מוות מוחי - קריטריונים קליניים

קריטריונים קליניים למוות מוחי

במבט ראשון, אבחון מוות מוחי אינו מציג קשיים גדולים: יש להראות שהמוח הפסיק לתפקד ושיקוםו בלתי אפשרי. עם זאת, החשיבות יוצאת הדופן של אבחון כזה קובעת את הצורך בדיוק מוחלט בקביעה הסופית של מצב זה, ולכן רוב המחקרים הנוגעים למוות מוחי מוקדשים לסוגיות אבחנתיות. באופן קונבנציונלי, ניתן להבחין בין שני סוגים של קריטריונים אבחנתיים - סימנים קליניים ופרשנות של נתונים פארא-קליניים. הם קשורים זה בזה באופן הדוק וניתן להתייחס אליהם רק יחד. קריטריונים קליניים מוכרים בדרך כלל והם כמעט זהים בכל רחבי העולם. מחקרם התבסס על עבודותיהם של המחברים שתיארו לראשונה מוות מוחי. באותה תקופה, הסימנים נקראו קריטריונים נוירולוגיים של מוות אנושי:

• מיידריאזיס דו-צדדית מתמשכת;
• חוסר תגובה מוחלט לכל גירוי (פעילות רעה);
• היעדר נשימה ספונטנית בעת ניתוק ממכונת ההנשמה למשך 5 דקות;
• שימוש חובה בווזופרסורים לשמירה על לחץ דם;
• היעדר פעילות ביו-אלקטרית במוח במשך מספר שעות.

מחקר נוסף שישפר את דיוק האבחון היה קשור בעיקר לתצפיות על מקרים של מצבים פתולוגיים המחקים מוות מוחי ומטרתם הייתה לחסל אותם. בשנת 1995 פורסמו בארצות הברית הסטנדרטים האחרונים לאבחון מוות מוחי. הם בעלי אופי מייעץ בלבד, ופעולות הרופאים תלויות בחוקי המדינה.

לכן, כדי לאבחן מוות מוחי, נדרשים כיום הסימנים הקליניים הבאים.

• יש לדעת במדויק את הסיבה להתפתחות מצב זה.
• יש לשלול הרעלה, כולל הרעלת סמים, היפותרמיה ראשונית, הלם היפווולמי, תרדמת אנדוקרינית מטבולית, כמו גם שימוש בסמים נרקוטיים ובמרפי שרירים.
• במהלך בדיקה קלינית של המטופל, טמפרטורת החלחולת צריכה להיות באופן עקבי מעל 32 מעלות צלזיוס, לחץ הדם הסיסטולי לא צריך להיות נמוך מ-90 מ"מ כספית (אם הלחץ נמוך יותר, יש להעלותו על ידי מתן תוך ורידי של תרופות ווזופרסטוריות). במקרה של שכרות שנקבעה כתוצאה מבדיקה טוקסיקולוגית, אבחנה של מוות מוחי אינה נשקלת עד להיעלמות סימניה.
• חייב להיות קיים מכלול הסימנים הקליניים הבא:
  • היעדר הכרה מוחלט ומתמשך (תרדמת);
  • אטוניה של כל השרירים;
  • חוסר תגובה לגירויי כאב חזקים באזור נקודות הטריגמינל וכל רפלקס אחר הנסגר מעל חוט השדרה הצווארי;
  • היעדר תגובה של האישונים לאור בהיר ישיר. יש לדעת שלא נעשה שימוש בתרופות המרחיבות את האישונים. גלגלי העיניים אינם בתנועה;
  • היעדר רפלקסים של הקרנית;
  • היעדר רפלקסים אוקולוצפליים. רפלקסים אלה אינם נבדקים בנוכחות נזק טראומטי לעמוד השדרה הצווארי או חשד לכך;
  • היעדר רפלקסים אוקולווסטיבולריים. כדי לחקור רפלקסים אלה, מבוצעת בדיקה קלורית דו-צדדית. לפני ביצועה, יש לוודא שאין ניקוב של עור התוף;
  • היעדר רפלקסים בלוע וקנה, הנקבעים על ידי תנועת צינור האנדוטרכאל בקנה הנשימה ובדרכי הנשימה העליונות, וכן בעת קידום קטטר בסמפונות לשאיבת הפרשות;
  • חוסר נשימה ספונטנית.

