מחלת בהטרב: אבחון

אבחון מוקדם של מחלת בכטרו כרוך בניתוח מידע על נוכחות מחלות הקשורות ל-HLA-B27 אצל קרובי משפחה קרובים של המטופל. ומידע על נוכחות אירועים של דלקת ענבית, פסוריאזיס, סימנים של מחלות מעי דלקתיות כרוניות בעבר חשוב לביצוע בדיקה מפורטת יותר של המטופל וקביעת צורת המחלה.

[ 1 ]

אבחון קליני של מחלת בכטרו

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להערכת מצב עמוד השדרה, המפרקים והאנתזות, כמו גם לאיברים ומערכות המושפעים בדרך כלל מתסמונת AS (עיניים, לב, כליות וכו').

[ 2 ], [ 3 ]

אבחון מחלת בכטרו: בדיקת עמוד השדרה

הם מעריכים יציבה, קימורים במישור הסגיטלי (לורדוזיס צווארי ומותני, קיפוזיס בית חזה) ובמישור הקדמי (עקמת). הם מודדים את טווח התנועה.

כדי להעריך תנועות בעמוד השדרה הצווארי, המטופל מתבקש לבצע באופן עקבי כיפוף ויישוע מקסימליים (הנורמה היא לא פחות מ-35°), כיפופים צידיים (הנורמה היא לא פחות מ-45°) וסיבובי ראש (הנורמה היא לא פחות מ-60°).

תנועות בעמוד השדרה החזי מוערכות באמצעות מבחן אוט: מודדים 30 ס"מ כלפי מטה מהזיז הקוצי של החוליה הצווארית השביעית ומסומנים סימן על העור, לאחר מכן מתבקש המטופל להתכופף ככל האפשר, לכופף את ראשו, ומרחק זה נמדד שוב (בדרך כלל העלייה היא לפחות 5 ס"מ). גם תנועת הנשימה של בית החזה נמדדת כדי להעריך את ניידות המפרקים הקוסטורברטברליים (הנורמה לגברים בוגרים בגיל צעיר ובגיל העמידה היא לפחות 6 ס"מ ולפחות 5 ס"מ לנשים).

ניידות עמוד השדרה המותני במישור הסגיטלי מוערכת באמצעות מבחן רייט-שובר. כאשר המטופל עומד, סמנו את הנקודה בצומת קו האמצע של הגב עם קו דמיוני המחבר את עמוד השדרה האחורי העליון של הכסל. לאחר מכן, 10 ס"מ מעל הנקודה הראשונה, סמנו את הנקודה השנייה. המטופל מתבקש להתכופף קדימה ככל האפשר מבלי לכופף את הברכיים. במצב זה, מדדו את המרחק בין שתי הנקודות. בדרך כלל, הוא גדל ב-5 ס"מ לפחות. טווח התנועה במישור הקדמי נקבע על ידי מדידת המרחק מהרצפה לקצה האצבע האמצעית כאשר המטופל עומד, ולאחר מכן במהלך כיפוף צידי קפדני מקסימלי של פלג הגוף העליון בשני הכיוונים (מבלי לכופף את הברכיים). המרחק צריך לקטון ב-10 ס"מ לפחות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

בדיקת מפרקים

תאר את המראה (נוכחות דפיגורציה), קבע כאב במישוש וטווח תנועה בכל המפרקים ההיקפיים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למפרקי הגפיים התחתונות, כמו גם למפרקים הטמפורומנדיבולריים, הסטרנו-קלוויקולריים והסטרנו-קוסטליים ולחיבור של עצם החזה עם גופו.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אנטזות

אתרי ההתקשרות של גידים ורצועות באזורים בהם מורגש כאב מוערכים על ידי מישוש (נוכחות כאב מקומי). דלקת מפרקים (enthesitis) מתגלה לרוב באזור ציצת הכסל, פי הטבעת של עצם הזרוע (ischial tuberosis), עצם הטרוכנטר הגדולה של עצם הירך (femrum), פי הטבעת של עצם השוקה (tibia) ואזור העקבים (ישבן וגב).

