ספונדיליטיס מקשחת וכאבי גב

מחלת בכטרו, או ספונדיליטיס מקשחת, היא מחלה סיסטמית המאופיינת בדלקת של השלד הצירי ובמפרקים ההיקפיים הגדולים, כאבי גב ליליים, נוקשות בגב, החמרה בקיפוזיס, תסמינים קונסטיטוציוניים ודלקת הענביה הקדמית. האבחון דורש עדות רנטגן לדלקת סקרואיליטיס. הטיפול כולל NSAIDs או אנטגוניסטים לגורם נמק הגידול ותמיכה פיזית לשמירה על ניידות המפרקים.

דלקת ספונדיליטיס מקשחת שכיחה פי שלושה אצל גברים מאשר אצל נשים, כאשר המחלה מופיעה לרוב בין הגילאים 20 ל-40. היא שכיחה פי 10 עד 20 בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה מאשר באוכלוסייה הכללית. הסיכון לפתח דלקת ספונדיליטיס מקשחת בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה הנושאים את האלל HLA-B27 הוא כ-20%. שכיחות מוגברת של HLA-B27 אצל לבנים או HLA-B7 אצל שחורים מצביעה על נטייה גנטית. עם זאת, שיעור ההתאמה אצל תאומים זהים הוא כ-50%, דבר המצביע על תפקידם של גורמים סביבתיים. דלקת בתיווך מערכת החיסון מוצעת בפתופיזיולוגיה של המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

כיצד מתבטאת ספונדיליטיס מקשחת?

בתחילת המחלה, התסמין השכיח ביותר הוא כאבי גב, אך המחלה עשויה להתחיל גם במפרקים ההיקפיים, במיוחד אצל ילדים ונשים, לעיתים רחוקות עם אירידוציקליטיס חריפה (דלקת הקרנית או דלקת ענביה קדמית). תסמינים וסימנים מוקדמים אחרים עשויים לכלול ירידה בטווח התנועה של בית החזה עקב נזק כללי למפרקי קוסטוורטברלי, מצב תת-חום, עייפות, אנורקסיה, ירידה במשקל ואנמיה.

כאבי גב מופיעים לעיתים קרובות בלילה ועוצמתם משתנה, והופכים לקבועים יותר עם הזמן. נוקשות בוקר, שבדרך כלל מוקלת על ידי פעילות, ועווית שרירים פארא-ספינלית מתפתחות בהדרגה. כיפוף הגוף או תנוחה נוטה קדימה מקלים על כאב ועווית שרירים פארא-ספינלית. לפיכך, קיפוזיס שכיח אצל חולים שלא טופלו. דלקת פרקים חמורה של מפרק הירך עלולה להתפתח. בשלבים מאוחרים יותר, חולים חווים קיפוזיס מוגברת, אובדן לורדוזיס מותני ותנוחה קבועה של נטייה קדימה הפוגעת ביכולת האוורור של הריאות ומקשה על שכיבה על הגב. דלקת פרקים מעוותת ודלקת בגיד אכילס עלולים להתפתח.

ביטוי סיסטמי של המחלה מופיע ב-1/3 מהחולים. דלקת ענביה קדמית חריפה חוזרת ונשנית שכיחה, אך בדרך כלל חולפת מעצמה. בתדירות נמוכה יותר, היא מתמשכת וגורמת לירידה בראייה. סימנים נוירולוגיים נגרמים לעיתים מרדיקולופתיה דחיסה או סיאטיקה, שברים בחוליות או תת-פריקה, תסמונת קאודה אקווינה. ביטויים קרדיווסקולריים עשויים לכלול אי ספיקה של אבי העורקים, דלקת אבי העורקים, דלקת קרום הלב, הפרעות הולכה לבביות, אשר עשויות להיות אסימפטומטיות. קוצר נשימה, שיעול והמופטיזיס עשויים לנבוע מפיברוזיס לא-שחפתי ועששת באונות העליונות של הריאות, זיהום משני (אספרגילוזיס) עשוי להצטרף לכך. במקרים נדירים, ספונדיליטיס מקשחת גורמת לעמילואידוזיס משני. גושים תת-עוריים אינם מתרחשים.

