היסטוריית חיים ומחלה נוכחית

תולדות חיים (anamnesis vitae) כוללות מידע בעל אופי ביוגרפי כללי: מקום לידה, השכלה, מקום ותנאי מחיה בעבר ובהווה, ביטחון כלכלי, מצב משפחתי, תחביבים, הרגלים, פעילויות פנאי, רמת פעילות גופנית.

פעילות מקצועית מאופיינת תוך התחשבות בסיכונים תעסוקתיים אפשריים ובנוכחות של ביטויים קליניים דומים אצל עובדים אחרים בייצור זה.

בין הגורמים המקצועיים, יש לקחת בחשבון את שאיפת אבק, כולל אבק המכיל סיליקון דיאוקסיד, אסבסט וכו', רעידות, חשיפה לקרינה, חשיפה לעופרת, כספית, אדי ממס, פחמן חד-חמצני, בריליום. במקרה זה, יש צורך להבהיר את זמינותם של אמצעי הגנה, יישום אמצעי מניעה ובדיקות רפואיות תקופתיות ואת שלמותם.

תשומת לב מיוחדת מוקדשת למחלות קודמות ולמהלכן. ניתן לזהות תהליכים פתולוגיים כרוניים, אשר יש להעביר מידע עליהם להיסטוריה של המחלה הנוכחית. יש צורך במיוחד לשאול על ניתוחים קודמים, סיבוכים בתקופה שלפני ואחרי הניתוח, דימום ועירויי דם, תרומת דם, אשר מגדילים באופן דרמטי את הסבירות לזיהום בנגיפי הפטיטיס B ו-C (הגורם לנגעים רבים בגוף).

נושא חשוב הוא מה שנקרא הרגלים רעים (עישון, צריכת אלכוהול). תמיד יש צורך לשאוף למאפיינים הכמותיים שלהם, שכן עישון וצריכת אלכוהול הם גורמי סיכון חשובים למספר מצבים פתולוגיים. מטופלים מספקים מאפייני עישון אובייקטיביים למדי (גיל תחילת העישון, מספר הסיגריות שמעושנות וכו'). עם זאת, מטופלים לעיתים קרובות ממעיטים בצריכת אלכוהול. בהקשר זה, יש צורך בנוסף לשאול את קרובי משפחתו וחבריו של המטופל ולשים לב לכמה מה שנקרא סמנים של אלכוהוליזם (כולל בעת הערכת מראהו של המטופל). יש צורך לקחת בחשבון תקופות שהייה של המטופל במדינות עם אקלים ותנאי מחיה יוצאי דופן (אזורים טרופיים), את האפשרות לפלישות טפיליות.

האנמנזה הכללית צריכה לכלול מידע על תפקוד מיני. נשים נשאלות על מהלך הווסת (סדירות, שפע, כאב), מהלך ההריונות והלידה, זמן הפסקת הווסת - גיל המעבר והביטויים הנלווים לה (גלי חום, ביטויי נוירוזה). נתונים אלה חשובים להסבר תסמינים מסוימים, בפרט, כאבי לב. כאן כדאי לשאול גם על אמצעי מניעה, בפרט על נטילת תרופות הורמונליות, ששימוש ארוך טווח בהן עלול להוביל לסיבוכים חמורים.

תורשה יכולה לשחק תפקיד של גורם מועד להתפתחות מחלה, אשר בדרך כלל מתפתחת תחת השפעת השפעות חיצוניות. מידע על מחלות וסיבות מוות של הורים וקרובי משפחה קרובים יכול להיות בעל ערך לאבחון ובמיוחד לפרוגנוזה. לדוגמה, מחלה ובמיוחד מוות של אחד ההורים בגיל צעיר יחסית ממחלת לב איסכמית או שבץ מוחי הם בעלי חשיבות רבה, כמו גם נוכחות של מחלות כאלה אצל קרובי משפחה כמו סוכרת, מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם, גאוט, שחפת. נקבע מצבו המשפחתי של המטופל, איזה סוג של קשרים קיימים במשפחה, מי מנהל את משק הבית, מי מספק סיוע לחולה בחיי היומיום במידת הצורך.

המחלה יכולה להתבטא אצל קרובי משפחה מאותו המין. לפיכך, רק גברים סובלים מהמופיליה, אך המחלה מועברת מסב לנכד רק דרך בת בריאה לכאורה.