זה מכבר צוין כי אצל חולים רבים, פרמטרי מעבדה המשמשים באופן מסורתי להערכת פעילות דלקת מערכתית (ESR, CRP וכו') אינם משתנים באופן משמעותי. מסיבה זו, כדי להעריך את פעילות המחלה, הם מונחים בעיקר על ידי פרמטרים קליניים: חומרת תסמונת הכאב והנוקשות בעמוד השדרה, במפרקים ובתזות, נוכחות של ביטויים מערכתיים, מידת היעילות של NSAIDs שנקבעו במינון יומי מלא, כמו גם קצב התקדמות השינויים התפקודיים והרדיוגרפיים בעמוד השדרה. לצורך הערכה כמותית של הפעילות הכוללת של AS, נעשה שימוש נרחב במדד BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). השאלון לקביעת מדד BASDAI מורכב מ-6 שאלות שהמטופל עונה עליהן באופן עצמאי. סולם אנלוגי חזותי של 100 מ"מ מסופק כדי לענות על כל שאלה (הנקודה השמאלית הקיצונית מתאימה להיעדר תסמין נתון, הנקודה הימנית הקיצונית מתאימה למידת החומרה הקיצונית של התסמין; עבור השאלה האחרונה על משך הנוקשות - שעתיים או יותר).

1. כיצד היית מדרג את רמת החולשה הכללית (עייפות) שלך במהלך השבוע האחרון?
2. כיצד היית מדרג את רמת הכאב בצוואר, בגב או במפרקי הירך בשבוע האחרון?
3. כיצד היית מדרג את רמת הכאב (או מידת הנפיחות) במפרקים שלך (מלבד הצוואר, הגב או הירכיים) במהלך השבוע האחרון?
4. כיצד היית מדרג את מידת אי הנוחות שאתה חווה בעת נגיעה או לחיצה על אזורים כואבים (בשבוע האחרון)?
5. כיצד היית מדרג את חומרת נוקשות הבוקר לאחר התעוררות (בשבוע האחרון)?
6. כמה זמן נמשכה נוקשות הבוקר שלך לאחר היקיצה (בשבוע האחרון)?

בעזרת סרגל, מדדו את אורך מקטעי הקו המסומנים. ראשית, חשבו את הממוצע האריתמטי של התשובות לשאלות 5 ו-6, לאחר מכן הוסיפו את הערך המתקבל לתוצאות התשובות לשאלות הנותרות וחשבו את הערך הממוצע של סכום חמשת הערכים הללו. הערך המקסימלי של מדד BASDAI הוא 100 יחידות. ערך מדד BASDAI של 40 יחידות ומעלה מצביע על פעילות מחלה גבוהה. הדינמיקה של מדד זה נחשבת למדד רגיש ליעילות הטיפול.

כדי להעריך באופן כמותי את מידת הפגיעה התפקודית בתסמונת AS, נעשה שימוש ב-BASFI (מדד Bath Ankylosing Spondilitis FunctionaІ). השאלון לקביעת מדד זה מורכב מ-10 שאלות, שכל אחת מהן מלווה בסולם של 100 מ"מ. הנקודה השמאלית ביותר מתאימה לתשובה "קל", והנקודה הימנית ביותר - "בלתי אפשרי". המטופל מתבקש לענות על כל השאלות, תוך סימון בעט על כל סולם.

במהלך השבוע האחרון, האם הצלחת לעשות את הדברים הבאים?

1. ללבוש גרביים או גרביונים ללא סיוע או מכשירים (מכשיר עזר הוא כל חפץ או מכשיר המשמש להקל על ביצוע פעולה או תנועה):
2. להתכופף קדימה, כשמכופפים את המותניים, כדי להרים את הידית מהרצפה ללא עזרת ציוד;
3. הושיטו יד, ללא עזרה או מכשירים חיצוניים, עד למדף גבוה;
4. לקום מכיסא ללא משענות ידיים, ללא הישענות על הידיים, ללא עזרה או מכשירים חיצוניים;
5. לקום מהרצפה משכיבה על הגב ללא עזרה חיצונית או כל מכשיר אחר;
6. לעמוד ללא תמיכה או תמיכה נוספת במשך 10 דקות מבלי לחוות אי נוחות;
7. טפסו 12-15 מדרגות מבלי להישען על המעקה או המקל, תוך הנחת רגל אחת על כל מדרגה;
8. סובב את ראשך והבט לאחור מבלי לסובב את פלג גופך העליון;
9. לעסוק בפעילויות גופניות פעילות (למשל, פעילות גופנית, ספורט, גינון):
10. לשמור על פעילות גופנית לאורך כל היום (בבית או בעבודה).

