מוות מוחי - אבחון

שיטות אינסטרומנטליות המאשרות את אבחנת מוות מוחי

ישנן בעיות רבות באבחון קריטריונים קליניים למוות מוחי. לעתים קרובות, פרשנותם אינה מספיקה כדי לאבחן מצב זה בדיוק של 100%. בהקשר זה, כבר בתיאורים הראשונים, מוות מוחי אושר על ידי הפסקת הפעילות הביואלקטרית של המוח באמצעות EEG. שיטות שונות המאפשרות לאשר את האבחנה של "מוות מוחי" זכו להכרה ברחבי העולם. הצורך בשימוש בהן מוכר על ידי רוב החוקרים והקלינאים. ההתנגדויות היחידות נוגעות לאבחון של "מוות מוחי" המבוסס רק על תוצאות מחקרים פארא-קליניים מבלי להתחשב בנתוני בדיקה קלינית. ברוב המדינות, הם משמשים כאשר קשה לבצע אבחון קליני וכאשר יש צורך להפחית את זמן התצפית בחולים עם תמונה קלינית של מוות מוחי.

ברור שהשיטות המשמשות לאישור מוות מוחי חייבות לעמוד בדרישות מסוימות: הן חייבות להתבצע ישירות ליד מיטת המטופל, אסור שהן ייקחו זמן רב, הן חייבות להיות בטוחות הן עבור המטופל והן עבור מקבל האיברים הפוטנציאלי של התורם, כמו גם עבור הצוות הרפואי המבצע אותן, הן חייבות להיות רגישות, ספציפיות ומוגנות מפני גורמים חיצוניים ככל האפשר. ניתן לחלק את השיטות האינסטרומנטליות המוצעות לאבחון מוות מוחי ל-3 סוגים.

• שיטות ישירות המאשרות את הפסקת הפעילות הביולוגית של נוירונים: EEG, חקר פוטנציאלים מעוררים רב-מודאליים.
• שיטות עקיפות המשמשות לאישור הפסקת זרימת הדם התוך גולגולתי ופעימות נוזל השדרה כוללות: פנאנגיוגרפיה מוחית, דופלרוגרפיה טרנסגולגולתית, אקו, סינטיגרפיה מוחית עם נתרן פרטכנט מסומן ב ^-99 mTc, אנגיוגרפיה תוך ורידית באמצעות חיסור, אנגיוגרפיה תהודה מגנטית (MR אנגיוגרפיה) ו-CT ספירלי.
• שיטות עקיפות המאפשרות לנו לזהות הפרעות מטבוליות במוח מת כוללות: קביעת מתח חמצן בבלול של הווריד הגולגולרי, אוקסימטריה מוחית אינפרא אדום. ניתן לייחס להן גם טלתרמוגרפיה, שכן הטמפרטורה של חלקים שונים בגוף משקפת את רמת חילוף החומרים של האיברים והרקמות הבסיסיות. מתוארים גם ניסיונות להשתמש בשיטות מודרניות לקביעת רמת חילוף החומרים של האנרגיה המוחית כמו PET, תוכניות MRI משוקללות דיפוזיה ופרפוזיה.

אלקטרואנצפלוגרפיה

EEG הייתה השיטה הראשונה ששימשה לאישור האבחנה של "מוות מוחי". תופעת הדממה הביואלקטרית של המוח הוערכה באופן חד משמעי כסימן למוות של כל הנוירונים במוח. מחקרים רבים נערכו כדי לקבוע את הרגישות והספציפיות של השיטה. ניתוח סקירה כללי שנערך בשנת 1990 הראה כי הן הרגישות והן הספציפיות של השיטה היו בטווח של 85%. נתונים נמוכים יחסית כאלה נובעים מחסינות הרעש הנמוכה של EEG, הבולטת במיוחד בתנאי יחידת טיפול נמרץ, שם המטופל מסתבך פשוטו כמשמעו בחוטים מציוד המדידה. הספציפיות של EEG מפחיתה את תופעת הדיכוי של הפעילות הביואלקטרית של המוח בתגובה לשיכרון והיפותרמיה. למרות זאת, EEG נותר אחד מבדיקות האישור העיקריות, והוא נמצא בשימוש נרחב במדינות רבות. מאחר שתוארו שיטות רבות ושונות לרישום הפעילות הביואלקטרית של המוח, צוות האגודה האמריקאית לאלקטרואנצפלוגרפיה פיתח המלצות הכוללות סטנדרטים טכניים מינימליים לרישום EEG הנחוצים לאישור הדממה הביואלקטרית של המוח. פרמטרים אלה נקבעים בחוק במדינות רבות וכוללים את הניסוחים הבאים.