כאשר מעריכים את מצבו הפסיכולוגי של המטופל, אופן סיפור הסיפור (עיכוב או, להיפך, התרגשות, מילוליות), תגובת המטופל לסוגים שונים של לחץ פסיכולוגי, כולל מחלה אמיתית - האם היא גורמת לפחד מוגזם וחשש מפרוגנוזה שלילית או האם ישנה הערכת חסר של חומרת המצב, הכרוכה בהפרת משטר הטיפול, מתן רשלני או אפילו הפסקה סמויה של תרופות וכו'. מומלץ לשאוף לשיחה גלויה ביותר עם המטופל, תוך יצירת אווירה פסיכולוגית של אמון, ביטחון אצל המטופל בנחיצות ובחשיבות האמצעים האבחוניים והטיפוליים המבוצעים, אמון ברופא.

מערכת היחסים של המטופל עם הסטודנט לרפואה המוטל עליו לפקח עליו עשויה להיות מיוחדת. בכל מקרה, אפילו פגישה קצרה צריכה להתחיל בהקדמה, גילוי שם המטופל ושם המשפחה, מידע בסיסי על המטופל, תלונותיו, ועדיף (לפחות בקצרה) - אנמנזה של המחלה. לאחר מכן מתבצעת בדיקה, לעיתים באופן סלקטיבי של איבר זה או אחר. בכל מקרה, על המטופל לראות את הסטודנט כאחד הרופאים המנסים לעזור לו.

היסטוריה של המחלה הנוכחית

חקר תלונות המטופל קשור קשר הדוק להיסטוריה של התפתחות המחלה הנוכחית (אנמנזיס מורבי).

מטרות לימוד ההיסטוריה הרפואית של המטופל:

1. צור קשר עם המטופל.
2. השג את המידע הדרוש לאבחון.
3. הערכת חומרת המחלה הסבירה.
4. זהה מקורות מידע אפשריים אחרים (קרובי משפחה, רופאים אחרים וכו').
5. להעריך את אישיותו של המטופל ואת תגובתו (גישתו) למחלה המתפתחת (כלומר, התמונה הפנימית של המחלה).

"מאז מתי אתה מחשיב את עצמך כחולה?" - זוהי לעתים קרובות השאלה הראשונה. הרופא והמטופל מנסים לעקוב אחר התפתחות המחלה מהופעת הסימנים הראשונים ועד ימינו. מאופיינות תקופות החמרה, כלול מידע על תוצאות הבדיקה והטיפול, כולל תמציות מתיקים רפואיים. כל זה, כמובן, ראוי לתשומת לב רבה, אך גם לגישה ביקורתית, לאימות.

חשוב במיוחד להעריך את תוצאות הטיפול; רצוי לדעת את המינונים היעילים של תרופות מסוימות, למשל, משתן כמו פורוסמיד.

חשוב להבהיר עם המטופל את הגורמים האפשריים שגרמו למחלה או להחמרתה (זיהום קודם, טעויות תזונתיות, קרינת שמש, קירור). שאלות לגבי סבילות לתרופות, תגובות אלרגיות אפשריות נשאלות תמיד.

מומלץ לסכם את נתוני האנמנזה ולהציגם יחד עם התלונות בצורת גרף.

כמו בלימוד תלונות המטופל, בירור האנמנזה דורש ידע מספק על הפתולוגיה המתאימה ודפוסי התפתחותה. לעתים קרובות, במיוחד באבחון קשה ולא ברור, יש צורך לחזור להיסטוריה של המחלה הנוכחית, לחפש מידע חדש שעשוי להיות מכריע. בתהליך ההיכרות עם האנמנזה, על הרופא לתת למטופל את ההזדמנות לדבר, אך סיפורו של המטופל צריך להיות מלווה תמיד בשאלות, שהתשובות עליהן חשובות לרופא. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לתקופה האחרונה שקדמה לאשפוז, לסיבותיה ולמטרתה. לימוד האנמנזה, כמו שאילת שאלות באופן כללי, אינו רק רשימה של שאלות ותשובות להן. התאימות הפסיכולוגית שקובעת במידה רבה את המטרה הסופית - הקלה על מצבו של המטופל - תלויה בסגנון השיחה בין הרופא למטופל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]