יש לדון בנקודה האחרונה ביתר פירוט. לא מקובל לרשום את היעדר הנשימה פשוט על ידי ניתוק ממכונת ההנשמה, שכן להיפוקסיה המתפתחת במקרה זה יש השפעה מזיקה על הגוף, בעיקר על המוח והלב, ולכן משתמשים בבדיקת חמצון אפני. היא מתבצעת לאחר קבלת תוצאות הבדיקה הקלינית.

• כדי לנטר את הרכב גזי הדם (pA _O2 ו- pA _CO2 ), יש לחבר _{את אחד העורקיםבגפה לקנולה.}
• _{לפני ניתוק המכונה,} יש לבצע הנשמה מכנית למשך 10-15 דקות במצב המבטיח נורמוקפניה (p _a CO2 = 35-45 מ"מ כספית) והיפראוקסיה (p _a O2 >200 מ"מ כספית); FiO2 1.0 (כלומר 100% חמצן), אוורור דקה שנבחר כראוי של הריאות, ולחץ חיובי אופטימלי בסוף הנשיפה.
• לאחר מכן, מכבים את מכונת ההנשמה, וחמצן לח בריכוז 100% מסופק לצינור האנדוטרכאלי או הטרכאוסטומיה בקצב של 6 ליטר/דקה. שלבי ניטור גזי הדם הם כדלקמן:
  • לפני תחילת הבדיקה בתנאי אוורור מכני;
  • 10-15 דקות לאחר תחילת הנשמה מכנית עם 100% חמצן;
  • מיד לאחר הניתוק ממכונת ההנשמה, ולאחר מכן כל 10 דקות עד שרמת ה-CO2 _תגיע ל-60 _מ"מ כספית.
• אם, בערכים אלה או גבוהים יותר של pCO2, תנועות נשימה _{ספונטניות} לא משוחזרות, בדיקת חמצון אפני מצביעה על כך שמרכז הנשימה של גזע המוח אינו מתפקד. כאשר מופיעות תנועות נשימה מינימליות, אוורור מכני חוזר מיד _.

הגישה לבדיקת דום נשימה נותרה מעורפלת. כידוע, בדיקת חמצון דום נשימה מתבצעת לאחר שנקבע אובדן תפקודי מוח. לא נרשם מקרה של הישרדות או מעבר למצב וגטטיבי של מטופל עם אובדן מוחלט שנקבע, אלא תנועות נשימה שהופיעו במהלך בדיקת חמצון דום נשימה. לפיכך, תוצאת המצב כבר נקבעה מראש ואין צורך לחשוף מטופל במצב סופני להליך קשה. בנוסף, ידוע שבדיקת חמצון דום נשימה יכולה לעורר התפתחות של לחץ דם עורקי והיפוקסמיה. בהקשר זה, נזק אפשרי לאיברים המתאימים להשתלה. לבסוף, קיימת דעה שבדיקת חמצון דום נשימה יכולה לגרום למוות של נוירונים בעלי פוטנציאל תקין. לדברי מספר מחברים, סיבוכים של הבדיקה מתפתחים ביותר מ-60% מהמקרים (לחץ דם עורקי חריף - 12%, חמצת - 68%, היפוקסמיה - 23% וכו'). מצד שני, בדיקת דום נשימה היא הדרך הקלינית היחידה לבדוק את תפקודה של המדולה המוארכת, ועם הקפדה נאותה על כל אמצעי ההחייאה שקדמו לבדיקה, היא בטוחה למדי.

לפיכך, הקהילה הרפואית טרם גיבשה דעה ברורה לגבי נחיצותה ובטיחותה של בדיקת חמצון דום נשימה. רוב החוקרים נוטים לערוך את בדיקת החמצון הדום נשימה לאחר בדיקה נוירולוגית, בתום תקופת התצפית ומערכת של שיטות פארא-קליניות המאשרות את האבחנה של "מוות מוחי". בארה"ב ובמדינות רבות במערב אירופה, נקבע באופן חוקי שאם מתפתחים סיבוכים במהלך בדיקת חמצון דום נשימה, ניתן להחליפה באחת מבדיקות האבחון המאשרות את האבחנה של "מוות מוחי".