בעזרת סרגל, מדדו את אורך מקטעי הקו המסומנים וחשבו את הממוצע האריתמטי של התשובות לכל השאלות. הערך המקסימלי של מדד BASFI הוא 100 יחידות. הפרעות תפקודיות נחשבות משמעותיות אם ערך מדד זה עולה על 40 יחידות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון מעבדתי של מחלת בכטרו

אין פרמטרים מעבדתיים ספציפיים החשובים לאבחון מחלת בכטרו. למרות ש-HLA-B27 מזוהה ביותר מ-90% מהחולים, אנטיגן זה מזוהה לעיתים קרובות אצל אנשים בריאים (באוכלוסייה הלבנה ב-8-10% מהמקרים), כך שלקביעתו אין ערך אבחוני עצמאי. בהיעדר HLA-B27, לא ניתן לשלול דלקת ספונדיליטיס מקשחת. כאשר מתגלה HLA-B27, ההסתברות למחלה עולה רק במקרים בהם, בהתבסס על התמונה הקלינית, קיימים חשדות מסוימים לנוכחות מחלה זו (לדוגמה, כאב אופייני בעמוד השדרה, היסטוריה משפחתית), אך עדיין אינם קיימים סימנים רדיוגרפיים ברורים של דלקת סקרואיליטיס.

אבחון מעבדתי של מחלת בכטרו מאפשר לקבוע את האינדיקטורים לפעילות של תהליך דלקתי סיסטמי, בפרט את תכולת ה-CRP בדם ו-ESR, אשר מוגברים פחות מאשר בחולים עם צורה פעילה קלינית של המחלה. מידת העלייה באינדיקטורים המעבדתיים של דלקת סיסטמית היא בדרך כלל קטנה ומתואמת בצורה גרועה עם האינדיקטורים הקליניים של פעילות המחלה והשפעת הטיפול, לכן, להערכת מהלך המחלה ותוצאות הטיפול, נתוני אבחון מעבדתיים הם בעלי חשיבות משנית בלבד.

בחלק מסוים מהחולים מתגלה עלייה בריכוז ה-IgA בדם, שאין לה משמעות קלינית משמעותית.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון אינסטרומנטלי של מחלת בכטרו

מבין השיטות האינסטרומנטליות, רדיוגרפיה של מפרקי העצה והכסל ועמוד השדרה היא בעלת חשיבות עליונה באבחון והערכת התקדמות המחלה. ניתן לרשום CT ו-MRI בצילום רנטגן לאבחון מוקדם של דלקת העצה. שיטות אלו משמשות גם לקביעת מצב עמוד השדרה כאשר יש צורך באבחון מבדל, וכן לפירוט מצבם של מבנים אנטומיים בודדים של עמוד השדרה כאשר האבחנה של מחלה זו כבר נקבעה. בעת ביצוע CT, בנוסף להדמיה במישור הצירי, מומלץ להשיג תמונות משוחזרות במישור הכלילי. ב-MRI מומלץ להשתמש ב-3 סוגי אותות: T1, T2 ו-T2 עם דיכוי אותות מרקמת השומן.

כל החולים צריכים לעבור בדיקת אק"ג סדיר. אם מתגלים אוושות באזור הלב, מומלץ לבצע בדיקת אקו לב.

אבחון מוקדם של מחלת בכטרו

יש לחשוד בנוכחות המחלה במצבים הקליניים הבאים (בעיקר אצל צעירים).

• כאב כרוני בגב התחתון בעל אופי דלקתי.
• דלקת מפרקים חד-פעמית או אוליגוארתריטיס מתמשכת עם נזק דומיננטי למפרקים גדולים ובינוניים של הגפיים התחתונות, במיוחד בשילוב עם דלקת מפרקים אנתזיס.
• דלקת ענבית קדמית חוזרת.