ספונדילוארתרופתיות אחרות

ספונדילוארתרופתיה אחרת עשויה להתפתח בקשר למחלות במערכת העיכול (הנקראות לעיתים דלקת פרקים במערכת העיכול), כגון דלקת מעיים דלקתית, אנסטומוזיס כירורגית ומחלת ויפל. ספונדילוארתרופתיה לנוער היא אסימטרית, בולטת בעיקר בגפיים התחתונות, ולרוב מופיעה בין הגילאים 7 ל-16. ספונדילוארתרופתיה עשויה להתפתח בחולים ללא מאפיינים אופייניים לספונדילוארתרופתיה ספציפית אחרת (ספונדילוארתרופתיה לא מובחנת). הטיפול בדלקת פרקים בספונדילוארתרופתיה זו זהה לזה של דלקת פרקים ריאקטיבית.

כיצד לזהות ספונדיליטיס מקשחת?

יש לחשוד בדלקת ספונדיליטיס מקשחת בחולים, במיוחד מבוגרים צעירים, עם כאבי גב ליליים וקיפוזיס, ירידה ביציאת בית החזה, דלקת בגיד אכילס או דלקת ענביה קדמית שלא פורטה. קרובי משפחה מדרגה ראשונה של אנשים עם דלקת ספונדיליטיס מקשחת צריכים להיות בדאגה רבה. יש לבצע את הבדיקות הבאות: שקיעת דם, חלבון C-ריאקטיבי, נוסחת לויקוציטים. אימונוגלובולין M, גורם שגרוני ונוגדנים אנטי-גרעיניים נקבעים רק כאשר דלקת מפרקים היקפית מעוררת חשד למחלה אחרת. אין בדיקות מעבדה ספציפיות, אך התוצאות עשויות לחזק את המקרה או לשלול אותו לטובת מחלות המחקות דלקת ספונדיליטיס מקשחת. אם החשד למחלה נותר לאחר הבדיקות, יש לבצע צילום רנטגן של האזור הלומבוסקרלי כדי לקבוע דלקת סקרואיליטיס ולאשר את האבחנה.

לחלופין, ניתן לאבחן ספונדיליטיס מקשחת באמצעות הקריטריונים המתוקנים של ניו יורק. על פי קריטריונים אלה, על המטופל להיות בעל עדות רדיולוגית לדלקת סקרואיליטיס ואחת מהבאות:

1. הגבלת ניידות עמוד השדרה המותני הן במישור הסגיטלי (בדיקה מהצד) והן במישור הקדמי (בדיקה מאחור);
2. הגבלת תנועת בית החזה בהשוואה לנורמה הגילית;
3. היסטוריה של כאבי גב דלקתיים. הבדלים אנמנסטיים בין כאבי גב דלקתיים ללא דלקתיים הם: הופעה לפני גיל 40, עלייה הדרגתית, נוקשות בוקר, שיפור עם פעילות גופנית, משך של יותר מ-3 חודשים לפני פנייה לעזרה רפואית.

שקיעת דם (ESR) וגורמים אחרים המגיבים בשלב אקוטי (למשל, חלבון C-ריאקטיבי) נמצאים גבוהים באופן לא עקבי בחולים עם מחלה פעילה. בדיקות גורם ראומטי ונוגדנים אנטי-גרעיניים שליליות. לסמן HLA-27 אין ערך אבחוני.

אנומליות רדיולוגיות מוקדמות הן פסאודו-הרחבה עקב שחיקות תת-ספינליות, ולאחר מכן טרשת או מאוחר יותר היצרות ואף גדילה יתרה של מפרק העצה והכסל. השינויים סימטריים. שינויים מוקדמים בעמוד השדרה מיוצגים על ידי הדגשה של גבולות גוף החוליות עם טרשת של הזוויות, הסתיידות נקודתית של הרצועות ופיתוח של סינדזמופיט אחד או שניים. שינויים מאוחרים מובילים להיווצרות "עמוד שדרה מבמבוק" עקב בולטות של סינדזמופיטים, הסתיידות פאראספינלית מפושטת של הרצועות ואוסטאופורוזיס; שינויים אלה נצפים אצל חלק מהחולים החולים יותר מ-10 שנים.

שינויים אופייניים למחלת בכטרו עשויים שלא להתגלות בצילומי רנטגן במשך מספר שנים. CT או MRI מזהים שינויים מוקדם יותר, אך אין הסכמה לגבי השימוש בהם באבחון שגרתי.

פריצת דיסק עלולה לגרום לכאב ולרדיקולופתיה הדומה לדלקת ספונדיליטיס מקשחת, אך הכאב מוגבל לעמוד השדרה, בדרך כלל סימפטומטי באופן חריף יותר, ואינו מלווה בביטויים מערכתיים או חריגות בבדיקות מעבדה. ניתן להשתמש ב-CT או MRI כדי להבדיל בין פריצת דיסק לדלקת ספונדיליטיס מקשחת במידת הצורך. מעורבות של מפרק העצה והכסל בלבד עשויה לחקות ספונדיליטיס מקשחת כאשר יש זיהום. ספונדיליטיס שחפתית עשויה לחקות ספונדיליטיס מקשחת.

