מוות מוחי.

מוות מוחי כרוך באובדן הכרה מתמשך, נשימה ספונטנית מתמשכת ורפלקסים של גזע המוח; רפלקסים של עמוד השדרה, כולל רפלקסים עמוקים של גידים, כיפוף כף הרגל ורפלקסים של משיכת גפיים (רפלקסים של כיפוף), עשויים להימשך.

מושג המוות המוחי עלה עם הופעת האפשרות לשמור על נשימה ומחזור הדם למרות אובדן מוחלט של פעילות מוחית. לכן, הגדרת המוות האנושי כהפסקה בלתי הפיכה של פעילות מוחית, במיוחד במבני גזע המוח, מקובלת באופן נרחב במשפט ובחברה.

בכל הזמנים לא הייתה בעיה מרגשת ומסתורית יותר עבור האנושות מאשר חיים, מוות ושלבי המעבר בין מושגים אלה, המחוברים זה לזה וסותרים זה את זה. מצבים הגובלים בקיום ובאי-קיום תמיד עוררו וממשיכים לעורר עניין רב: עייפות, כמה שלבים מדהימים "דמויי תרדמת" של היפנוזה עצמית של יוגים הודים וכו'. עם זאת, בהתחלה תופעות אלו משכו את תשומת ליבם של פילוסופים וסופרים יותר מאשר רופאים. לרופאים נראה ברור שכמה דקות לאחר שהלב והנשימה נעצרים, החיים נפסקים ומתרחש המוות. כבר במאה ה-7 כתב דמוקריטוס שבמציאות אין סימני מוות משכנעים לחלוטין עבור רופאים. בשנת 1896 טען ו. מונטגומרי כי מקרים של קבורה שגויה מהווים לפחות 2% במהלך מגפות וקרבות המוניים. וסיפורו הקצר המפורסם של אדגר פו "קבור בחיים" הרשים את בני דורו עד כדי כך שבשנת 1897 רשם קרניס מסוים פטנט בברלין על מכשיר גאוני לאיתות לאחרים על "החייאת גופה" אפשרית.

מאז 1927, לאחר יצירת "ריאת הברזל" על ידי פול דרינקר, אשר הניחה את היסודות לעזרי החייאה, החל עידן התמיכה הפעילה בתפקודים חיוניים דועכים. התקדמות חסרת תקדים בענף רפואה זה קשורה להצלחות העצומות של הטכנולוגיה הרפואית. השימוש בנשימה מסונכרנת מאולצת, דפיברילציה, קוצבי לב מלאכותיים, פעימות לב, זרימת דם מלאכותית, היפותרמיה מבוקרת, המודיאליזה, ספיגת דם ושיטות אחרות סיפקו הזדמנויות בלתי מוגבלות לכאורה לשיקום ותמיכה מלאכותית ארוכת טווח בתפקודים העיקריים של גוף האדם.

בשנת 1959, החוקר הצרפתי מולארה היה הראשון בעולם שתיאר 8 חולים שהיו ביחידה לטיפול נמרץ תחת הנשמה מלאכותית, אשר חסרו לחלוטין את כל הרפלקסים של גזע המוח, תגובות לגירויי כאב ותגובות אישונים לאור. בכל החולים, דום לב התרחש תוך 7 שעות מרגע רישום המצב המתואר, ונתיחת הגופה גילתה שינויים נמקיים בולטים בחומר המוח, כולל היווצרות פסולת. המחבר כינה מצב זה תרדמת קיצונית.

בשנת 1968 פורסמו קריטריוני הרווארד למוות אנושי המבוססים על מוות מוחי. הם שיערו את האפשרות לאבחן מוות על סמך הפסקת תפקוד המוח והיו הראשונים להשתמש במונח "מוות מוחי".

בעשורים האחרונים, מומחה לשיקום תפקודים לקויים בחולים עם נגעים תוך-גולגולתיים דחופים (טרמפיטת ראש חמורה, קרע של מפרצת תוך-מוחית גדולה וכו') עמד יותר ויותר בפני אחריות מוסרית ומשפטית חמורה מאוד - להשתתף באישור הפסקת פעולות החייאה והסרת איברים מהנפטר לצורך השתלה. התקדמות משמעותית בהשתלות בתחום ההשתלה המלאכותית של לא רק הכליה, אלא גם הלב, הכבד ואיברים אחרים הופכים את בעיית יצירת "בנק תורמים" לדחופה ביותר. החולים הנוירולוגיים והנוירוכירורגיים הקשים ביותר - אנשים צעירים יחסית ובריאים מבחינה סומטית, לדעת רוב החוקרים - הם "מועמדים אופטימליים לתורמים".

