מחלת בכטרו: תסמינים

תסמיני מחלת בכטרו אינם תלויים במין או בנוכחות HLA-B27.

היווצרות אנקילוזיס בלתי נמנעת של עמוד השדרה עם היווצרות, ובמקרים מסוימים, קיפוזיס של אזורי הצוואר ו/או בית החזה ("תנוחת העותר") קודמת בדרך כלל לתסמינים שונים של מחלת בכטרו במשך שנים רבות (בדרך כלל עשרות שנים).

תסמיני מחלת בכטרו מתחילים לפני גיל 40, בעיקר בעשור השלישי לחיים. התפתחות המחלה לאחר גיל 40 אינה אופיינית, אם כי ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיביים אחרים (בדרך כלל דלקת מפרקים פסוריאטית) עשויים להופיע בגיל זה. בכ-25% מהמקרים, המחלה מופיעה בילדות. תסמיני מחלת בכטרו לא תמיד מתחילים בסימנים של ספונדיליטיס או סקרואילייטיס. ניתן להבחין במספר וריאנטים של הופעת המחלה.

• התפתחות הדרגתית של כאב דלקתי בגב התחתון ובמפרקי העצה והכסל. בחודשים ובשנים הראשונים, הכאב עשוי להיות לא יציב, לרדת באופן ספונטני או להיעלם לזמן מה.
• הופעת דלקת פרקים היקפית (בעיקר במפרקי הירך, הברך, הקרסול וכף הרגל) ודלקת מפרקים במיקומים שונים (בדרך כלל באזור העקב). הופעה זו של המחלה נצפית כמעט תמיד אצל ילדים ומתבגרים, בתדירות נמוכה יותר אצל מבוגרים צעירים. במקרים מסוימים, דלקת פרקים מתרחשת באופן אקוטי לאחר זיהום באורגניטלים או במעיים ועומדת בקריטריונים לדלקת פרקים תגובתית.
• התפתחות כל השינויים במערכת השרירים והשלד עשויה להיות קודמת לדלקת ענביה קדמית חוזרת ונשנית חריפה.
• במקרים נדירים, בעיקר אצל ילדים ובני נוער, עלייה מתמשכת בטמפרטורה עשויה להופיע בחזית התמונה הקלינית.
• ידוע כי המחלה מתחילה עם נזק לבלב אבי העורקים, מסתם אבי העורקים ו/או מערכת ההולכה הלבבית.

אנקילוזיס של עמוד השדרה לעיתים כמעט ואינה כואבת, ואנקילוזיס מתגלה במקרה בצילום רנטגן שנלקח מסיבות אחרות.

התסמינים של מחלת בכטרו, המתחילה בילדות, הם ייחודיים. דלקת פרקים היקפית ו/או דלקת מפרקים אנכית כמעט תמיד נצפים, דלקת סקרואיליטיס עם כאב חמור ותסמינים סיסטמיים אופייניים למחלת בכטרו (דלקת ענביה קדמית ותסמינים אחרים) אפשריים, אך סימני נזק לעמוד השדרה בדרך כלל נעדרים או מתבטאים חלשים ומתפתחים רק בבגרות, והתקדמותם מתרחשת באיטיות ושינויים אופייניים בגנוטיפ הדיבור נוצרים מאוחר מהרגיל.

ההבחנה בין גרסאות אלו של תחילת המחלה היא מותנית. לרוב, נצפה שילוב (בשילובים שונים) של סימנים של ספונדיליטיס, דלקת פרקים היקפית, דלקת מפרקים, דלקת ענביה ותסמינים אחרים של מחלת בכטרו.

