מחלת בהטרב

מחלת בכטרו היא מחלה דלקתית כרונית של עמוד השדרה (ספונדיליטיס) ומפרקי העצה והכסל (sacroiliitis), המלווה לעיתים קרובות בנזק למפרקים היקפיים (ארתריטיס) ולאנתזות (enthesitis), ובמקרים מסוימים גם לעיניים (uveitis) ולבולה האאורטלית (aortitis).

דלקת ספונדיליטיס מקשחת ידועה יותר בשם מחלת בכטרו, אם כי שמה המלא הוא מחלת שטרומפל-בכטרו-מארי. למחלה זו יש פתוגנזה אוטואימונית, מהלך כרוני מתקדם ויכולה להימשך שנים ועשרות שנים.

מחלת בכטרו פוגעת בדרך כלל במפרקים סחוסיים, בעיקר במפרקי הסטרנו-קלוויקולריים, הקוסטוסטרנליים, העצה והכסל, הירך והכתף, וגם במפרקים בין-חולייתיים קטנים. רקמות מפרקים בריאות מוחלפות בהדרגה ברקמת צלקת סיבית, ומתפתחת נוקשות במפרקים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות מחלת בכטרו תואמת את תדירות גילוי HLA-B27 באוכלוסייה ומשתנה (בקרב מבוגרים) בין 0.15% (פינלנד) ל-1.4% (נורבגיה). המחלה מתפתחת בעיקר בגילאי 20-30, ובגברים פי 2-3 יותר.

לעיתים קרובות למדי, מחלת בכטרו מופיעה בגיל צעיר, בסביבות גיל 20-30, וגברים סובלים ממנה בתדירות גבוהה יותר. ישנן תיאוריות רבות לגבי התפתחות המחלה, אך לרוב עדיפה התיאוריה הגנטית. ההנחה היא שלמחלת בכטרו יש נטייה תורשתית עקב נוכחותו של אנטיגן ההיסטוקומפטביליות HLA-B27, שבגללו מערכת החיסון תופסת רקמת סחוס כזרה ומכוונת את תגובתה החיסונית אליה, מה שגורם לדלקת, כאב, הגבלת תנועה ונוקשות במפרקים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

כיצד מתפתחת מחלת בכטרו?

גורם הסיכון המקובל היחיד להתפתחות של ספונדיליטיס מקשחת הוא נטייה גנטית. יותר מ-90% מהחולים סובלים מ-HLA-B27, אחד הגנים מסוג I של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי. נקבע קשר בין שכיחות הגן הזה באוכלוסיות שונות לבין שכיחות המחלה. עם זאת, נוכחות HLA-B27 אינה יכולה להיחשב כסימן להופעה מחייבת של ספונדיליטיס מקשחת, והמחלה אינה מתפתחת ברוב נשאי הגן הזה. על פי מחקרים משפחתיים ותאומים, חלקו של HLA-B27 בנטייה להתפתחות של ספונדיליטיס מקשחת אינו עולה על 20-50%. בנוסף, ישנם לפחות 25 אללים של HLA-B27 (B27001-B2723), הנבדלים זה מזה רק בנוקלאוטיד אחד בהרכב ה-DNA, ובהתאם, שינויים ב-17 חומצות אמינו בחריץ הזיהוי של החלבון. לא כל האללים HLA-B27 קשורים לנטייה לדלקת ספונדיליטיס מקשחת (למשל B2706 במדינות דרום מזרח אסיה או B2709 בסרדיניה). המחלה עלולה להתפתח גם בהיעדר אנטיגן זה. עם זאת, רוב ההשערות לגבי מקורה של דלקת ספונדיליטיס מקשחת מבוססות על ההנחה ש-HLA-B27 מעורב בפתוגנזה של המחלה.

ישנן שתי השערות עיקריות להתפתחות המחלה.

