רגרגיטציה מיטרלית

מיגרל regurgitation - כישלון של שסתום המיטרלית, המוביל להופעת זרימה מן החדר השמאלי (LV) לתוך אטריום שמאל במהלך סיסטולה. הסימפטומים של regurgitation מיטרלי הם דפיקות לב, קוצר נשימה ורעש holosistolic בקודקוד הלב. האבחנה של regurgitation מיטרלית היא הוקמה על ידי בדיקה גופנית ואקוקרדיוגרפיה. מטופלים עם regurgitation מיטרלי מתון, אסימפטומטי יש לפקח, אבל regurgitation מתקדמת או סימפטומטית מיטרלית היא אינדיקציה לשיקום או החלפת של שסתום המיטרלית.

[1], [2], [3], [4], [5],

גורם ל רגרגיטציה מיטרלית

הגורמים הנפוצים כוללים צניחת שסתום מיטרלית, חוסר תפקוד איסכמי של השרירים הפפילריים, קדחת שגרונית והרחבת טבעת שסתום המיטרל, הפרעה בתפקוד סיסטולי משני והרחבת החדר השמאלי.

רגרגיטציה מיטרלית עשויה להיות חריפה או כרונית. הגורמים regurgitation מיטרלי אקוטי כוללים חוסר תפקוד איסכמי של שרירים papillary או קרע שלהם; דלקת ריאות כרונית חריפה; קרעים ספונטניים, טראומטיים או איסכמיים או דמעות של גושים של שסתום המיטרלים או מנגנונים תת-סיביים; התרחבות חריפה של החדר השמאלי עקב שריר הלב או איסכמיה וכישלון מכני של שסתום המיטרלית תותבת.

גורמים שכיחים של סיבות זהות regurgitation צניפי כרוניים regurgitation צניפי החריף, אבל גם את הצניחה של המסתם המיטרלי (MVP), טבעת הרחבה של המסתם המיטראלי וחוסר תפקוד שריר פפילרי איסכמית (למשל, בשל התרחבות חדר השמאלית). גורמים נדיר של regurgitation מיטרלי כרונית כוללים מיקסומה פרוזדורים, מום לב מולד עם פיצול של עלון השסתום הקדמי, SLE, אקרומגליה, ו הסתיידות של הטבעת המיטרלית (בעיקר אצל נשים מבוגרות).

אצל יילודים, הגורמים הסבירים ביותר של רגורגיטציה מיטרלית הם תפקוד לקוי של שריר פאפילירי, פיברואלסטוזיס אנדוקארדיטיס, דלקת שריר הלב חריפה, שסתום מיטרלי מפוצל עם פגם בסיס אנדוקארדיאלי (או בלעדיו) וניוון מיקסומטי של השסתום המיטרלי. רגרגיטציה מיטרלית ניתן לשלב עם היצרות מיטרלית, אם העלון שסתום עלונים לא לסגור.

רגורגיטציה מיטרלית חריפה עלולה לגרום לבצקת ריאות חריפה וחוסר יכולת של שני החדרים עם זעזוע קרדיוגני, מעצר נשימתי או מוות לב פתאומי. סיבוכים של regurgitation מיטרלית כרונית כוללים הרחבה הדרגתית של אטריום שמאל (LP); התרחבות והיפרטרום החדר השמאלי, אשר בהתחלה מפצה על זרימת regurgitation (שמירה על נפח שבץ), אבל בסופו של דבר discomensation מתרחשת (ירידה בנפח שבץ); פרפור פרוזדורים (AI) עם תרומבואמבוליזם ואנדוקארדיטיס.

[6], [7], [8], [9]

תסמינים רגרגיטציה מיטרלית

רגורגיטציה מיטרלית חריפה גורמת לאותם סימפטומים של אי ספיקת לב חריפה והלם קרדיוגני. רוב החולים עם regurgitation מיטרלי כרונית אין תסמינים בהתחלה, ואת הביטויים הקליניים מופיעים בהדרגה, כמו אטריום שמאל מגביר, לחץ ריאתי גדל ושיפוץ החדר השמאלי מתרחשת. הסימפטומים כוללים קוצר נשימה, עייפות (עקב אי ספיקת לב) ו דפיקות (לעיתים קרובות עקב פרפור פרוזדורי). לפעמים מטופלים מפתחים אנדוקרדיטיס (חום, אובדן משקל גוף, תסחיף).