למחלת בכטרו יש תסמינים כלליים. ביניהם, האופייניים ביותר הם חולשה כללית וירידה במשקל. לעיתים רחוקות יחסית, בעיקר אצל ילדים ומתבגרים, עלייה בטמפרטורת הגוף (בדרך כלל תת-חוםית) מהווה דאגה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

דלקת הענביה

תסמיני מחלת בכטרו מאופיינים בדלקת ענבית חריפה (לא יותר מ-3 חודשים), קדמית וחוזרת. לוקליזציה חד-צדדית של הדלקת אופיינית, אך נזק מתחלף לשתי העיניים אפשרי גם כן. דלקת ענבית עשויה להיות התסמין הראשון של מחלת בכטרו (לעיתים לפני הופעת סימנים אחרים של המחלה במשך שנים רבות) או להופיע בו זמנית עם נזק למפרקים ולעמוד השדרה. עם טיפול בטרם עת או לא מספק, עלולים להתפתח סיבוכים בצורת סינכיה פפילרית, גלאוקומה משנית וקטרקט. במקרים נדירים, מתגלות גם דלקת של הגוף הזגוגי ובצקת של עצב הראייה, נוירופתיה איסכמית של עצב הראייה (בדרך כלל בשילוב עם דלקת ענבית חמורה). אצל חלק מהחולים, דלקת ענבית אחורית (בדרך כלל מצטרפת לקדמית) או פאנובאיטיס אפשרית.

נגעים באבי העורקים ובלב

תסמיני מחלת בכטרו מלווים לעיתים קרובות בסימנים של דלקת אבי העורקים, דלקת מסתמי מסתם אבי העורקים ופגיעה במערכת ההולכה הלבבית. על פי אקו לב ו-ECG, שכיחות ההפרעות הללו עולה בהדרגה עם משך המחלה, ומגיעה ל-50% או יותר עם משך מחלה של 15-20 שנים. במהלך הניתוח, מתגלה נזק לאבי העורקים ולמסתמי אבי העורקים ב-24-100% מהמקרים. שינויים באבי העורקים ובלב בדרך כלל אינם קשורים לתסמינים קליניים אחרים של מחלת בכטרו, לפעילות המחלה הכללית או לחומרת הנזק לעמוד השדרה ולמפרקים. הפרעות לב וכלי דם לרוב אינן מתבטאות קלינית ומאובחנות רק במהלך בדיקה ממוקדת, אך אצל חלק מהחולים, התפתחות מהירה (בתוך מספר חודשים) של השלכות קריטיות אפשרית (אי ספיקה חמורה של אבי העורקים עם אי ספיקת חדר שמאל או ברדיקרדיה עם התקפי אובדן הכרה).

בדרך כלל, בלוטת אבי העורקים מושפעת בכ-3 ס"מ הראשונים, עם מעורבות של קיספי אבי העורקים, הסינוסים של ולסלבה, ובמקרים מסוימים, מבנים סמוכים כגון החלק הקרום של המחיצה הבין-חדרית והקיספי הקדמיים של המסתם המיטרלי. כתוצאה מדלקת עם התפתחות שלאחר מכן של פיברוזיס, דפנות בלוטת אבי העורקים מתעבות (בעיקר עקב האדוונטיטיה והאינטימה), במיוחד מאחורי ומיד מעל הסינוסים של ולסלבה, ומתרחשת התרחבות של אבי העורקים, לעיתים עם אי ספיקה יחסית של מסתם אבי העורקים.

בדיקת אקו-קרדיוגרפיה מגלה עיבוי של גבעול אבי העורקים, קשיחות מוגברת של אבי העורקים והתרחבותו, עיבוי של קצוות מסתם אבי העורקים והמיטרלי, ורגוריטציה של דם דרך המסתמים. זוהתה תופעה אקו-קרדיוגרפית ייחודית - עיבוי מקומי (בצורת רכס) של דופן החדר השמאלי בחריץ שבין קצוות מסתם אבי העורקים לחלק הבסיסי של הקפס המיטרלי הקדמי, המיוצג היסטולוגית על ידי רקמה סיבית.