1. הראשון שבהם מבוסס על ההנחה של תפקוד מציג אנטיגן של החלבון המקודד על ידי HLA-B27. ידוע שחלבון זה מכיל אזורים הדומים לאפיטופים של חלק מהאנטרובקטריות (בפרט, Klebsiella, Enterobacter, Shigella, Yersinia), כמו גם Chlamydia trachomatis. ההערכה היא שבשל דמיון זה, תגובות אוטואימוניות עשויות להתרחש עם הופעת נוגדנים ולימפוציטים ציטוטוקסיים של T ברקמות של האדם עצמו (תופעת החיקוי המולקולרי). נוגדנים במחזור הדם המגיבים יחד עם HLA-B27 ואנטיגנים של המיקרואורגניזמים שצוינו, כמו גם לימפוציטים ציטוטוקסיים של T, נמצאו בחולים עם AS. עם זאת, עדיין אין ראיות קליניות לתפקידן של תגובות חיסוניות אלו בהתפתחות מחלת בכטרו.
2. על פי ההשערה השנייה, ההנחה היא שמסיבות לא ידועות, עלולות להתרחש חריגות בהרכבת השרשרת הכבדה של מולקולת החלבון HLA-B27 ברשתית האנדופלסמית של התאים. כתוצאה מכך, מתרחשת הצטברות ופירוק של מולקולות של חלבון זה שעברו שינוי קונפורמציה, מה שמוביל להתפתחות של "לחץ" תוך תאי עם סינתזה מוגזמת של מתווכים מעודדי דלקת.

עם זאת, השערות אלו אינן מסבירות את היעדר מחלת בכטרו אצל רוב האנשים עם HLA-B27, כמו גם את המעורבות השולטת של עמוד השדרה, המפרקים והאנטזות.

הייחודיות של הנגע בעמוד השדרה במחלת בכטרו היא דלקת של מבנים שונים: רקמת עצם (אוסטאיטיס), מפרקים (בין-חולייתי, פאצטי, קוסטו-vertebral), וכן אנתזות (מקומות חיבור של דיסקים סיביים לגופי החוליות, רצועות בין-ספינליות). במקומות של דלקת בעמוד השדרה, מתרחשת מטפלזיה כונדרואידית עם אוסיפיקציה של אזורים אלה ואנקילוזיס של מבנים פגומים.

דלקת פרקים במחלת בכטרו אינה ספציפית מבחינה מורפולוגית, אך בעלת לוקליזציה אופיינית; כמעט תמיד, נגרם נזק למפרקי העצה והכסל, והתהליך הפתולוגי כרוך לעיתים קרובות במפרקי הסטרנו-קוסטל והקוסטורברהל, כמו גם בסימפיזות (סימפיזה של עצם החזה, סימפיזה ערווה).

מחלת בכטרו מאופיינת בדלקת של האנתזות (המקומות שבהם רצועות, גידים, אפונוירוזות וכמוסות מפרקים רבים מתחברים לעצמות, בעיקר באזור מפרקי הכתף, הירך, הברך והעקב), המכילים סחוס סיבי.

תסמינים של מחלת בכטרו

לעיתים קרובות מאוד ישנה צורה מרכזית של המחלה, כאשר עמוד השדרה מושפע בעיקר. מחלת בכטרו מתפתחת מבלי שהמטופל יבחין בכך, ובמשך זמן רב היא יכולה להתבטא רק בצורת כאב במהלך מאמץ או תנועות פעילות. הכאב ממוקם בתחילה בעצה ועולה בהדרגה במעלה עמוד השדרה. תנוחת המטופל מתחילה להשתנות באיטיות, לאחר זמן מה היא מתחילה לקבל "תנוחת מתחננת" - הראש נוטה קדימה, הסנטר מתקרב לעצם החזה, עמוד השדרה החזי הופך קמור יותר לגב, מופיעה כפופה, הזרועות כפופות במרפקים והרגליים בברכיים. עבור צורה זו, כמו גם עבור כל שאר הצורות, כאבי לילה וכאב במנוחה אופייניים, ובאמצע היום הכאב פוחת, האדם "הולך" והכאב מופחת משמעותית.

