פוליארטריטיס נודוזה

פוליארטריטיס נודוזה (מחלת קוסמאול-מאייר, פוליארטריטיס נודוזה קלאסית, פוליארטריטיס נודוזה עם נזק דומיננטי לאיברים פנימיים, פוליארטריטיס נודוזה עם נזק דומיננטי לכלי דם היקפיים, פוליארטריטיס נודוזה עם תסמונת תרומבואנגייטיס מובילה) היא מחלה חריפה, תת-אקוטית או כרונית, המבוססת על נזק לעורקים היקפיים וויסצרליים, בעיקר בקליבר קטן ובינוני, התפתחות של דלקת עורקים הרסנית-פרוליפרטיבית ואיסכמיה היקפית וויסצרלית לאחר מכן.

קוד ICD 10

• M30.0 פוליארטריטיס נודולרית.
• M30.2 פוליארטריטיס של ילדים.

אפידמיולוגיה של פוליארטריטיס נודוזה

פוליארטריטיס נודוזה נחשבת למחלה נדירה (רשומה בשכיחות של 0.7-18 לכל 100,000 תושבים); באוכלוסייה היא מופיעה בתדירות גבוהה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים (6:4).

שכיחות דלקת עורקית פוליאוריתנית נודוזה בילדים אינה ידועה. כיום, דלקת עורקית פוליאוריתנית קלאסית היא נדירה ביותר; דלקת עורקית פוליאוריתנית נעורים שכיחה יותר, ומאופיינת במרכיב היפר-ארגי בולט עם אפשרות להיווצרות מוקדי נמק של העור והריריות ונמק של הגפיים הדיסטליות. המחלה מופיעה בכל תקופות הילדות, אך דלקת עורקית פוליאוריתנית נעורים מתחילה לרוב לפני גיל 7 ובבנות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לפוליארטריטיס נודוסה

האטיולוגיה של המחלה ברוב המקרים נותרה לא ידועה. בין הגורמים המועדים להתפתחות של פוליארטריטיס נודוזה, ניתן להבחין בין הבאים:

• נגיפי הפטיטיס B (הנפוץ ביותר), הפטיטיס C, ציטומגלווירוס, פרווווירוס, HIV;
• נטילת תרופות (אנטיביוטיקה, תרופות סולפה);
• חיסון, סרומים;
• לֵדָה;
• קרינת שמש.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה של polyarteritis nodosa

הפתוגנזה של נזק וסקולרי קשורה להצטברות של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם בדופן שלהם ולהתפתחות תגובות חיסוניות תאיות המובילות לחדירה דלקתית והפעלת מערכת המשלים עם התפתחות שלאחר מכן של נמק פיברינואידי, שיבוש הארגון המבני של דופן העורק ויצירת מפרצות. לאחר מכן, מתרחשים תהליכים טרשתיים, המובילים לחסימת לומן העורקים.

מה גורם לפוליארטריטיס נודוזה?

תסמינים של פוליארטריטיס נודוזה

פוליארטריטיס נודוזה מאופיינת בפולימורפיזם של ביטויים קליניים (מונונויריטיס מרובה, גלומרולונפריטיס נמקית מוקדית, אוטם כלי דם עורי, לייבדו רטיקולריס, דלקת פרקים, כאבי שרירים, כאבי בטן, עוויתות, שבץ מוחי וכו'). צורה עורית מקומית (מונואורגנית) של המחלה עשויה להתפתח ב-10% מהחולים: פורפורה מוחשית, לייבדו רטיקולריס, כיבים, גושים כואבים. עם זאת, נצפית לרוב נזק לכל הרקמות והאיברים (לפחות - כלי דם של הריאות והטחול) עם סימנים של נמק פיברינואידי, הסתננות תאית פולימורפית, הרס מקומי של ממברנות אלסטיות, פקקת ומפרצות של דופן כלי הדם.