• היעדר פעילות חשמלית של המוח נקבע בהתאם להנחיות בינלאומיות למחקר EEG במצבים של מוות מוחי.
• דממה חשמלית של המוח נלקחת כהקלטת EEG שבה משרעת הפעילות משיא לשיא אינה עולה על 2 מיקרו-וולט, כאשר מקליטים מאלקטרודות קרקפת עם מרחק ביניהן של לפחות 10 ס"מ ועם התנגדות של עד 10 קילו-אוהם, אך לא פחות מ-100 אוהם. משתמשים באלקטרודות מחט, לפחות 8, הממוקמות לפי מערכת "10-20", ושתי אלקטרודות אוזניים.
• יש צורך לקבוע את שלמות הקומוטציות ואת היעדר ארטיפקטים אלקטרודה לא מכוונים או לא מכוונים.
• ההקלטה מתבצעת בערוצי האנצפלוגרף עם קבוע זמן של לפחות 0.3 שניות ורגישות של לא יותר מ-2 מיקרווולט/מ"מ (הגבול העליון של פס מעבר התדרים אינו נמוך מ-30 הרץ). נעשה שימוש במכשירים עם לפחות 8 ערוצים. EEG מוקלט באמצעות מוליכים דו-קוטביים ומונופולריים. יש לשמור על דממה חשמלית של קליפת המוח בתנאים אלה למשך לפחות 30 דקות של הקלטה רציפה.
• אם יש ספקות לגבי הדממה החשמלית של המוח, יש צורך ברישום EEG חוזר והערכת תגובת ה-EEG לאור, צליל חזק וכאב: הזמן הכולל של גירוי באמצעות הבזקי אור, גירויי צליל וגירויי כאב אינו פחות מ-10 דקות. מקור ההבזקים, הניתן בתדר של 1 עד 30 הרץ, צריך להיות ממוקם במרחק של 20 ס"מ מהעיניים. עוצמת גירויי הקול (קליקים) היא 100 dB. הרמקול ממוקם ליד אוזנו של המטופל. גירויים בעוצמה מרבית נוצרים על ידי פוטו- ופונוסטימולטורים סטנדרטיים. דקירות חזקות של העור באמצעות מחט משמשות לגירויי כאב.
• לא ניתן להשתמש ב-EEG המוקלט בטלפון כדי לקבוע דממה חשמלית של המוח.

לפיכך, השימוש הנרחב ב-EEG מתאפשר בזכות הזמינות הרחבה של מכשירי ההקלטה עצמם ושל מומחים הבקיאים בטכניקה. כמו כן, יש לציין כי EEG הוא יחסית סטנדרטי. עם זאת, חסרונות כמו רגישות נמוכה להרעלת סמים ועמידות נמוכה לרעש מעודדים שימוש נוסף בטכניקות נוחות ורגישות יותר.

