכבת של התניה של התערובת הריחנית על ידי טמפרטורה, לחות וריכוז אדים במצבי אספקה שונים (מצבי לסירוגין, רציף, עולה ויורד).

ניתן לבצע מחקר כמותי של תפקוד הריח בצורה פשוטה ביותר באמצעות נייר סינון וריכוז הולך וגובר של כל חומר, למשל, בטווח של תמיסת אלכוהול אתילי 0.2-0.5%, תמיסת חומצה אצטית 0.2-0.9% וכו'. למטרה זו, ניתן למנן את נפח האוויר הרווי באדי ריח המגיעים מהתמיסה באמצעות מזרק הזרקה (שינוי של שיטת אלסברג-לוי) על ידי יניקת אוויר זה לתוך מזרק ההזרקה (10 או 20 מ"ל) ולאחר מכן הכנסת אוויר זה לחלל האף ב-1, 2, 3 מ"ל וכו' עד להופעת תחושת ריח. השיטה האחרונה היא פשוטה, אמינה וכמעט ואינה דורשת עלויות חומר. כדי לבנות מכשיר כזה, יש צורך בבקבוק מלא 1/3 בתמיסת חומץ שולחן; פקק גומי עם שני צינורות זכוכית שעליהם מונחים שני צינורות גומי עם מלחציים; מזרק המוכנס היטב לאחד הצינורות, וקטטר גומי דק להכנסת אוויר הנלקח מבקבוק המכיל אדי חומץ לאף. לפני כניסת האוויר הסופית, מבוצעות שתיים או שלוש שאיבות באמצעות מזרק כדי למלא את צינור היציאה באדי חומץ. יש למקם את קצה הזכוכית של צינור היניקה, המוחדר לחלל הבקבוק, נמוך משמעותית מקצה צינור הזכוכית השני, אך לא לגעת בנוזל. היתרון של שיטה זו הוא שהיא מספקת החדרה כפויה של PV לחלל האף לעומק הרצוי, עד לחריץ הריח, מה שמבטל את הכוח הבלתי נשלט של שאיפה בשיטות שאינן מספקות החדרה כפויה של PV.