עם רישום א.ק.ג. קבוע, הפרעות הולכה שונות נצפות בכ-35% מהחולים. חסימה פרוזדורית מלאה מתרחשת ב-19% מהחולים. על פי מחקר אלקטרופיזיולוגי של הלב, הפתולוגיה של הצומת הפרוזדורית עצמה, ולא החלקים שמתחתיה, היא בעלת חשיבות עליונה ביצירת תפקוד לקוי של מערכת ההולכה. תוארו נגעים דלקתיים של כלי הדם המזינים את מערכת ההולכה. היווצרות של חסימות ענף והפרעות הולכה פרוזדורית עשויות לנבוע גם מהתפשטות התהליך הפתולוגי מהחלק הקרום של מחיצת החדר לחלק השרירי שלה. במהלך ניטור א.ק.ג. יומי, זוהתה שונות משמעותית במרווח QT בחולים, דבר שעשוי להצביע על נזק לשריר הלב.

ישנן עדויות להופעת הפרעות (בדרך כלל קלות) בתפקוד הדיאסטולי של החדר השמאלי בכ-50% מהחולים בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה. ביופסיה של שריר הלב שבוצעה בחולים אלה במקרים בודדים הראתה עלייה מפושטת קלה ברקמת החיבור הבין-סטיציאלית והיעדר שינויים דלקתיים או עמילואידוזיס.

אצל חלק מהחולים מתגלה עיבוי קל של קרום הלב (בדרך כלל באמצעות אקו לב), אשר, ככלל, אין לה משמעות קלינית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

נזק לכליות

תסמין אופייני אך לא שכיח של מחלת בכטרו נחשב לנפרופתיה של IgA - גלומרולונפריטיס הנגרמת על ידי קומפלקסים חיסוניים המכילים IgA. מיקרוסקופ אור מגלה התפשטות מוקדית או מפושטת של תאי מזנגיא, ובדיקה אימונוהיסטוכימית מגלה משקעי IgA בפקעיות הכליות. נפרופתיה של IgA מתבטאת קלינית במיקרוהמטוריה ובפרוטאינוריה. פחות שכיחה היא מקרוהמטוריה (שתן בצבע תה), שיכולה להיות משולבת עם זיהומים בדרכי הנשימה העליונות. מהלך הנפרופתיה של IgA משתנה, אך לרוב שפיר, ללא סימנים של התקדמות פתולוגיית הכליות ופגיעה בתפקודיהן לאורך זמן. עם זאת, התפתחות הדרגתית של יתר לחץ דם, עלייה בחלבון בשתן, הידרדרות בתפקוד הכליות והיווצרות אי ספיקת כליות אפשרית גם כן.

כ-1% מהחולים מפתחים עמילואידוזיס ניכרת קלינית עם מעורבות כלייתית דומיננטית, מה שקובע את תוצאת המחלה. עמילואידוזיס נחשבת לסימפטום מאוחר של מחלת בכטרו. בביופסיות סדרתיות של רקמות שונות (לדוגמה, רקמת שומן של דופן הבטן הקדמית) שבוצעו בחולים עם משך מחלה קצר יחסית, זוהו משקעי עמילואיד בכ-7% מהמקרים, אך ביטויים קליניים של עמילואידוזיס נצפו בזמן הבדיקה המורפולוגית רק בחלק קטן מהחולים הללו.

תפקוד כלייתי לקוי כתוצאה מתרופות אפשרי, לרוב עקב נטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). על פי נתונים מסוימים, לחולים יש שכיחות מוגברת של אורוליתיאזיס.