היפרוסטוזיס שלדי אידיופטית מפושטת (DISH) מתרחשת בעיקר אצל גברים מעל גיל 50 וייתכן שיש לה דמיון קליני ורדיוגרפי למחלת בכטרו. המטופל מציין כאבים בעמוד השדרה, נוקשות ומגבלת תנועה סמויה. מבחינה רדיולוגית, DISH מגלה אוסיפיקציה מסיבית מול הרצועה האורכית הקדמית (הסתיידות דומה לטפטופים של שעוות נרות מותכת מול החוליות ובצידיהן), הופעת גשרי עצם בין החוליות, שבדרך כלל משפיעים על חוליות הצוואר וחוליות בית החזה התחתון. עם זאת, הרצועה האורכית הקדמית שלמה ולעתים קרובות נסוגה, במפרקי העצה והכסל ובמפרקי האפופיזה החוליה אין שחיקות. קריטריונים דיפרנציאליים נוספים הם נוקשות, שאינה מודגשת בבוקר, ו-ESR תקין.

כיצד לטפל בספונדיליטיס אנקילוזינג?

דלקת חוליות מקשחת מאופיינת בתקופות מתחלפות של דלקת בינונית עד קשה עם תקופות של דלקת מועטה או ללא דלקת כלל. עם טיפול נכון, רוב החולים חווים נכות מינימלית או ללא נכות כלל וחיים מלאים למרות נוקשות הגב. אצל חלק מהחולים, המחלה חמורה ומתקדמת, ומובילה לעיוותים חמורים ומשביתים. הפרוגנוזה גרועה בחולים עם דלקת ענבית עמידה ועמילואידוזיס משנית.

מטרת הטיפול היא להפחית כאב, לשמור על המצב התפקודי של המפרקים ולמנוע סיבוכים בטניים.

NSAIDs מפחיתים כאב, מדכאים דלקת מפרקים ועוויתות שרירים, ובכך מגדילים את טווח התנועה, מקלים על טיפול גופני ומונעים התכווצויות. NSAIDs רבים יעילים במחלה כמו דלקת חוליות מקשחת, אך הסבילות והרעילות של התרופות מכתיבות את הבחירה. המינון היומי של NSAIDs צריך להיות המינימלי היעיל, אך ייתכן שיהיה צורך במינונים מקסימליים אם המחלה פעילה. יש לנסות להפסיק את התרופות בהדרגה במשך מספר חודשים, בתנאי שאין תסמיני מפרקים ופעילות מחלה.

סולפסלאזין עשוי לסייע בהפחתת תסמיני מפרקים היקפיים וסמני מעבדה של דלקת. מתוטרקסט עשוי גם להפחית תסמיני מפרקים היקפיים. קורטיקוסטרואידים סיסטמיים, מדכאי חיסון ותרופות אנטי-ראומטיות אחרות שעברו שינויים אינם יעילים מוכחים ובדרך כלל אין להשתמש בהם. ישנן עדויות הולכות וגדלות לכך שתרופות ביולוגיות (למשל, אתנרספט, אינפליקסימאב, אדלימומאב) יעילות בטיפול בכאבי גב דלקתיים.

ביצוע נכון של תרגילים טיפוליים דורש תרגילים לשרירי היציבה (למשל אימון יציבה, התעמלות טיפולית), הפעלה מקסימלית של שרירים המנטרלים עיוותים פוטנציאליים (למשל, שרירי אקסטנסור עדיפים על שרירי כופפים). קריאה בשכיבה על הגב עם תמיכה במרפקים או כרית, ובכך יישור הגב, יכולה לסייע בשמירה על ניידות הגב.

קורטיקוסטרואידים תוך-מפרקיים עשויים להיות שימושיים, במיוחד כאשר מפרק אחד או שניים סובלים מדלקת חמורה יותר מאחרים, ובכך מאפשרים פעילות גופנית ושיקום. זה עשוי להיות יעיל כאשר תרופות סיסטמיות אינן יעילות. הזרקות של קורטיקוסטרואידים למפרק העצה והכסל לעיתים מסייעות להפחית את חומרת דלקת העצה.

דלקת ענביה חריפה מטופלת בדרך כלל באמצעות קורטיקוסטרואידים מקומיים ומידריאטיקה. בדלקת מפרקים חמורה של הירך, החלפת מפרק הירך הכוללת יכולה לשפר באופן דרמטי את התנועה.