הסימפטומים מופיעים כאשר regurgitation מיטרלי הופך מתון או חמור. על בדיקה ומישוש, זיהום אינטנסיבי באזור היטל של השיא של הלב ותנועות בולטות של השטח הטרי השמאלי ניתן להבחין בשל אטריום שמאל מוגדל. הצירים של החדר השמאלי, אשר מתחזקים, מורחבים ומועברים למטה ומשמאל, מצביעים על היפרטרופיה והרחבה של החדר השמאלי. עלייה מפושקת מפוזר ברקמות החזה מתרחשת regurgitation מיטרלי חמור עקב עלייה באטריום השמאלי, מה שגורם עקירה של הלב הקדמי. רעש של regurgitation (או רעד) ניתן להרגיש במקרים חמורים.

במהלך ההשראה אני עלול להחליש את הטון הלב (S1), אם יש את הכדורים של השסתום קשיחים (לדוגמה, עם היצרות מיטרלית משולבת ו regurgitation מיטרלי על רקע מחלת לב שגרונית), אבל בדרך כלל זה, אם השסתומים רכים. לב הטון II (S2) ניתן לפצל אם יתר לחץ דם עורקי ריאתי חמור לא התפתח. צליל הלב השלישי (S3), שהנפח שלו בשיא הוא פרופורציונלי לדרגה של regurgitation מיטרלית, משקף הרחבה בולטת של החדר השמאלי. צליל לב IV (S4) אופייני לקרע אקורדים לאחרונה, כאשר החדר השמאלי לא היה מספיק זמן להתרחבות.

הסימן העיקרי של regurgitation מיטרלי הוא רעש holosystolic (pansystolic), אשר נשמעים הטוב ביותר בקודקוד הלב באמצעות סטטוסקופ עם הסרעפת, כאשר החולה שוכב בצד שמאל. עם regurgitation מיטרלי מתון, מלמול סיסטולי יש תדירות גבוהה או נושבת אופי, אבל ככל שהזרם עולה, הוא הופך לתדר נמוך או בינוני. הרעש מתחיל ב- S1 בתנאים שגורמים לליקויים במהלך הסיסטולה כולה (למשל, הרס), אך לעיתים קרובות מתחילים לאחר S (לדוגמה, כאשר הרחבת החדר לסיסטולה מעוותת את מנגנון השסתום, וגם כאשר איסכמיה לבבית או פיברוזיס משנה את הדינמיקה). אם הרעש מתחיל לאחר S2, זה תמיד ממשיך S3. רעש מועבר קדימה לבית השחי השמאלי; אינטנסיביות יכולה להישאר זהה או שינוי. אם עוצמת משתנה, הרעש נוטה להגדיל נפח לכיוון S2. הרעש של regurgitation מיטרלית עולה עם לחיצת יד או סקוואט, כי ההתנגדות וסקולרית הפריפריה מגדילה, להגדיל את regurgitation באטריום השמאלי. עוצמת הרעש פוחתת כאשר המטופל עומד או מתמרן Valsalva. דימום קצר דיסטולי קצר בלתי מוגבל הנובע מזרימה דיאסטולית מיטרלית בשפע יכול מיד לעקוב אחרי S2 או להיראות כהמשכו.

הרעש של regurgitation מיטרלי יכול להיות מבולבל עם regurgitation tricuspid, אבל האחרון אחד הרעש גדל במהלך שאיפה.

[10], [11], [12], [13]

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים כוללים אי ספיקת לב מתקדמת, הפרעות קצב ואנדוקארדיטיס.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

אבחון רגרגיטציה מיטרלית

אבחון ראשוני נעשה קלינית ואושר על ידי echocardiography. אקוקרדיוגרפיה דופלר משמש כדי לזהות את זרימת regurgitation ולהעריך את חומרתה. אקוקרדיוגרפיה דו מימדי משמש כדי לזהות את הגורמים regurgitation מיטרלית וזיהוי של לחץ דם ריאתי ריאתי.

אם חשד לאנדוקארדיטיס או לטרומבוס שסתום, אקו-אקרדיוגרפיית הוושט (TEE) יכולה לספק הדמיה מפורטת יותר של השסתום המיטרלי והאטריום השמאלי. כמו כן, TEE הוא prescribed במקרים שבהם מתוכנן שסתום מיטרלית מתוכננת במקום להחליף אותו, שכן המחקר מאשר את היעדר פיברוזיס חמור הסתיידות.

בתחילה, אק"ג ורדיוגרפיה של החזה מתבצע בדרך כלל. א.ק.ג. יכול לחשוף התרחבות של אטריום שמאל שמאל hypertrophy החדר עם או בלי איסכמיה. קצב סינוס נמצא בדרך כלל אם regurgitation מיטרלית היא חריפה, שכן לא היה זמן עבור מתיחה פרוזדור שיפוץ.

