מחלת בהטרב: טיפול ופרוגנוזה

לטיפול במחלת בכטרו מספר מטרות - להפחית את חומרת הדלקת והכאב, למנוע התפתחות והתקדמות של הפרעות ניידות בעמוד השדרה ובמפרקים. עם הופעתם של מעכבי TNF-α, מטרה משמעותית יותר של הטיפול הופכת מבטיחה - להאט את התקדמות המחלה באופן כללי. עם זאת, טרם הושגו ראיות משכנעות ליישום הזדמנות כזו.

[ 1 ]

אינדיקציות לאשפוז

• חוסר האפשרות לבצע בדיקה מלאה על בסיס אשפוז חוץ, במיוחד כאשר הניידות העצמאית של המטופל נפגעת.
• הצורך לנטר את מצבו של המטופל במהלך טיפול בגלוקוקורטיקואידים בפולסים או במהלך העירויים הראשונים של אינפליקסימאב (במקרים מסוימים).
• פיתוח חסימה פרוזדורית מלאה (לצורך התקנת קוצב לב מלאכותי).
• שלילת שבר בעמוד השדרה במקרה של עלייה מקומית מתמשכת בכאב בעמוד השדרה לאחר פציעות ונפילות.
• ביצוע התערבויות כירורגיות במפרקים, בעמוד השדרה או בלב.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• יש להתייעץ עם כל המטופלים על ידי מדריך פיזיותרפיה.
• אם מתפתחת דלקת ענביה, יש צורך בייעוץ מיידי עם רופא עיניים.
• אם מתרחשת אי ספיקה של מסתם אבי העורקים או הפרעות הולכה עלייתרו-חדריות, יש לפנות להתייעצות עם קרדיולוג (כירורג לב).
• במקרה של תפקוד לקוי מתמשך ומשמעותי של מפרקי הירך והברך וקיפוזיס בולטת, נדרשת התייעצות עם אורתופד.

טיפול לא תרופתי במחלת בכטרו

מרכיב חובה בטיפול במחלת בכטרו נחשב לביצוע יומי של סדרת תרגילים שמטרתם לשמור על טווח תנועה מקסימלי אפשרי בעמוד השדרה ובמפרקים הגדולים ולחזק את שרירי השלד. חולים עם פעילות נמוכה של התהליך יכולים לקבל אמבטיות ראדון וטיפול בבוץ כשיטה נוספת להפחתת כאבים בעמוד השדרה. עיסוי קבוע של שרירי הגב מועיל.

[ 2 ]

טיפול תרופתי במחלת בכטרו

NSAIDs הם בעלי חשיבות עליונה בטיפול במחלת בכטרו ברוב המכריע של החולים. אינדומטצין ודיקלופנק משמשים תחילה, נימסוליד ואצקלופנק בתדירות נמוכה יותר, ורק במקרים בודדים נקבעים NSAIDs אחרים. בתחילת הטיפול מומלץ המינון היומי המרבי. מספר מספיק של מנות של תרופת צוואר הרחם במהלך היום נבחרות באופן אינדיבידואלי. בנוכחות כאבי לילה ונוקשות בוקר חמורה, מומלץ ליטול את התרופה בנפרד בלילה. בתנאי שהם נסבלים היטב ויעילים, NSAIDs משמשים באופן קבוע במינון שנבחר באופן אינדיבידואלי או (במקרה של הקלה ספונטנית או הקלה אחרת של כאב ונוקשות הנגרמת על ידי טיפול) לפי הצורך.

אם NSAIDs אינם יעילים מספיק, חולים עם דלקת פרקים היקפית (אנטסיטיס) מקבלים מתן מקומי של גלוקוקורטיקוסטרואידים, ואם אין שיפור, סולפסלזין משמש במינון של 2-3 גרם ליום למשך 4 חודשים לפחות. מתוטרקסט, לפלונומיד, כמו גם תרופות אחרות השייכות לקבוצת DMARD (ציקלוספורין, הידרוקסיכלורוקין, מלחי זהב ותרופות אחרות) בדרך כלל אינן יעילות בטיפול במחלת בכטרו. אם התמונה הקלינית נשלטת על ידי תסמיני ספונדיליטיס (כאב חמור, כולל בלילה, נוקשות, מדד BASDAI גבוה), ניתן להשתמש במינונים גבוהים של גלוקוקורטיקוסטרואידים (מתילפרדניזון או דקסמתזון במינון יחיד של 500-1000 מ"ג או 60-120 מ"ג, בהתאמה) בטפטוף תוך ורידי (משך העירוי - 40-45 דקות) למשך 1-3 ימים. טיפול זה במחלת בכטרו יעיל ברוב החולים, ושיפור נצפה כבר ביום הראשון לטיפול, אך משך ההשפעה בדרך כלל אינו עולה על 2-4 שבועות. אם מצב הבריאות משתפר למשך זמן ארוך (6 חודשים או יותר), ניתן לחזור על טיפול זה במחלת בכטרו (במהלך החמרות).

מתן פומי של גלוקוקורטיקוסטרואידים במינונים קטנים לחולים עם ספונדיליטיס מקשחת בדרך כלל אינו יעיל. הם משמשים רק בדלקת ענביה קדמית חריפה (במקרה של השפעה לא מספקת של טיפול מקומי), לעיתים גם בדלקת לב, דלקת מסתמי לב, דלקת אבי העורקים ודלקת כליות מסוג IgA ובחום גבוה הנגרם על ידי המחלה הבסיסית.