תוצאות המחקר המודרני מצביעות על כך שהפתוגנזה של מוות ומוות מוחי היא מורכבת ביותר וכוללת שלבים הפיכים ובלתי הפיכים. עד לאחרונה, הסימנים הקליניים של מוות מוחי נחשבו כהיעדר תגובה לכל גירוי חושי, היעדר נשימה ספונטנית וכל תופעות מוטוריות ספונטניות, הופעת מיידריאזיס דו-צדדית בהיעדר תגובה של האישונים לאור, וירידה מהירה בלחץ הדם העורקי כאשר זרימת הדם המלאכותית נעצרת. עם זאת, ישנם חוקרים הסבורים שאף אחד מהקריטריונים הקליניים הללו אינו יכול להיחשב כהשתקפות פתוגנומונית של מוות מוחי. מצד אחד, רפלקסים בעמוד השדרה עשויים להימצא זמן מה לאחר מוות מתועד של המוח, מצד שני, כל הסימנים הנחשבים כתסמינים בלתי ניתנים לערעור של מוות מוחי אינם יכולים למעשה להיחשב ככאלה: הם לא תמיד משקפים את המוות הביולוגי של אדם.

לפיכך, מנקודת מבטו של הרופא, מוות אנושי אינו דום לב (ניתן להפעילו מחדש ולקיים אותו שוב ושוב, מה שמציל את חייו של המטופל), לא הפסקת נשימה (העברה מהירה של המטופל לאוורור מאולץ משיבה את חילוף הגזים), אלא הפסקת זרימת הדם המוחית. הרוב המכריע של החוקרים ברחבי העולם סבורים שאם מותו של אדם כפרט, ולא כאורגניזם, קשור באופן בלתי נפרד למות המוח, אזי מוות מוחי שווה ערך למעשה להפסקה ואי-חידוש של זרימת הדם המוחית.

מנגנונים פתופיזיולוגיים של מוות מוחי

נזק מכני חמור למוח מתרחש לרוב כתוצאה מטראומה הנגרמת על ידי תאוצה פתאומית עם וקטור בכיוון הפוך. פגיעות כאלה מתרחשות לרוב בתאונות דרכים, נפילות מגובה רב וכו'. פגיעה מוחית טראומטית במקרים אלה נגרמת על ידי תנועה חדה של המוח בחלל הגולגולת, אשר הורסת ישירות חלקים מהמוח. נזק מוחי קריטי שאינו טראומטי מתרחש לרוב כתוצאה מדימום לתוך חומר המוח או מתחת לקרומי המוח. צורות חמורות של דימום, כגון פרנכימטוזיס או תת-עכבישי, המלוות בזרימה של כמות גדולה של דם לחלל הגולגולת, מפעילות מנגנונים של נזק מוחי בדומה לפגיעה מוחית טראומטית. אנוקסיה, המתרחשת כתוצאה מהפסקה זמנית של פעילות הלב, מובילה גם היא לנזק מוחי קטלני.

הוכח שאם הדם מפסיק לחלוטין לזרום לחלל הגולגולת למשך 30 דקות, הדבר גורם נזק בלתי הפיך לנוירונים, ששיקוםו הופך לבלתי אפשרי. מצב זה מתרחש בשני מקרים: עם עלייה חדה בלחץ התוך-גולגולתי לרמת לחץ הדם הסיסטולי, עם דום לב ועיסוי לב עקיף לא מספק במהלך פרק הזמן שצוין.

מנגנונים פתופיזיולוגיים של מוות מוחי

קריטריונים קליניים למוות מוחי

כדי להגיע למסקנה רפואית לגבי מוות מוחי, יש צורך לקבוע את הגורם לנזק מוחי אורגני או מטבולי, לשלול שימוש, במיוחד באופן עצמאי, בתרופות הרדמה ומשתקות. יש לתקן היפותרמיה מתחת ל-32 מעלות צלזיוס ולשלול מצב אפילפטי. יש צורך במחקרים דינמיים במשך 6-24 שעות. המחקר צריך לכלול קביעת תגובת האישונים, רפלקסים אוקולו-וסטיבוליים ואוקולוצפליים, רפלקסים קרניים ובדיקת חמצון אפנית. כדי לאשר את היעדר פעילות מוחית וכראיה נוספת לבני משפחה, ניתן, אך לא הכרחי, להשתמש ב-EEG.

לא ידועים מקרים של החלמה לאחר אבחון מספק של מוות מוחי. אפילו בתנאי הנשמה מלאכותית, אסיסטולה מתרחשת בדרך כלל לאחר מספר ימים. הפסקת הנשמה מלאכותית מלווה בהתפתחות של הפרעת קצב סופנית. במהלך דום נשימה סופנית, עשויים להתרחש רפלקסים מוטוריים בעמוד השדרה: קימור הגב, סיבוב הצוואר, מתח שרירי הרגליים וכיפוף הגפיים העליונות (הסימן המכונה סימן לזרוס). יש להזהיר בני משפחה המעוניינים להיות נוכחים בסיום הנשמה מלאכותית על כך.