למרות שמחלת בכטרו לרוב אינה מראה תסמינים נוירולוגיים, במקרים מסוימים (בדרך כלל עם מהלך ארוך טווח של המחלה) מתפתחת דחיסה של חוט השדרה עקב תת-פריקה במפרק האטלנטואקסיאלי החציוני, וכן כתוצאה משברים טראומטיים בחוליות. אצל חלק מהחולים ובשלבים המאוחרים של המחלה, עלולה להתרחש תסמונת קאודה אקווינה. זה נגרם על ידי תהליך פתולוגי ספציפי - הופעת דיברטיקולה גבלית בעיקר של קרום העכביש של חוט השדרה, הדוחסת את שורשי עמוד השדרה. מכיוון שבדרך כלל מתגלה בו זמנית הרס משמעותי של הרגליים והלוחות של קשתות החוליות המותניות התחתונות, ההנחה היא שהתהליך הדלקתי יכול להתפשט לקרומי המוח הקיבוע, ולתרום להיווצרות דיברטיקולה. במקרה זה, מציינים קומפלקס של תסמינים האופייניים להיצרות תעלת השדרה ברמה המותנית התחתונה: חולשה של סוגרי שלפוחית השתן (שהביטוי שלה דומה לתסמינים של אדנומה של הערמונית), אימפוטנציה, ירידה ברגישות העור בדרמטומים המותניים התחתונים והסקרליים, חולשה של השרירים המתאימים וירידה ברפלקס אכילס. תסמונת הכאב אינה מטרידה לעיתים קרובות את המטופלים. מיאלוגרפיה מגלה תמונה אופיינית: חלל מורחב של הדורה מאטר ("שק הדורה") מלא בדיוורטיקולה ארכנואידית.

מחלת בכטרו: תסמינים של ספונדיליטיס

התהליך הדלקתי יכול להיות ממוקם במבנים האנטומיים של מקטעים שונים בעמוד השדרה, אך בדרך כלל מתחיל באזור המותני. כאב דלקתי כביכול אופייני: כאב מתמיד, המתגבר במנוחה (לפעמים בלילה) ומלווה בנוקשות בוקר. עם תנועה ונטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), הכאב והנוקשות פוחתים. כאבי סיאטיקה אינם אופייניים. יחד עם הכאב, מתפתחות הגבלות תנועה, ובכמה מישורים. חומרת תסמונת הכאב בעמוד השדרה (במיוחד בלילה) בדרך כלל תואמת את פעילות הדלקת. למרות שתסמיני מחלת בכטרו בתחילת התהליך הפתולוגי עשויים להיות לא יציבים, לרדת באופן ספונטני ואף להיעלם, נטייה הדרגתית להתפשטות הכאב במעלה עמוד השדרה אופיינית.

בבדיקת המטופל בהתחלה, ייתכן שלא יהיו שינויים כלשהם, למעט כאב בתנועות קיצוניות בחלק זה או אחר של עמוד השדרה, השטחת הלורדוזיס המותני, מגבלות תנועה בכמה כיוונים והיפוטרופיה של השרירים הפרה-ורטברליים. כאב בעת מישוש הזחלים הקוציים של החוליות ושרירים הפרה-ורטברליים בדרך כלל אינו מורגש. התכווצויות קבועות של עמוד השדרה (קיפוזיס צווארי והיפרקיפוזיס בית החזה), ניוון שרירי הגב מתפתחים בדרך כלל רק בשלבים המאוחרים של המחלה. עקמת של עמוד השדרה אינה אופיינית.

עם הזמן (בדרך כלל באיטיות), הכאב מתפשט לעמוד השדרה החזי והצווארי, וגורם להגבלת תנועה. כאב בעמוד השדרה החזי עקב דלקת במפרקי הקוסטוורטברלי יכול להקרין לחזה, וגם להתגבר עם שיעול ועיטושים.

התפתחות של אנקילוזינג של עמוד השדרה מובילה בדרך כלל לירידה בכאב. עם זאת, אפילו בנוכחות תמונת רנטגן של "מקל במבוק", התהליך הדלקתי עשוי להימשך. בנוסף, בשלבים מאוחרים יותר של ספונדיליטיס, כאב עלול להיגרם מסיבוכים כגון שברי דחיסה של החוליות והקשתות שלהן, המתרחשים בפציעות קלות (נפילות), ובדרך כלל באותם מקטעים הממוקמים בין החוליות האנקילוזיות. שברים בקשת עמוד השדרה קשים לאבחון בצילומי רנטגן קונבנציונליים, אך הם נראים בבירור בטומוגרפיה.