עם זאת, בהדרגה טווח התנועה בעמוד השדרה פוחת, קשה לאדם להתכופף קדימה, להתכופף אחורה או להתכופף לצדדים. עם הזמן, ההליכה מתחילה להשתנות באופן משמעותי - זה נובע לא רק מנזק לעמוד השדרה, אלא גם ממעורבות מפרקי הירך בתהליך.

עם התפתחות אנקילוזיס - איחוי מפרקים בעמוד השדרה - סיבוב הראש לצד הופך קשה, על מנת לראות מה קורה מאחור, אדם צריך לסובב את כל הגוף. למחלת בכטרו יש אחד הסימנים האופייניים - היעלמות העקומה המותנית והופעת כפופה חזקה באזור בית החזה.

בנוסף, למחלת בכטרו יש תסמינים חוץ-מפרקיים - נזק לעיניים, ללב, לכליות. המחלה מופיעה בעיקר בצורת שלבי החמרה והפוגה, אך עדיין מדובר במחלה כרונית מתקדמת.

מִיוּן

נבדלות הצורות הבאות של המחלה.

• מחלת בכטרו אידיופטית.
• מחלת בכטרו משנית כאחת הביטויים של מחלות אחרות מקבוצת ספונדילוארתריטיס סרונגטיבית (דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת מפרקים ריאקטיבית, ספונדילוארתריטיס הקשורה לקוליטיס כיבית לא ספציפית עם מחלת קרוהן).

הגורמים למחלת בכטרו אינם ידועים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

סְרִיקָה

בדיקות סקר לאנשים בעלי נטייה לפתח ספונדיליטיס מקשחת נחשבות כיום כבלתי מוצדקות. עם זאת, בדיקות סקר לגילוי מוקדם של ספונדיליטיס מקשחת עשויות להיות מתאימות לאנשים מתחת לגיל 30 הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים, אשר עשויים להיות בסיכון לפתח את המחלה (למשל, דלקת ענבית קדמית חד-צדדית חריפה או היסטוריה של ספונדיליטיס מקשחת או ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית אחרת אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה).

באילו מקרים ניתן לחשוד במחלת בכטרו?

כאבי גב שנמשכים יותר מ-3 חודשים, במיוחד אם הם מתחזקים לאחר מנוחה ממושכת. הכאב עלול להקרין לישבן, לחלק האחורי של הירך, למפשעה, נוקשות בעמוד השדרה בבוקר, מתח שרירים באזור המותני, תחושות כואבות בשרירי החזה, עלייה משמעותית ב-ESR - עד 30 מ"מ לשעה.

ככלל, כל החולים עם תלונות כאלה פונים לראומטולוג או ורטברולוג. קביעת האבחנה הנכונה תלויה בהם. האבחון המוקדם של מחלת בכטרו ומינוי טיפול נוסף תלויים ביעילות ביצוע הבדיקה, באיסוף התלונות ובקביעת שיטות המחקר הנכונות. ככל שהטיפול יתחיל מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי להארכת תקופת העבודה של המטופל, עיכוב הופעת כאבים ממושכים והתפתחות סיבוכים.

אילו שיטות אבחון נדרשות?

זוהי בדיקת רנטגן של עמוד השדרה, MRI - הדמיית תהודה מגנטית, בדיקות דם ושתן קליניות, ניתוח דם ביוכימי, דם לגילוי אנטיגן HLA-B27.

מחלת בכטרו היא מחלה דלקתית כרונית המאופיינת בנזק למפרקים העצה והכסל, הסינוביאליים (בין-חולייתיים וקוסטו-רוחביים) והלא-סינוביאליים (דיסקו-ורטברליים) של עמוד השדרה, כמו גם באתרי החיבור של רצועות וגידים לגופי החוליות ולעצמות הגזי. האתרים העיקריים של נזק הם המפרקים העצה והכסל, עמוד השדרה הטורקולומברי והמותני. לאחר מכן, ניתן לזהות שינויים בכל חלקי עמוד השדרה. מעורבות המפרקים ההיקפיים בתהליך הפתולוגי מתבטאת במידה בינונית. במקרה זה, מדובר בצורה ההיקפית של מחלת בכטרו. שינויים במפרקי הירך והכתף נתקלים בתדירות הגבוהה ביותר בהשוואה למפרקים היקפיים אחרים.

