שיטות בדיקת המטופל

עם פיתוחן של שיטות חדשות, בעיקר אינסטרומנטליות, ניתן היה לצפות לירידה בחשיבותם של עקרונות הבדיקה הקלאסית של מטופל, הכוללת בהכרח שימוש בשיטות מחקר פיזיקליות ותשאול, אך גם כיום, בדיקה קלאסית של מטופל היא הבסיס לקביעת אבחנה.

ולמרות שיותר ויותר, במיוחד בקרב רופאים צעירים, יש רצון לשלוט במהירות במומחיות צרה (למשל, אלקטרוקרדיוגרפיה, אקו לב), וזה כמובן קל הרבה יותר מאשר שליטה בכל מכלול שיטות הבדיקה הקלינית של המטופל, עדיין יש צורך להזהיר את הרופא העתידי מפני הזנחת שיטות מסורתיות. רק השכלה רפואית רחבה ומעמיקה עם ידע טוב על התמונה הקלינית של דפוסי ההתפתחות העיקריים של מחלות פנימיות יכולה להיות הבסיס עליו נוצר מומחה צר זה או אחר.

בדיקת המטופל, ולכן תהליך האבחון, מתחילה מרגע הפגישה הראשונה של הרופא עם המטופל, כאשר הרופא נכנס למחלקה בה נמצא המטופל, או כאשר המטופל נכנס למרפאה. רגע הפגישה הראשונה מספק מידע חשוב רב: הרופא רואה ושומע את המטופל, בוחן את תלונותיו , הוא יכול מיד להבחין בצהבת, ציאנוזה, בצקת, להעריך את מידת פעילותו, יציבה מאולצת, אסימטריה בפנים, דיבור עילג או מאפיינים אחרים של דיבור, מה שמכוון מיד את הבדיקה לכיוון מסוים. חלק מהביטויים של המחלה (תסמינים) ניתנים לדיווח מיידי על ידי המטופל, אך רבים מהם מתגלים על ידי הרופא במהלך הבדיקה באמצעות בדיקות גופניות או מעבדתיות ואינסטרומנטליות, וככל שמתגלים סימנים בודדים, הרופא פונה שוב ושוב לחקירה ובדיקה של איבר או מערכת ספציפיים. ניקיון או רשלנות בלבוש, חרדה בהתנהגות מספקים רעיונות נוספים על אישיותו של המטופל ולעתים קרובות - על השינוי בה תחת השפעת המחלה. הבעת הפנים משקפת תחושות לא נעימות או מטרידות (כאב, חרדה), פנים אדישות מתאימות לדיכאון עמוק או למצב של תרדמת. חשוב מאוד לציין זאת מיד, כי לא משנה כמה חיה התמונה הקלינית של המחלה, החולה בכללותו אינו יכול ללכת לאיבוד מאחורי הסימפטומים שלה. רופא בעל תובנה תמיד רואה ביטויים שונים של המחלה כסימנים הקשורים לפתולוגיה של חולה מסוים ברגע נתון של המחלה. דבריו של הפתולוג הרוסי המוביל IV Davydovsky הפכו לאפוריזם: "זו לא מחלה מופשטת ששוכבת במיטת בית חולים, אלא חולה ספציפי, כלומר, תמיד שבירה אינדיבידואלית כלשהי של המחלה." בפרפרזה, ניתן לומר שהדפוס (בד הפנים) של המחלה מתואר על ידי המחלה עצמה, האטיולוגיה שלה, דפוסי ההתפתחות (פתוגנזה), אך החולה עם מאפייניו הסומטיים והנפשיים האישיים יוצר את דימוי המחלה על פי דפוס זה.

"התייחסו לחולה הספציפי ביתר תשומת לב מאשר למאפיינים הספציפיים של המחלה", כתב וו. אוסלר. ושוב מאת א.מ. טרייב: "אבחון צריך להיות הבסיס לטיפול ולמניעה של חולה בודד". לכן זו טעות ללמוד את תסמיני המחלות רק מספר לימוד, כפי שסטודנטים נוטים לעשות לעתים קרובות. "הסתכלו, ואז הסיקו, השוו, הסיקו מסקנות. אבל קודם כל, הסתכלו". דבריו אלה של וו. אוסלר תואמים באופן מפתיע את דבריהם של הקלינאים הרוסים הבולטים מ. יה. מודרוב, ג.א. זכריין, ס.פ. בוטקין.

בעת בדיקת מטופל, חשוב ליצור ולשמור על נוחות מרבית עבורו לאורך כל הבדיקה: יש להימנע מעירום מוגזם וממושך ומתנוחה לא טבעית של גופו, מתנוחה לא נוחה וחיפזון נלווים, ולכן, מחוסר שלמות הבדיקה. על הרופא להימנע גם מתנוחה לא נוחה משלו: מומלץ תמיד לשבת בגובה מיטת המטופל או הספה ולוודא שהתנאים לשיחה ולבדיקת המטופל נוחים ככל האפשר.