דלקת עורקית פוליאוריתית נודוזה מדורגת במקום הראשון מבין וסקוליטידים סיסטמיים בהתפתחות סיבוכים קרדיווסקולריים, ביניהם ניתן להבחין בדלקת עורקית כלילית. האחרונה מאופיינת בשכיחות האופי הדיסטלי של הנגע, צורות איסכמיה ללא כאבים ונמק שריר הלב מוקדי עם התפתחות פיברוזיס שריר הלב מוקדי, שנקבע בנתיחה שלאחר המוות. מבחינה קלינית, דלקת עורקית כלילית יכולה להתבטא כאנגינה פקטוריס, אוטם שריר הלב חריף, מוות לבבי פתאומי ואי ספיקת לב כרונית. על פי EN Semenkova, אי ספיקת לב כרונית נצפית ב-39% מהחולים עם דלקת עורקית פוליאוריתית נודוזה.

דלקת קרום הלב הפיברינואידית עלולה להתפתח, אך במקרים אלה תמיד יש צורך לשלול אורמיה. מאפיין זה הוא יתר לחץ דם עורקי (AH), הקשור לעלייה בתכולת הרנין בדם (צורת היפררנין של AH), אשר בתורו קשורה למעורבות של מיטת כלי הדם הכלייתיים בתהליך ולהיווצרות מחלת כליות איסכמית במקרים מסוימים. יתר לחץ דם עורקי מאופיין בערכי לחץ דם גבוהים באופן עקבי, בשליש מהמקרים - מהלך ממאיר עם נזק מהיר לאיברי המטרה, התפתחות שבץ איסכמי ודימומי, התרחבות חללי הלב והתקדמות אי ספיקת לב כרונית.

תסמינים של פוליארטריטיס נודוזה

אבחון של polyarteritis nodosa

אבחון של פוליארטריטיס נודוזה לפני התפתחות תמונה קלינית אופיינית הוא קשה ביותר. נתוני המעבדה אינם מכילים סטיות ספציפיות לפוליארטריטיס נודוזה.

• בדיקת דם קלינית (אנמיה נורמוכרומית קלה, לויקוציטוזיס, טרומבוציטוזה, שקיעת דם מוגברת).
• ביוכימיה של הדם (רמות מוגברות של קריאטינין, אוריאה, חלבון C-ריאקטיבי, כמו גם פוספטאז אלקליין ואנזימי כבד עם רמות בילירובין תקינות).
• בדיקת שתן כללית (המטוריה, חלבון בשתן בינוני).
• מחקר אימונולוגי (רמות מוגברות של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, ירידה ברכיבי המשלים C3 ו-C4) נוגדנים לפוספוליפידים (aPL) מזוהים ב-40-55% מהחולים, דבר המקושר לליבדו רטיקולריס, כיבים ונמק עור, ANCA (שלושה מהם מזוהים לעיתים רחוקות במהלך הקלאסי של פוליארטריטיס נודוזה).
• גילוי HBsAg בסרום הדם של חולים.

לאישור מורפולוגי של האבחנה של פוליארטריטיס נודוזה, מומלצת לחולים ביופסיה של השריר, כמו גם ביופסיה של הכליות, הכבד, האשך, רירית הקיבה והרקטום. אם ביצוע ביופסיה אינו אפשרי או אם מתקבלים נתונים מפוקפקים, מומלצת לחולים אנגיוגרפיה של הכליות, הכבד, מערכת העיכול והמזנטריום, אשר מגלה מפרצות בגודל 1 עד 5 מ"מ ו/או היצרות של עורקים בגודל בינוני.