מקור נוסף לכאבי צוואר והגבלות תנועה בעמוד השדרה הצווארי עשוי להיות תת-פריקציות במפרק האטלנטואקסיאלי המדיאלי. הן מתפתחות כתוצאה מהרס המפרק בין הקשת הקדמית של האטלס לחוליה הצירית האודונטואידית והמנגנון הרצועות של אזור זה ומאופיינות בתזוזה של החוליה הצירית לאחור (לעיתים רחוקות כלפי מעלה), מה שיכול להוביל לדחיסה של חוט השדרה עם הופעת תסמינים נוירולוגיים תואמים.

[ 10 ]

מחלת בכטרו: תסמינים של סקרואילייטיס

דלקת סקרואיליאק מתפתחת בהכרח עם מחלת בכטרו (מתוארים רק יוצאים מן הכלל בודדים) והיא אסימפטומטית ברוב החולים. כ-20-43% מהחולים הבוגרים מוטרדים מתחושות מוזרות של נגע זה - כאב מתחלף (מעבר מצד אחד לצד השני למשך יום או מספר ימים) בישבן, לעיתים חמור, המוביל לצליעה. תסמינים אלה של מחלת בכטרו בדרך כלל אינם נמשכים זמן רב (שבועות, לעיתים רחוקות חודשים) וחולפים מעצמם. במהלך הבדיקה ניתן לזהות כאב מקומי בבליטת מפרקי סקרואיליאק, אך סימן פיזי זה, כמו גם בדיקות שונות שהוצעו בעבר לאבחון קליני של דלקת סקרואיליאק (מבחני קושלבסקי ואחרים), אינם אמינים.

לצילום רנטגן קונבנציונלי חשיבות מכרעת באבחון דלקת סקרואיליטיס. עדיף לצלם תמונה כללית של האגן, שכן במקרה זה ניתן להעריך בו זמנית את מצב מפרקי הירך, סימפיזיס הערווה ומבנים אנטומיים אחרים, ששינויים בהם יכולים לתרום לגילוי ולאבחון המבדלים של המחלה.

[ 11 ]

מחלת בכטרו: תסמיני דלקת פרקים

דלקת פרקים היקפית נצפית לאורך המחלה ביותר מ-50% מהחולים. בכ-20% מהחולים (במיוחד אצל ילדים) היא עשויה להתחיל בדלקת פרקים היקפית.

מספר רב של מפרקים עלולים להיפגע, אך לרוב מתגלות דלקת מפרקים אחת או אוליגוארתריטיס אסימטרית של הגפיים התחתונות, בעיקר מפרקי הברך, הירך והקרסול. בתדירות נמוכה יותר, תהליך דלקתי מצוין במפרקי הלסת התחתונה, הסטרנו-קלוויקולריים, הסטרנו-קוסטליים, הקוסטוורטברבליים, המטאטרסופלנגליים והמפרקים בכתף, אך תסמינים אלה של מחלת בכטרו נחשבים גם הם אופייניים למחלה. מאפיין של המחלה (ושל ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיביים אחרים) הוא מעורבות של מפרקים סחוסיים (סימפיזות) בתהליך הפתולוגי. נזק לסימפיזה הפובית, שהוא נדיר קלינית (אם כי לפעמים בולט מאוד), מאובחן בדרך כלל רק על ידי בדיקת רנטגן.

תסמיני דלקת פרקים במחלת בכטרו, שאין להם מאפיינים מורפולוגיים אופייניים (כולל מצד נוזל השדרה), יכולים להתחיל באופן אקוטי, בדומה לדלקת מפרקים תגובתית. מהלך כרוני ומתמשך של דלקת פרקים נצפה לעתים קרובות יותר, אך ידועות גם הפוגות ספונטניות. באופן כללי, דלקת פרקים בחולים מאופיינת בקצב התקדמות נמוך יותר, התפתחות של הרס והפרעות תפקודיות מאשר, למשל, בדלקת מפרקים שגרונית.