לפיכך, הצלחת תהליך האבחון תלויה במידה המלאה של הרופא תהיה מסוגלות לזהות את הסימנים של מחלה (או מחלות) ולהבין מדוע סימנים אלה קיימים אצל מטופל מסוים. תהיה זו טעות לחשוב שניתן לגבש מושג אבחוני רק על סמך מה שנקרא בספר לימוד ובמונוגרפה, במדריך או על סמך מה שנשמע בהרצאה; מושג אבחוני נוצר בסופו של דבר ליד מיטת המטופל. "אם לרופא אין אנושיות עמוקה וחשיבה אנליטית, עדיף לו לעבוד עם מכשירים ולא עם אנשים" (א.מ. טרייב).

כאשר דנים בבעיות של בדיקת מטופל, אי אפשר שלא לגעת בכמה מההיבטים האתיים שלה, תוך הדגשת החשיבות הרבה של כל מה שרופא מבצע ביחס למטופל. המחקר של כל מטופל הוא, כמובן, מחקר קליני, והן הרופא והן המטופל משתתפים בו באופן פעיל באותה מידה. בכל שלבי עבודה זו פועלים חוקים הקרובים מאוד לחוקי האמנות האמיתית והאותנטית, שכן מושא המחקר בשני המקרים הוא אדם.

כבר בתהליך לימוד האנמנזה והבדיקה הגופנית, נחשפות בעיות אתיות בצורה ברורה למדי. כמובן, המצב חסר התקווה שבו אדם נמצא לעתים קרובות עקב מחלתו גורם למטופל להסכים במידה רבה עם פעולות הרופא ואפילו הסטודנט, אך עדיין התוצאה הסופית תלויה ישירות באינטראקציה בין הרופא למטופל. בעיות אתיות רבות בשלב הראשון קלות יותר לפתרון אם רמת תרבות השיחה, מראה הרופא ואופן בדיקתו של המטופל מספקים מספיק.

בנוסף, סוגיות אתיות חריפות במיוחד כאשר יש צורך להשתמש בשיטות מחקר אינסטרומנטליות, מעבדתיות, ובפרט פולשניות, וכן בבחירת שיטת טיפול כזו או אחרת.

זאת בשל העובדה ששימוש בשיטות מחקר לא פולשניות, כגון רדיולוגיה של קרני רנטגן (בדיקות בריום או בדיקות ניגודיות של קרני רנטגן) יכול להיות מלווה בסיבוכים, שחומרתם מחמירה בשימוש בשיטות מורכבות יותר - ברונכוגרפיה, צנתור, אך במיוחד אנדוסקופי, כאשר עלולים להתרחש קרעים ונקבים של דפנות האיברים, דימום, תסחיף, פנאומוטורקס קטלני, דום לב, אם כי תדירות הסיבוכים הללו אינה עולה על 0.2-0.3%.

המצב קשה במיוחד כאשר נידונה השאלה של שימוש בהליכים אבחנתיים הכרוכים בטראומה באיברים - החל מבדיקת בית חזה ועד ביופסיה של איברים (כליות, כבד, ריאות, לב). הסיכון לסיבוכים, למשל, במהלך ביופסיה של כבד (דימום, כולל המטומות תת-קפסולריות; פנאומוטורקס, דלקת הצפק של המרה, דלקת הצפק מוגלתית, הלם פלאורלי, ניקוב צינור מרה גדול, תסמונת כאב) הוא די ברור. ומוסדות רפואיים המשתמשים בשיטות מחקר אלו מוצאים את עצמם לעתים קרובות במצב פחות יתרון בהשוואה למוסדות שאינם מבצעים אותן ולכן אינם לוקחים סיכונים. כמובן, יש להדגיש כי הנטייה "לביופסיה של כל מה שניתן לביופסיה" אינה צריכה להיות מהותית. עם זאת, ניסיון רב שנים בשימוש בשיטות אלו ברפואה, אבחנות נכונות באלפי חולים בעזרתן, ולבסוף, האפשרות לטיפול רציונלי בחולים לאחר מחקרים כאלה משכנעים אותנו ביעילות ובצורך ביישומן.

מעגל גדול נוסף של בעיות אתיות בפעילותו של רופא פנימי מודרני קשור לפעילותו הטיפולית, בעיקר למתן טיפול תרופתי. סיבוכים של טיפול תרופתי ידועים היטב, ולעיתים תרופות אף יכולות לגרום לתמונה קלינית חמורה המשכפלת לחלוטין מחלות בולטות כמו זאבת אדמנתית מערכתית (בהשפעת נובוקאמיד), דלקת נאדיות פיברוזית (ניטרופורנים), דלקת נודולרית של העורקים (סולפונמידים) וכו'.

[ 1 ], [ 2 ]