מפרקי סקרואיליאק

כדי לאבחן מחלת בכטרו, נדרשים שינויים במפרקי העצה והכסל. היעדר דלקת העצה והכסל גורמת לקשיים גדולים באימות מחלה זו ומטיל ספק באבחון. לעיתים רחוקות מאוד, שינויים בעמוד השדרה יכולים להתרחש ללא תסמינים רנטגניים משכנעים של נזק למפרקי העצה והכסל. במקרה זה, נדרש ניטור דינמי של שינויים במפרקים אלה ואבחון דיפרנציאלי עם מחלות אחרות מקבוצת הסיונודילוארתרוזיס הסרונגטיביות. דלקת העצה והכסל בדלקת ספונדיליטיס מקשחת מתרחשת בשלבים המוקדמים ביותר של המחלה ומאופיינת במקרים אופייניים בהתפשטות דו-צדדית וסימטרית.

עמוד השדרה במחלת בכטרו

האתרים העיקריים של נגעים בעמוד השדרה, במיוחד אצל גברים, הם עמוד השדרה הטורקולומברי והמותני; אצל נשים, עמוד השדרה הצווארי עלול להיפגע בשלבים המוקדמים של המחלה. ספונדיליטיס קדמית, הקשורה לשינויים מקומיים שחיקתיים בגופי החוליות הקדמיים ודלקת ברצועה האורכית הקדמית של עמוד השדרה, מובילה לירידה בקעירות גוף החוליות.

התוצאה של שינויים אלה היא גופי חוליה "מרובעים" האופייניים למחלת בכטרו, הנראים בבירור בצילום הרנטגן הצידי של עמוד השדרה. שינויים אלה נמצאים בעמוד השדרה המותני, מכיוון שלחוליות בית החזה יש בדרך כלל תצורה המתקרבת למלבני. סינדזמופיטים הם התאבנות עצם אנכית הממוקמות מחוץ לטבעת הסיבית של הדיסק הבין-חולייתי. הם שולטים באזור החלקים הקדמיים והצידיים של גופי החוליות ויוצרים גשרי עצם בין גופי החוליות. בשלבים המאוחרים של המחלה, סינדזמופיטים מרובים מחוברים זה לזה על פני שטח גדול ויוצרים עמוד שדרה "במבוק" האופייני למחלת בכטרו. חשוב לציין את העובדה שסינדזמופיטים, האופייניים לדלקת ספונדיליטיס מקשחת, כמו גם לדלקת ספונדיליטיס אנטרוגנית, נבדלים מסינדזמופיטים ואוסטאופיטים הנמצאים בפינות גופי החוליות במחלות אחרות. יש להם קו מתאר ברור ואחיד, העובר בצורה חלקה מגוף חוליה אחד למשנהו. אוסטאופיטים בספונדילוזיס מעוותת הם בעלי צורה משולשת, בעלי צורת "ידית כד" באורך של עד 10 מ"מ, הממוקמים בפינות הקדמיות והצדדיות של גופי החוליות. בהיפרוסטוזיס עצם אידיופטית מפושטת של עמוד השדרה (תסמונת פורסטייה), נמצאת הסתיידות של הרצועה האורכית הקדמית על פני שטח גדול עם היווצרות אוסטאופיטים גסים ומעוותים בזוויות הקדמיות והצדדיות של גופי החוליות בעובי דופן של עד 4-6 מ"מ ואורך של עד 20-25 מ"מ, וכך הם נבדלים מסינדסמופיטים ב-AS, שרוחבם אינו עולה על 1-2 מ"מ. בנוסף, בהיפרוסטוזיס מקשחת, אין שינויים במפרקי העצה והכסל. שחיקה של משטחי המפרק והיצרות של דיסק בין-חולייתי אחד או יותר (ספונדילודיסציטיס) הם תסמינים רדיולוגיים אופייניים למחלת בכטרו. שינויים אלה ניתן לחלק למקומיים ונרחבים. התוצאה של ספונדילודיסציטיס עשויה להיות הסתיידות של הדיסק הבין-חולייתי, ואם ספונדילודיסציטיס משולבת עם שינויים הרסניים בגופי המפרק של החוליות, אז במקרה זה היווצרות של אנקילוזיס עצם של חוליות סמוכות אפשרית. נגעים במפרקים בין-חולייתיים מתרחשים מאוחר יותר, אך אנקילוזיס עשויה להיות גם תוצאה של דלקת פרקים. בנוסף לנגעים ברצועה האורכית הקדמית, מתגלה אוסיפיקציה של הרצועות האורכיות האחוריות והבין-גרסיות של עמוד השדרה. במחלת בכטרו ניתן לזהות שחיקות באזור הזיז האודונטואידי ותת-פריקה אטלנטואקסיאלית, אם כי בשכיחות נמוכה יותר מאשר בדלקת מפרקים שגרונית. ניתן למצוא גם אנקילוזיס באזור המפרק האטלנטואקסיאלית. בחלקים אחרים של עמוד השדרה הצווארי, שינויים, אם מתגלים, זהים לאלה שנמצאים בעמוד השדרה הטורקולומברי.