הנחיות לקביעת מוות מוחי אצל אנשים מעל גיל שנה

כדי לקבוע מוות מוחי, יש לעמוד בכל 9 הדרישות.

1. ייתכן שנעשו ניסיונות להודיע לקרובי משפחה או לאנשים קרובים אחרים.
2. הגורם לתרדמת ידוע ויכול בהחלט להוביל להפסקה בלתי הפיכה של תפקוד המוח.
3. לא נכלל: אפשרות לפעולת מרפי שרירים וחומרים המדכאים את מערכת העצבים המרכזית, היפותרמיה (<32 מעלות צלזיוס) ותת לחץ דם עורקי (לחץ דם סיסטולי <55 מ"מ כספית)
4. כל התנועות הנצפות ניתנות לביצוע הודות לפעילות חוט השדרה.
5. שיעול ו/או רפלקסים של הלוע נעדרים
6. רפלקס הקרנית ותגובת האישונים לאור נעדרים
7. אין תגובה במבחן הקלורי עם השקיה של עור התוף עם מי קרח דרך תעלת השמיעה החיצונית.
8. בדיקת חמצון אפני למשך 8 דקות לפחות אינה מגלה תנועות נשימה על רקע עלייה מוכחת ב-PaCO2 >20 mm Hg מעל לרמה הראשונית שלפני הבדיקה.

מתודולוגיה: הבדיקה מבוצעת על ידי ניתוק מכונת ההנשמה מהצינור האנדוטרכאלי, שם מסופק חמצן דרך קנולה בקצב של 6 ליטר/דקה. צמיחה פסיבית של PaCO2 מגרה נשימה, אך תנועות נשימה ספונטניות אינן מופיעות תוך 8-12 דקות מהתצפית.

הערה: יש למזער את הסיכון להיפוקסיה ותת לחץ דם במהלך הבדיקה. אם לחץ הדם יורד באופן משמעותי במהלך הבדיקה, המטופל מחזיר למכונת הנשמה ונלקחת דגימת דם עורקית כדי לקבוע האם לחץ הדם הכלילי עלה מעל 55 מ"מ כספית והאם הוא עלה ביותר מ-20 מ"מ כספית ביחס לרמה שלפני הבדיקה. ערכים אלה מאשרים את האבחנה הקלינית של מוות מוחי.

9. לפחות אחד מארבעת הקריטריונים הבאים מתקיים.

א. עמדות 2-8 אושרו פעמיים במחקרים בהפרש של לפחות 6 שעות זה מזה

ב. עמדות 2-8 מאושרות ובדיקת ה-EEG לא מראה פעילות חשמלית בקליפת המוח. המחקר השני נערך לפחות שעתיים לאחר הראשון, שאישר את עמדות 2-8.

ב. פריטים 2-8 מאושרים וגם זרימת דם תוך-גולגולתית לא זוהתה בארטיוגרפיה. המחקר השני מבוצע לפחות שעתיים לאחר המחקר הראשון שאישר את פריטים 2-8.

ד. אם אישור של אחד מהסעיפים 2-8 נמנע עקב פגיעה או מצב (למשל, פגיעה טראומטית נרחבת בפנים מונעת בדיקה קלורית), נעשה שימוש בקריטריונים הבאים. אישור פריטים זמינים להערכה אין עדות לזרימת דם תוך גולגולתי.

המחקר השני מתבצע 6 שעות לאחר הראשון, שאישר את כל המשרות הזמינות להערכה.

SBP - לחץ עורקי ממוצע; PaCO - לחץ חלקי של CO בדם עורקי. מהנחיות האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה (1995), עם שינויים.

מוות מוחי - קריטריונים קליניים

שיטות אינסטרומנטליות המאשרות מוות מוחי

ישנן בעיות רבות באבחון קריטריונים קליניים למוות מוחי. לעתים קרובות, פרשנותם אינה מספיקה כדי לאבחן מצב זה בדיוק של 100%. בהקשר זה, כבר בתיאורים הראשונים, מוות מוחי אושר על ידי הפסקת הפעילות הביואלקטרית של המוח באמצעות EEG. שיטות שונות המאפשרות לאשר את האבחנה של "מוות מוחי" זכו להכרה ברחבי העולם. הצורך בשימוש בהן מוכר על ידי רוב החוקרים והקלינאים. ההתנגדויות היחידות נוגעות לאבחון של "מוות מוחי" המבוסס רק על תוצאות מחקרים פארא-קליניים מבלי להתחשב בנתוני בדיקה קלינית. ברוב המדינות, הם משמשים כאשר קשה לבצע אבחון קליני וכאשר יש צורך להפחית את זמן התצפית בחולים עם תמונה קלינית של מוות מוחי.

מוות מוחי - אבחון

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]