[ 8 ], [ 9 ]

קריטריונים לאבחון פוליארטריטיס נודוזה

לאבחון פוליארטריטיס נודוזה, נעשה שימוש בקריטריונים שהוצעו על ידי הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה בשנת 1990 (Lightfoot R. et al., 1990).*

• ירידה במשקל של 4 ק"ג או יותר מאז תחילת המחלה (ללא קשר לגורמים תזונתיים).
• Livedo reticularis - שינויים כתמיים, דמויי רשת, בדפוס העור על הגפיים והגוף.
• כאב באשכים או רגישותם בעת מישוש, שאינו קשור לפגיעה טראומטית, תהליך זיהומי וכו'.
• כאבי שרירים מפושטים, חולשה או כאב במישוש בשרירי הגפיים התחתונות.
• מונונאוריטיס היא התפתחות של מונונאורופתיה מרובה או פולינוירופתיה.
• התפתחות יתר לחץ דם עורקי עם לחץ דם דיאסטולי מעל 90 מ"מ כספית.
• רמות מוגברות של אוריאה >40 מ"ג% ו/או קריאטינין >15 מ"ג% בסרום הדם, שאינן קשורות להתייבשות או לפגיעה בתפוקת שתן,
• זיהום בנגיף הפטיטיס B (נוכחות של HBsAg או נוגדנים לנגיף הפטיטיס B בסרום הדם).
• שינויים אנגיוגרפיים (מפרצות ו/או חסימות של עורקים בטניים שאינן קשורות לטרשת עורקים, דיספלזיה פיברומוסקולרית ומחלות שאינן דלקתיות אחרות).
• נתוני ביופסיה (הסתננות נויטרופילית של דפנות עורקים בינוניים וקטנים, דלקת כלי דם נמקית).

נוכחות של שלושה קריטריונים או יותר מאפשרת אבחון של פוליארטריטיס נודוזה (רגישות - 82%, ספציפיות - 87%), אולם, ניתן לראות את האבחנה כאמינה רק לאחר ביופסיה או אנגיוגרפיה.

אבחון של polyarteritis nodosa

[ 10 ], [ 11 ]

טיפול בפוליארטריטיס נודוזה

חולים עם פוליארטריטיס נודוזה מקבלים תרופות גלוקוקורטיקואידים. על פי האינדיקציות, ניתן להשתמש בטיפול דופק עם מתילפרדניזולון. עקב התדירות הגבוהה של התקדמות המחלה, טיפול יחיד עם גלוקוקורטיקואידים עשוי להיות לא יעיל. בהיעדר סמנים של שכפול נגיף הפטיטיס B, יש לשקול לכלול ציקלופוספמיד פומי יומי בתוכנית הטיפול. בנוכחות סמנים של שכפול נגיף הפטיטיס B, מסומנים אינטרפרון אלפא וריבאבירין בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים ופלזמפרזיס.

כיצד מטפלים בפוליארטריטיס נודוזה?

כיצד למנוע פוליארטריטיס נודוזה?

מניעה ראשונית של פוליארטריטיס נודוזה לא פותחה. מניעת החמרות והישנות כוללת מניעת החמרות וחיטוי מוקדי זיהום.

פרוגנוזה של פוליארטריטיס נודוזה

לפוליארטריטיס נודולרית יש פרוגנוזה חיובית יחסית. שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא כ-60%. גורמים המחמירים את מהלך המחלה, ובהתאם, את הפרוגנוזה כוללים: גיל מעל 50 שנה, התפתחות קרדיומיופתיה, נזק למערכת העצבים המרכזית, לכליות ולמערכת העיכול. סיבת המוות היא תוצאות הנזק למערכת הלב וכלי הדם.

היסטוריה של הבעיה

תמונה קלינית ומורפולוגית מפורטת של פוליארטריטיס נודוזה תוארה לראשונה בשנת 1866 על ידי א. קוסמאול ור. מאייר, שצפו בגבר בן 27 עם חום, כאבי שרירים, שיעול פורה, פרוטסינוריה ותסמונת בטן, אשר נפטר חודש לאחר הופעת התסמינים הראשונים של המחלה. בנתיחה שלאחר המוות נמצאו מפרצות מרובות בעורקים בקליבר בינוני וקטן מסוג שרירי.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]