מאפיין ייחודי של שינויים רדיולוגיים עשוי להיות שילוב של שינויים ארוזיביים ומתפשטים במקומות החיבור לרצועות, מה שמאפשר לבצע אבחון דיפרנציאלי עם מחלות דלקתיות ולא דלקתיות אחרות, ולאבחן את מחלת בכטרו.

עם זאת, ראוי לציין כי אין סימנים אבחנתיים ספציפיים לנוכחות של ספונדיליטיס מקשחת, יש רק קומפלקס של תסמינים ונתונים ממעבדה וסוגים אחרים של מחקרים המאפשרים לנו לשלול מחלות אחרות, למשל, דלקת מפרקים שגרונית, ולקבוע באופן אמין אבחנה של מחלת בכטרו.

טיפול במחלת בכטרו

הטיפול במחלת בכטרו הוא מורכב בלבד. זה כולל טיפול תרופתי, טיפול גופני, טיפול בסנטוריום, ואפילו, במידת הצורך, התערבות כירורגית. תרופות מכוונות בעיקר להקלה על כאבים ולהפחתת דלקת. למטרה זו משתמשים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, כגון איבופרופן, אינדומטצין, דיקלופנק נתרן וכו'. אך עדיין ניתן תפקיד גדול לטיפול גופני, ובכלל, לפעילות המוטורית של האדם החולה.

פיזיותרפיסט יכול להציע למטופל סט תרגילים אישי שיעזור להקל על נוקשות, להגדיל את טווח התנועה, לחזק את השרירים, להעניק גמישות רבה יותר למפרקים ולהקל על כאבים. בהתחלה, התרגיל יצטרך להתבצע תוך כדי התגברות על הכאב, אך בהדרגה הוא יפחת, טווח התנועה יגדל והנוקשות תפחת. כמובן, פיזיותרפיה אינה תרופת פלא, אך אי אפשר להכחיש את תפקידה העצום במחלה זו.

אנשים שאובחנו כחולי מחלת בכטרו, אך ממשיכים לשמור על כושר גופני ואלו המנהלים אורח חיים פעיל, יכולים לשמור על יכולתם לעבוד למשך זמן ארוך בהרבה ולדחות את התפתחות הסיבוכים.

מְנִיעָה

לא ניתן למנוע את מחלת בכטרו. ניתן לבצע ייעוץ גנטי רפואי כדי לקבוע את הסיכון למחלה אצל ילד שנולד להורים עם המחלה.