מחקר של פוטנציאלים מעוררים רב-מודאליים

רכיבים שונים של העקומה במהלך רישום פוטנציאלים מעוררים אקוסטיים בגזע המוח נוצרים על ידי החלקים המתאימים של מסלול השמיעה. גל I נוצר על ידי החלק ההיקפי של מנתח השמיעה, גל II - בחלקים הפרוקסימליים של עצב הגולגולת VIII, באזור המעבר של n.acusticus מתעלת השמיעה הפנימית לחלל התת-עכבישי, רכיבי III-V נוצרים על ידי גזע המוח והחלקים הקורטיקליים של מסלול השמיעה. תוצאות מחקרים רבים מצביעות על כך שרישום חובה של אובדן גלים III עד V נחוץ כדי לאשר מוות מוחי. לדברי מחברים שונים, רכיבים I-II נעדרים גם במהלך הרישום הראשוני ב-26-50% מהחולים שמצבם עומד בקריטריונים למוות מוחי. עם זאת, בשאר, רכיבים אלה מזוהים למרות הפסקת זרימת הדם התוך-גולגולתי למשך מספר שעות. הוצעו מספר הסברים לתופעה זו, שהמשכנע שבהם נראה כהנחה הבאה: מכיוון שהלחץ בתוך המבוך נמוך במקצת מהלחץ התוך-גולגולתי, נשמר זלוף שיורי באגן עורק המבוך לאחר תחילת המוות המוחי. עובדה זו מאושרת גם על ידי העובדה שהזרימה הוורידית מהשבלול מוגנת מפני לחץ תוך גולגולתי מוגבר על ידי מבני העצם הסובבים אותה. לכן, כדי לאבחן מוות מוחי, יש צורך לרשום את היעדר גלי III-V של העקומה. במקביל, יש צורך לרשום גלים I או 1 כעדות לשלמות החלק ההיקפי של מכשיר הניתוח השמיעתי, במיוחד אם לחולה יש פגיעה קרניו-מוחית.

רישום SSEP מאפשר להעריך את המצב התפקודי של גזע המוח ושל ההמיספרות המוחיות. כיום, SSEP נרשם בתגובה לגירוי של העצב המדיאני. ניתן לתעד תגובות מעוררות בכל אזורי האפרנטציה העולה. במקרה של מוות מוחי, הרכיבים הקורטיקליים של העקומה לא יירשמו, בעוד שגלים N13a ו-P13/14 שנרשמו מעל הזיז הקוצי של חוליה C _II נראים ברוב המקרים. אם הנגע משתרע קאודלית, הגל האחרון שנרשם יהיה N13a מעל חוליה C _VII. נזק מכני דו-צדדי נרחב להמיספרות או לגזע המוח יכול לגרום לפרשנות מעורפלת של תוצאות רישום SSEP. במקרה זה, דפוס אובדן התגובה הקורטיקלית זהה לזה שבמקרה של מוות מוחי. מעניין מאוד לעבודתם של מחברים יפנים שבודדו את גל N18 שנרשם באמצעות אלקטרודה נזוגסטרית. על פי נתוניהם, היעלמותו של רכיב זה של SSEP מעידה על מוות של המדולה המוארכת. בעתיד, לאחר ביצוע מחקרים פרוספקטיביים גדולים ומתאימים, גרסה ספציפית זו של רישום SSEP עשויה להחליף את בדיקת החמצון האפנית.

מסלול הראייה אינו עובר דרך גזע המוח, כך ש-VEPs משקפים רק את הפתולוגיה של ההמיספרות המוחיות. במוות מוחי, VEPs מצביעים על היעדר תגובה קורטיקלית עם שימור אפשרי של הרכיב השלילי המוקדם N50, התואם לאלקטרורטינוגרם שנשמר. לכן, לשיטת ה-VEP אין ערך אבחוני עצמאי, ומבחינת טווח היישום, היא תואמת בקירוב ל-EEG קונבנציונלי, כאשר ההבדל היחיד הוא שהיא דורשת יותר עבודה וקשה לפירוש.

לכן, לכל סוג של פוטנציאלים מעוררים יש תוכן מידע שונה באבחון מוות מוחי. השיטה הרגישה והספציפית ביותר היא פוטנציאלים מעוררים אקוסטיים של גזע המוח. הבאים בתור הם SSEPs, והדירוג נסגר על ידי VEPs. מספר מחברים מציעים להשתמש בקומפלקס המורכב מגזע מוח אקוסטי, סומטוסנסורי ו-VEPs כדי לשפר את תוכן המידע, תוך שימוש במונח "פוטנציאלים מעוררים רב-מודאליים" כדי לציין קומפלקס זה. למרות העובדה שעד כה לא נערכו מחקרים רב-מרכזיים גדולים כדי לקבוע את תוכן המידע של פוטנציאלים מעוררים רב-מודאליים, מחקרים כאלה כלולים כבדיקות אישור בחקיקה של מדינות אירופאיות רבות.