במקרה של פעילות גבוהה ומתמשכת של התהליך (ערך מדד BASDA1 של 40 ומעלה), אשר נמשכת למרות טיפול הולם בדלקת ספונדיליטיס מקשחת, או במקרה של סבילות לקויה, במיוחד בחולים עם גורמים לפרוגנוזה שלילית של המחלה, מומלץ מתן מעכבי TNF-α (אינפליקסימאב וכו'). אינפליקסימאב משמש במינון יחיד של 5 מ"ג/ק"ג משקל גוף. שלושת העירויים הראשונים תוך ורידיים מתבצעים במרווחים של שבועיים ו-4 שבועות, ולאחר מכן, אם מצבו של המטופל משתפר משמעותית (הפחתה בכאב ובחומרת ביטויים אחרים של דלקת, הפחתה בפעילות המחלה הכוללת של לפחות 50%), אינפליקסימאב חוזר על עצמו במרווחים שנקבעו באופן אישי (בדרך כלל לאחר 6-8 שבועות) כדי לשמור על רמיסיה. אם אין שיפור משמעותי לאחר שלושת העירויים הראשונים, הטיפול בדלקת ספונדיליטיס מקשחת עם אינפליקסימאב מופסק. חומרת השפעת התרופה משתנה: שיפור משמעותי ברווחה ודינמיקה חיובית של כל הביטויים העיקריים של דלקת נצפים ברוב החולים, אך הפוגות מתפתחות לעיתים רחוקות, והפסקת הטיפול במחלת בכטרו כמעט תמיד מובילה להחמרה הדרגתית. לאינפליקסימאב יכולה להיות השפעה חיובית בדלקת ענביה חוזרת ונשנית, רדומה לטיפול קונבנציונלי. הסבילות של אינפליקסימאב, מגוון תופעות הלוואי, כמו גם התוויות נגד למתן דומים לאלה שבמחלות אחרות (לדוגמה, דלקת מפרקים שגרונית ופסוריאטית). לאדלימומאב יש השפעה טיפולית דומה בחולים, שמאפיין שלה הוא האפשרות להשתמש בצורה של זריקות תת עוריות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טיפול כירורגי במחלת בכטרו

מטופלים עשויים להזדקק לניתוחים כירורגיים במפרקים, במיוחד במפרקי הירך (אנדופרוסטטיקה). במקרה של סינוביטיס מתמשכת של מפרקי הברך, מומלץ לבצע סינובקטומיה. התערבויות כירורגיות ידועות במקרים של עיוותים קיפוטיים חמורים של עמוד השדרה, כמו גם במקרה של תת-פריקה של מפרק האטלנטואקסיאלי החציוני. בחולים עם אי ספיקה חמורה של מסתם הלב, מומלץ להשתמש בפרוסטטיקה, ובמקרה של חסימה פרוזדורית מלאה, מומלץ להתקין קוצב לב מלאכותי.

ניהול נוסף

דלקת חוליות מקשחת היא מחלה כרונית שיש לעקוב אחריה הן על ידי המטופל והן על ידי מומחים. אם מאובחנת מחלת בכטרו, יש לבצע טיפול, אז ברוב המקרים הפרוגנוזה יחסית חיובית. יש צורך בשינוי מסוים באורח החיים ובפעילות הגופנית של המטופל. חשיבות מיוחדת היא לתרגילים מיוחדים לשמירה על ניידות מרבית בכל חלקי עמוד השדרה ובמפרקים הגדולים. יש לבצע תרגילים מדי יום במשך 30 דקות לפחות. יחד עם זאת, יש להימנע מפעילות גופנית המלווה בעומס יתר על שרירי הסד, ספורט. שחייה סדירה בבריכה מועילה. במהלך השינה מומלץ להשתמש במזרן קשיח וכריות קטנות. יש לארגן את מקום העבודה באופן שימנע שכיבה רפויה. לבישת מחוכים לטווח ארוך או שימוש באורתוזות לעמוד השדרה מובילה להחלשת שרירי הגב ולכן אינה מומלצת. אין צורך בהגבלות תזונתיות. יש להקפיד בקפדנות על אמצעים כלליים למניעת זיהומים חריפים במעיים ובאברי המין, אשר עלולים להחמיר. אם מתפתחת דלקת עיניים, יש לפנות מיד לרופא עיניים.

תקופות משוערות של אי כושר עבודה

נקבע באופן אינדיבידואלי.

[ 6 ], [ 7 ]

תַחֲזִית

קשה לחזות את מהלך המחלה ואת קצב ההתקדמות שלה. וריאנטים קיצוניים של המהלך (התקדמות מהירה מדי או איטית מאוד) נצפים לעיתים רחוקות, אך לרוב החולים מהלך גלי, והפעילות יכולה לדעוך באופן ספונטני, ללא טיפול. נקבע כי ככל שרמת התפקוד הלקוי של עמוד השדרה והמפרקים גדולה יותר 10 שנים לאחר תחילת התהליך הפתולוגי, כך מהלך המחלה שלאחר מכן חמור יותר. הפרוגנוזה גרועה יותר אם דלקת ספונדיליטיס מקשחת מתפתחת בילדות, כמו גם עם נזק מוקדם (ובשנים הראשונות של המחלה) למפרקי הירך, העיניים, אבי העורקים, עם הופעת שינויים רדיוגרפיים ותפקוד לקוי של עמוד השדרה, עם השפעה חלשה של NSAIDs.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]