עם זאת, דלקת פרקים היקפית בכל מיקום עלולה להפוך לבעיה חמורה עבור המטופל עקב כאב חמור, הרס של משטחי המפרק ותפקוד לקוי. קוקסיטיס, שלעתים קרובות דו-צדדית, נחשבת לשלילית ביותר מבחינה פרוגנוסטית. היא מתפתחת לעיתים קרובות אצל ילדים. בהתחלה, נזק תסמיני נמוך ואף אסימפטומטי למפרק זה אפשרי. על פי נתוני אולטרסאונד, תפליט במפרקי הירך אצל חולים מתרחש בתדירות גבוהה יותר מאשר ביטויים קליניים של קוקסיטיס. ישנם מאפיינים רדיולוגיים של קוקסיטיס: נוכחות נדירה של אוסטאופורוזיס פריארטיקולרית ושחיקה שולית, התפתחות אוסטאופיטים שוליים של הראש, המופיעים הן בשילוב עם היצרות של חלל המפרק וציסטות של ראש עצם הירך ו/או האצטבולום, והן בבידוד. היווצרות של אנקילוזיס עצם אפשרית, אשר מתרחשת לעיתים רחוקות עם קוקסיטיס מאטיולוגיות אחרות.

דלקת מפרקים היקפית קשורה לעיתים קרובות לדלקת מפרקים. זה נכון במיוחד לגבי מפרק הכתף, שם תסמיני דלקת מפרקים באתרי החיבור של שרירי השרוול המסובב לחלקיקי עצם ההומרליים (עם התפתחות של שחיקות שוליים והתפשטות עצם) עשויים לגבור על תסמיני דלקת מפרקים של מפרק הכתף.

[ 12 ], [ 13 ]

מחלת בכטרו: תסמינים של דלקת מפרקים שגרונית

תסמיני דלקת של האנתזות במחלה הם טבעיים. לוקליזציה של האנתזות עשויה להיות שונה. מבחינה קלינית, אנתזות מתבטאת בדרך כלל בבירור באזור העקבים, המרפקים, הברכיים, הכתפיים ומפרקי הירך. העצם הבסיסית (אוסטיטיס) עם התפתחות שחיקות ולאחר מכן אוסיפיקציה והתפשטות עצם עשויה להיות מעורבת בתהליך הדלקתי, או שהיא עשויה להתפשט לגידים (לדוגמה, דלקת גידים של גיד אכילס) ולמעטפותיהם (טנוסינוביטיס של כופפי האצבעות עם הופעת תמונה קלינית של דקטיליטיס), אפונוירוזיס (אפונאורוזיס צמחית), קפסולת המפרק (קפסוליטיס) או שקיות סינוביאליות סמוכים (בורסיטיס, למשל, באזור הטרוכנטר הגדול של עצם הירך). מהלך תת-קליני של אנתזות אפשרי גם כן, האופייני לנזק לאנתזות של הרצועות הבין-ספינליות של עמוד השדרה, גידי השרירים המחוברים לכנפי עצמות הכסל.

תהליך פתולוגי כרוני באזור האנתזות, המלווה בהרס רקמת העצם הבסיסית, ולאחר מכן היווצרות עצם מוגזמת, הוא הבסיס להופעת שינויים רדיוגרפיים ייחודיים האופייניים למחלה (ולספונדילוארתריטיס סרו-נגטיביים אחרים), כגון שחיקת עצם חוץ-מפרקית, אוסטאוסקלרוזיס תת-סחוסית, התפשטות עצם ("דורבנות") ודלקת פריאוסטיטיס.

כאשר המחלה מתרחשת, נצפתה נזק לאיברים ומערכות אחרים, ביניהם הנפוצים ביותר הם דלקת הענביה, שינויים באבי העורקים ובלב.

[ 14 ], [ 15 ]