חזה רנטגן ב regurgitation מיטרלי אקוטי עשוי להפגין בצקת ריאות. שינויים בצל של הלב אינו מזוהה אם אין הפתולוגיה כרונית במקביל. חזה רנטגן רגרגיטציה מיטרלית כרונית עשויה להראות הגדלה של אטריום שמאל החדר השמאלי. גודש כלי דם בצקת ריאות גם אפשרי עם אי ספיקת לב. הגודש בכלי הדם הריאות מוגבל לאונה העליונה הימנית של כ -10% מהחולים. כנראה, אפשרות זו קשורה עם הרחבת האונה העליונה הימנית ורידים מרכזיים ורידים עקב regurgitation סלקטיבית לתוך ורידים אלה.

לפני הניתוח, צנתור לב מבוצעת, בעיקר כדי לגלות מחלות עורקים כליליים. נחשף גל סיסטולי פרוזדורי מובהק בעת קביעת הלחץ של חסימת העורק הריאתי (לחץ טריז על נימים ריאתיים) במהלך סיסטולה בחדרית. הגדילה ניתן להשתמש כדי לכמת regurgitation מיטרלי.

[22], [23], [24], [25]

יַחַס רגרגיטציה מיטרלית

רגורגיטציה מיטרלית חריפה היא אינדיקציה לתיקון שסתום חירום מיטרלי או החלפת. חולים עם קריעה איסכמית papillary שריר עשוי גם דורשים reascularization הכליליים. לפני ביצוע הליך כירורגי, nitroprusside נתרן או nitroglycerin יכול להיות מנוהל כדי להפחית את afterload, ובכך לשפר את נפח שבץ והפחתת נפח החדר ואת החומרה של regurgitation.

טיפול רדיקלי של regurgitation מיטרלי כרונית היא שסתום מיטרלי פלסטית או פלסטיק, אבל בחולים עם regurgitation מיטרלית כרונית אסימפטומטית או מתונה והיעדר לחץ דם ריאתי ריאתי או MA יכול להיות מוגבל לניטור תקופתי.

נכון לעכשיו, הזמן האידיאלי לניתוח אינו נקבע, אך מבצע ניתוח לפני הפירוק בחדר הלב (הקוטר הדיאסטולי הסופי נקבע במהלך אקוקרדיוגרפיה> 7 ס"מ, קוטר סיסטולי סופי> 4.5 ס"מ, חלק פליטה <60%) משפר את התוצאות ומקטין את הסיכוי הידרדרות תפקודי החדר השמאלי. לאחר התפתחות הפירוק, תפקודו של החדר תלוי בירידה בעומס לאחר רגרגיטציה מיטרלית, ובכ -50% מהחולים עם פירוק, החלפת המסתם מובילה לירידה ניכרת בשבר הפליטה. בחולים עם regurgitation מיטרלי מתון ומחלת עורקים כלילית חמורה משמעותית, תמותה perioperative הוא 1.5% עם עורק aorto-coronary מבודדים ו -25% עם החלפת שסתום בו זמנית. אם קיימת אפשרות טכנית, עדיף על מפלסטיק השסתום במקום תותבות; תמותה perioperative הוא 2-4% (לעומת 5-10% עבור prosthetics), ואת תחזית לטווח ארוך הוא די טוב (80-94% הישרדות במשך 5-10 שנים לעומת 40-60% עבור prosthetics).

אנטיביוטיקה מונעת מצוין לפני הליכים שיכולים לגרום bacteremia. במקרה של רגורציה מיטרלית ראומטית, שהיא חמורה למדי, מומלץ להכין תכשירי פניצילין ברציפות עד להגיע לגיל 30 בקירוב למניעת קדחת שגרונית חוזרת. ברוב מדינות המערב, שיגרון הוא נדיר ביותר לאחר 30 שנים, אשר מגביל את משך המניעה הנדרשת. מאחר שטיפול אנטיביוטי לטווח ארוך עלול להוביל להתפתחות של מיקרואורגניזמים שיכולים לגרום לאנדוקארדיטיס, מטופלים אשר מקבלים תרופות פניצילין כל הזמן יכולים גם לקבל אנטיביוטיקה אחרת למניעת אנדוקארדיטיס.

כדי למנוע תרומבואמבוליזם, נוגדי קרישה משמשים בחולים עם אי ספיקת לב או MA. למרות regurgitation מיטרלי חמור נוטה להפריד בין טרומבי פרוזדורים ובכך במידה מסוימת למנוע פקקת, רוב קרדיולוגים ממליצים על שימוש נוגדי קרישה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תלויה בפונקציות של החדר השמאלי, חומרת ומשך של regurgitation מיטרלית, ואת חומרת הגורם regurgitation מיטרלי. ברגע regurgitation מיטרלי הופך בולט, מדי שנה לאחר מכן כי כ -10% מהחולים לפתח ביטויים קליניים של regurgitation מיטרלי. כ -10% מהחולים עם regurgitation מיטרלי כרונית הנגרמת על ידי צניחת מסתם מיטרלית דורשים התערבות כירורגית.

[26]