כאב כרוני בגב התחתון נחשב בדרך כלל כבעל אופי דלקתי אם הוא נמשך לפחות 3 חודשים ויש לו את התסמינים הבאים:

• מלווה בנוקשות בוקר הנמשכת יותר מ-30 דקות.
• הם פוחתים לאחר פעילות גופנית ואינם נחלשים במנוחה.
• התעוררות עקב כאב בלילה (באופן בלעדי במחצית השנייה).
• כאב מתחלף בישבן.

בנוכחות שניים מהסימנים הללו, ההסתברות לנגע דלקתי בעמוד השדרה (אצל חולים עם כאב כרוני בחלק התחתון של הסד) היא 10.8%, בנוכחות שלושה או ארבעה סימנים - 39.4%.

הסבירות לאבחון AS אצל חולים אלו עולה גם אם במהלך בדיקה או באנמנזה מתגלים ביטויים של ספונדיליטיס מקשחת כמו דלקת פרקים אסימטרית של מפרקים גדולים ובינוניים בגפיים התחתונות, כאבי עקב, דקטיליטיס (נפיחות בצורת נקניק באצבע עקב דלקת בגידי הבוהן או היד), דלקת ענבית קדמית, פסוריאזיס, קוליטיס כיבית לא ספציפית, וכן עם קבלת מידע על נוכחות AS או ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית אחרת אצל קרובי משפחה ישירים.

חשיבות מכרעת באבחון מחלת בכטרו הם סימני דלקת סקרואיליאקית שזוהו במהלך רנטגן של מפרקי סקרואיליאק. השינויים הרדיולוגיים הראשונים האופייניים לסקרואיליאקית נחשבים לאובדן רציפות (טשטוש) של לוחית הקצה באזור אחד או יותר של המפרק, שחיקות בודדות או אזורים של התרחבות חלל המפרק (עקב דלקת אוסטאיטיס), כמו גם אוסטאוסקלרוזיס פריארטיקולרית דמוית פס או נקודתית (יצירת עצם מוגזמת באזורי דלקת אוסטאיטיס). לשילוב של סימנים אלה יש חשיבות אבחנתית. כמעט תמיד ההפרעות הראשונות נצפות מצד הכסל. יש לקחת בחשבון שרוחב חלל מפרק סקרואיליאקית במהלך רנטגן בנורמה (לאחר השלמת אוסיפיקציה של האגן) הוא 3-5 מ"מ, ורוחב לוחית הקצה אינו עולה על 0.6 מ"מ בכסל השני ולא יותר מ-0.4 מ"מ בסקרום.

כאשר מתגלה סקרואילייטיס, מומלץ לקבוע את נוכחותם של מה שנקרא קריטריונים ניו יורקיים מתוקנים עבור ספונדיליטיס מקשחת.

• קריטריונים קליניים.

כאב ונוקשות בגב התחתון (לפחות 3 חודשים) שמשתפרים עם פעילות גופנית אך נמשכים עם מנוחה.

מגבלות תנועה בעמוד השדרה המותני הן במישור הסגיטלי והן במישור הקדמי (להערכת תנועות במישור הסגיטלי משתמשים במבחן רייט שובר, ובמישור הקדמי משתמשים בהטיות פלג גוף עליון צידיות).

מגבלות של תנועה נשימתית של בית החזה בהשוואה ל-Nagels אצל אנשים בריאים (בהתאם לגיל ולמין).

• קריטריון רדיולוגי של סקרואילייטיס [דו-צדדי (שלב II ומעלה לפי סיווג קלגרן) או חד-צדדי (שלב III-IV לפי סיווג קלגרן)].

אם קיים קריטריון רדיולוגי ולפחות קריטריון קליני אחד, האבחנה נחשבת אמינה.

יש לקחת בחשבון שקריטריונים אלה נחשבים אינדיקטיביים וכאשר מאבחנים מחלת בכטרו, יש צורך לשלול מחלות אחרות, דומות. שלבי רנטגן של סקרואיליטיס לפי סיווג קלגרן מוצגים להלן.