קשיים בקביעת אבחנה של "מוות מוחי" יכולים לעיתים להיות קשורים לפרשנות שגויה של נוכחותם וצורתם של אוטומטיזמים בעמוד השדרה. הם נתפסים באופן דרמטי במיוחד על ידי צוותים רפואיים בינוניים וזוטרים העובדים ביחידות טיפול נמרץ. הוכח כי נוכחותם של לא רק רפלקסים של גידים, אלא גם אוטומטיזמים מוטוריים מורכבים אינה שוללת את האבחנה של "מוות מוחי". שכיחותה של תופעה זו היא 25-39%, והדרמטית ביותר היא מה שנקרא סימן לזרוס - כיפוף הגוף ב-40-60 מעלות, חיקוי עמידה.

אוטומטיזמים ורפלקסים של עמוד השדרה בחולים עם מוות מוחי

חלק גוף	סימנים נפוצים
עמוד שדרה צווארי	רפלקסים טוניים של הצוואר: התכווצות ספסטית של שרירי הצוואר, כיפוף מפרק הירך בתגובה לסיבוב הראש, כיפוף מפרק המרפק בתגובה לסיבוב הראש, הורדת הכתף בתגובה לסיבוב הראש, סיבוב ספונטני של הראש הצידה.
גפיים עליונות	יישור חד צדדי - פרונציה. עוויתות מבודדות של האצבעות. כיפוף והרמה של הכתפיים, מתואר מקרה עם חיבור ידיים.
טוֹרסוֹ	תנוחת גוף אסימטרית אופיסטוטונית. כיפוף הגו במותניים, חיקוי תנוחת ישיבה. רפלקסים בטניים
גפיים תחתונות	כיפוף האצבעות בתגובה לנקישה. תופעת כיפוף משולש. סימן בבינסקי.

ישנם מחברים הסבורים כי ניתן להתייחס לתופעת הכיפוף המשולש כתגובה מורכבת ולא מובחנת לגירוי. תגובה כזו עשויה להיות סימפטום של פריצה סופנית מתמשכת של גזע המוח, שאינה מאפשרת אבחנה של "מוות מוחי".

מצבים קליניים המחקים מוות מוחי

כיום תוארו מצבים שתמונתם הקלינית יכולה לחקות מוות מוחי. אלה כוללים היפותרמיה חמורה (טמפרטורת לב מתחת ל-28 מעלות צלזיוס), הרעלה חריפה, כולל הרעלת תרופות, וכן אנצפלופתיה מטבולית חריפה הקשורה לתפקוד לקוי של כל איבר. הרעלות תרופות הן בעלות עניין רב. אבחון דיפרנציאלי עבורם מתבצע באופן קבוע בהקשר של אבחון קליני של "מוות מוחי".

תרופות שיכולות להקשות על אבחון מוות מוחי

הֲכָנָה	זמן מחצית חיים, שעות	רוחב הפעולה הטיפולית
אמיטריפטילין	10-24	75-200 ננוגרם/מ"ל
חומצה ולפרואית	15-20	40-100 מילימול/מ"ל
דיאזפאם	40	0.2-0.8 מילימול/מ"ל
קרבמזפין	10-60	2-10 מילימול/מ"ל
קטמין	2-4	אין נתונים
קלונאזפאם	20-30	10-50 ננוגרם/מ"ל
קודאין	3	200-350 ננוגרם/מ"ל
קוֹקָאִין	1	150-300 ננוגרם/מ"ל
לוראזפאם	10-20	0.1-0.3 מילימול/מ"ל
מידזולם	2-5	50-150 ננוגרם/מ"ל
מוֹרפִין	2-3	70-450 מילימול/מ"ל
כּוֹהֶל	10*	800-1500 מ"ג/ליטר
תיופנטל נתרן	10	6-35 מילימול/מ"ל
פנוברביטל	100	10-20 מילימול/מ"ל
פנטניל	18-60	אין נתונים

* קצב ההפרשה ניתן במיליליטר לשעה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]