בנוסף, ראוי לציין את הניסיונות להשתמש בחקר מצב רפלקס המצמוץ באמצעות גירוי חשמלי כדי לאשר מוות מוחי. רפלקס המצמוץ זהה לרפלקס הקרנית, המשמש באופן מסורתי באבחון רמת ועומק הנזק לגזע המוח. קשתו נסגרת דרך תחתית החדר הרביעי, בהתאם לכך, כאשר הנוירונים של גזע המוח מתים, רפלקס המצמוץ נעלם יחד עם רפלקסים אחרים של גזע המוח. הציוד המספק דחף חשמלי להשגת רפלקס המצמוץ כלול בהרכב הסטנדרטי של המכשיר להקלטת פוטנציאלים מעוררים רב-מודאליים, כך שרישום מבודד של רפלקס המצמוץ לא הפך נפוץ.

בנוסף, שיטת הגירוי הגלווני והווסטיבולרי מעניינת במיוחד. היא מורכבת מגירוי דו-צדדי של אזור תהליך המסטואיד באמצעות זרם ישר של 1 עד 3 מיליאמפר ומשך זמן של עד 30 שניות. הזרם הישיר מגרה את החלק ההיקפי של מכשיר הניתוח הווסטיבולי, וגורם לניסטגמוס, הדומה במנגנון התפתחותו לניסטגמוס קלורי. לפיכך, שיטת הגירוי הגלווני והווסטיבולרי יכולה להיות אלטרנטיבה לביצוע בדיקה קלורית לפגיעות בתעלת השמיעה החיצונית.

שיטות עקיפות לאבחון מוות מוחי

השלב העיקרי בתנוגנזה של מוות מוחי הוא הפסקת זרימת הדם במוח. לכן, נתוני מחקר אינסטרומנטליים המאשרים את היעדרותה במשך יותר מ-30 דקות יכולים להצביע במדויק על מוות מוחי.

אחת השיטות הראשונות שהוצעו לקביעת הפסקת זרימת הדם התוך-גולגולתי הייתה אנגיוגרפיה מוחית. על פי ההמלצות, יש להזריק את חומר הניגוד לכל כלי דם שנבדק תחת לחץ כפול. הסימן להפסקת זרימת הדם הוא היעדר זרימת חומר ניגוד לחלל הגולגולת, או "תופעת העצירה", הנצפית בעורק התרדמה הפנימי מעל הסתעפות עורק התרדמה המשותף, בתדירות נמוכה יותר - בכניסה לפירמידה של עצם הרקה או באזור הסיפון ובקטעים V ₂ או V ₃ של עורקי החוליות. תופעה זו צריכה להיצפה בכל 4 כלי הדם המזינים את המוח: עורק התרדמה הפנימי ועורק החוליות. עד כה לא נערכו מחקרים סטנדרטיים רב-מרכזיים מיוחדים שיקבעו במדויק את הרגישות והספציפיות של פנאנגיוגרפיה מוחית. למרות זאת, פנאנגיוגרפיה מוחית כלולה כאחת הבדיקות המאשרות ברוב ההמלצות הקליניות, בעיקר כחלופה לתקופת תצפית ארוכת טווח. לדעתנו, השיטה האגרסיבית והעקובה מדם של פנאנגיוגרפיה מוחית, שאינה אדישה אפילו לחולה "מתוכנן", אינה מקובלת במצב של חולה קשה עם תרדמת III מהסיבות הבאות.