• שלב 0 - ללא שינויים.
• שלב א' - חשד לנוכחות שינויים (היעדר שינויים ספציפיים).
• שלב II - שינויים מינימליים (אזורים קטנים ומקומיים של שחיקה או טרשת בהיעדר צמצום הפער).
• שלב III - שינויים ללא תנאי: סקרואיליטיס בינונית או משמעותית עם שחיקות, טרשת, התרחבות, היצרות או אנקילוזיס חלקית.
• שלב IV - שינויים מתקדמים (אנקילוזיס מלאה).

סימנים רדיוגרפיים של דלקת סקרואיליאק עשויים להופיע ב"עיכוב" של שנה או יותר. בשלבים המוקדמים של דלקת ספונדיליטיס מקשחת, במיוחד לפני סגירה מוחלטת של ניצני הצמיחה בעצמות האגן (בגיל 21), מתעוררים לעיתים קרובות קשיים בפירוש מצב מפרקי סקרואיליאק. ניתן להתגבר על קשיים אלה בעזרת CT. במקרים בהם אין סימנים רדיוגרפיים של דלקת סקרואיליאק, אך החשד לנוכחות המחלה נותר, מצוין אבחון MRI של מפרקי סקרואיליאק (תוך שימוש במצבי T1, T2 ומצב T2 עם דיכוי אות מרקמת שומן), אשר מגלה סימני בצקת של מבנים שונים של מפרקי סקרואיליאק לפני התפתחות שינויים רדיוגרפיים גלויים.

במצבים בהם התמונה הקלינית נשלטת על ידי תסמינים של דלקת מפרקים היקפית, אותם סימנים, קריטריוני סיווג ושיטות אבחון עבור דלקת סקרואיליטיס כמו אלה המפורטים לעיל משמשים לאבחון מחלת בכטרו. יש לקחת בחשבון שדלקת מפרקים היקפית אופיינית בילדים ובני נוער לא בהכרח מלווה בדלקת סקרואיליטיס ודלקת ספונדיליטיס במשך שנים רבות. במקרים אלה, קביעת HLA-B27 חשובה במיוחד; גילויו, למרות שאין לו ערך אבחנתי מוחלט, מצביע בכל זאת על סבירות גבוהה לדלקת ספונדיליטיס סרונגטיבית, כולל דלקת מפרקים שגרונית. במקרים אלה, האבחנה מתבהרת רק במהלך מעקב עוקב אחר החולה עם בדיקה ממוקדת סדירה.

בחולים עם דלקת ענביה קדמית חוזרת, בהיעדר סימנים של ספונדיליטיס מקשחת וספונדילוארתרוזיס סרו-נגטיביים אחרים במהלך בדיקה ממוקדת, יש צורך בקביעת HLA-B27. אם מתגלה אנטיגן זה, יש צורך במעקב נוסף של המטופל על ידי ראומטולוג (אם כי דלקת ענביה מבודדת הקשורה ל-HLA-B27 אפשרית), והיעדר HLA-B27 נחשב לסימן לאטיולוגיה של דלקת ענביה.

[ 16 ]

מחלת בכטרו: אבחנה מבדלת

אצל ילדים ובני נוער, כאבים בעמוד השדרה והפרעות תנועה בו, בדומה לאלה שבמחלת AS, נצפים במחלת שוירמן-מאו (קיפוזיס לנוער), אוסטאופורוזיס ואוסטאוכונדרוזיס לנוער חמור של עמוד השדרה. במחלות אלו מתגלים שינויים רדיולוגיים אופייניים בעמוד השדרה, שאושרו על ידי אוסטאודנסיטומטריה במקרה של אוסטאופורוזיס. בעת ביצוע אבחון מבדל, יש לקחת בחשבון שתי נסיבות.

1. בילדות, המחלה מתחילה לעיתים קרובות לא בפגיעה בעמוד השדרה, אלא בדלקת פרקים היקפית ו/או דלקת מפרקים אנתית. ספונדיליטיס מצטרפת בדרך כלל רק לאחר גיל 16, כלומר AS היא סיבה נדירה לכאב בודד בעמוד השדרה אצל ילדים.
2. בחולים עם מחלה מאומתת, מתגלים לעיתים קרובות שינויים רדיוגרפיים בעמוד השדרה, האופייניים למחלת שוירמן-מאו (עיוות קדמי בצורת טריז, קשרי שמורל), שיכולים להיות גורם נוסף לכאב ולמגבלות תנועה.

אבחון דיפרנציאלי של מחלת בכטרו מתבצע בדלקת ספונדילודיסציטיטיס זיהומית. ביטויים רדיולוגיים של דלקת ספונדילודיסציטיטיס ממקור זיהומי ולא זיהומי (לדוגמה, עם AS) בשלבים המוקדמים עשויים להיות דומים: התפתחות מהירה של הרס גופי החוליות הסמוכות וירידה בגובה הדיסק הבין-חולייתי הממוקם ביניהן. ערך האבחון הדיפרנציאלי העיקרי הוא מחקר טומוגרפי (בעיקר MRI), שיכול לזהות היווצרות של "משקעי צואה" ברקמות הרכות הפרה-ורטברליות, דבר אופייני לזיהומים בעמוד השדרה. חשובים גם אמצעים לזיהוי "שערי" הכניסה לשחפת או זיהומים חיידקיים אחרים. בין הזיהומים הכרוניים המתרחשים עם נזק למערכת השרירים והשלד, יש להבחין בברוסלוזיס. מחלה זו גורמת לדלקת ספונדילוזיס, דלקת פרקים של מפרקים היקפיים גדולים ולעתים קרובות לדלקת סקרואילי (בדרך כלל חד-צדדית), שיכולה להיות הגורם לאבחון שגוי של מחלת בכטרו. ברוב המקרים, ברוצלוזיס, דלקת ספונדילוזיס ודלקת פרקים נגרמות על ידי התפשטות המטוגנית של הזיהום עם התפתחות דלקת ספונדילודיסציטיטיס. נצפות ציטוזיס גבוה ונויטרופיליה בנוזל השדרה. עלייה בטמפרטורת הגוף אופיינית. האבחנה נקבעת על סמך בדיקות מעבדה (תגובות סרולוגיות).

ביטויים קליניים ורדיוגרפיים אינדיבידואליים של עמוד השדרה, בדומה לתסמינים של AS, אפשריים במחלת פורסטייה (היפרוסטוזיס מפושטת אידיופטית של השלד), אקרומגליה, אוסטאומלציה צירית, פלואורוזיס, קיפוסקולוזיס מולד או נרכש, ארתרופתיה פירופוספטית, אוכרונוזיס. בכל המקרים הללו, הקריטריונים ל-AS אינם מצוינים, והשינויים הרדיוגרפיים, ככלל, דומים רק לשינויים המתרחשים ב-AS, אך אינם זהים להם.

תמונת רנטגן של סקרואילייטיס נמצאת במחלות שונות, כולל ראומטיות, כגון דלקת מפרקים שגרונית (RA) (בדרך כלל בשלבים מאוחרים של המחלה), גאוט, SLE, BD, סרקואידוזיס ומחלות אחרות, כמו גם במקרה של נזק בדיקה למפרקים אלה. שינויים בצילום רנטגן הדומים לסקרואילייטיס אפשריים באוסטאוארתרוזיס של מפרקי סקרואיליאק, ארתרופתיה פירופוספטית, אילאיטיס מעבה, מחלת פאג'ט של העצם, היפרפאראתירואידיזם, אוסטאומלציה, אוסטאודיסטרופיה כלייתית, הרעלת פוליוויניל כלוריד ופלואוריד. בשיתוק מכל גזע, מתפתחת אנקילוזיס של מפרקי סקרואיליאק.

אבחון מחלת בכטרו מאפשר לסווג מחלה זו לקבוצת ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית, הכוללת גם דלקת מפרקים ריאקטיבית, דלקת מפרקים פסוריאטית, ספונדיליטיס בקוליטיס כיבית לא ספציפית וספונדילוארתריטיס לא מובחנת. כל המחלות הללו מאופיינות בביטויים קליניים ורדיולוגיים שכיחים. שלא כמו ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית אחרת, AS מאופיינת בדלקת מתמשכת ומתקדמת של עמוד השדרה, הגוברת על תסמינים אחרים של ספונדיליטיס מקשחת. עם זאת, כל ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית אחרת יכולה לפעמים להתקדם בצורה דומה, ובמקרים כאלה, ספונדיליטיס מקשחת נחשבת לאחד הביטויים של מחלות אלו.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]