• קשה לקבל את הסכמתו של נוירורדיולוג לביצוע פנאנגיוגרפיה מוחית בחולה כה קשה.
• הליך העברת מטופל במצב קריטי לחדר האנגיוגרפיה הוא מורכב ביותר. הדבר דורש השתתפות של לפחות 3 עובדים: מחיה, המספק סיוע ידני בהנשמה מלאכותית; פרמדיק, השולט על הווריד עם תרופות; סניטר, שמזיז את מיטת המטופל.
• אחד הרגעים הקריטיים ביותר הוא העברת המטופל לשולחן האנגיוגרפיה: ב-3 מתוך 9 תצפיות שערכנו, אירע דום לב, מה שהצריך דפיברילציה.
• לא רק חולים חשופים לסכנת קרינה, אלא גם צוותי הנשמה, הנאלצים לבצע הנשמה מכנית באופן ידני ברציפות.
• הצורך במתן חומר ניגוד בלחץ גבוה מדי עקב טמפונדה מוחית חמורה בחולים עם תרדמת מוחית בדרגה III-IV מגביר את העוויתות, וכתוצאה מכך עלולה להתפתח מה שנקרא חסימה מדומה של הקרוטיד הקרוטידי.
• חיסרון משמעותי של פנאנגיוגרפיה מוחית בהשוואה לשיטות אולטרסאונד, טלת'רמוגרפיה ו-EEG הוא שמדובר במחקר חד פעמי, שבו האנגיולוג מקבל מידע על זרימת הדם בתוך הגולגולת תוך מספר שניות. יחד עם זאת, ידוע עד כמה שונה ומשתנה זרימת הדם המוחית של חולה גוסס. לכן, ניטור אולטרסאונד, ולא מושג קצר טווח על מעבר או עצירה של חומר ניגוד, הוא השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון מוות מוחי.
• העלויות הכלכליות גבוהות משמעותית עם פאנגיוגרפיה מוחית.
• ביצוע פנאנגיוגרפיה מוחית אגרסיבית על חולה גוסס סותר את העיקרון הבסיסי של ריפוי: "נולי, אל תספיקו!"
• תוארו מקרים של תוצאות שליליות שגויות בחולים שעברו ניתוח טרפן.

לפיכך, פנאנגיוגרפיה מוחית, למרות דיוקה הגבוה, אינה יכולה להיחשב כשיטה אידיאלית לאישור מוות מוחי.

שיטות אבחון רדיונוקלידיות, ובפרט סינטיגרפיה עם ^99mTc או CT פליטת פוטון יחיד עם אותו איזוטופ, משמשות במדינות רבות כבדיקה המאשרת את האבחנה של "מוות מוחי". אי-היכולת של האיזוטופ להיכנס לחלל הגולגולת עם זרימת הדם, המכונה תופעת "הגולגולת הריקה", מתואמת כמעט לחלוטין עם "תופעת העצירה" שנצפתה במהלך פנאנגיוגרפיה מוחית. בנפרד, ראוי לציין סימפטום חשוב של מוות מוחי - סימן "האף החם" , המתרחש עקב פריקת דם ממערכת עורק התרדמה הפנימי לענפים החיצוניים המזינים את החלק הפנים של הגולגולת. סימן זה, פתוגנומוני של מוות מוחי, תואר לראשונה בשנת 1970, ואושר לאחר מכן שוב ושוב בדיווחים רבים. מצלמת גמא ניידת משמשת בדרך כלל לסינטיגרפיה, המאפשרת ביצוע מחקר זה ליד מיטת המטופל.

לפיכך, סינטיגרפיה ^99m Tc והשינויים שלה הם שיטות מדויקות ביותר, ניתנות לביצוע במהירות ובטוחות יחסית לאבחון מהיר. עם זאת, יש להם חיסרון משמעותי אחד - חוסר האפשרות להעריך בפועל את זרימת הדם במערכת הוורטרו-בזילירית, דבר שחשוב מאוד בנוכחות נגעים סופר-טנטוריאליים בלבד. באירופה ובארה"ב, סינטיגרפיה כלולה בהמלצות קליניות יחד עם שיטות המאשרות את הפסקת זרימת הדם התוך-גולגולתי כמו פנאנגיוגרפיה מוחית ו-TCDG (ראה פרק 11 "דופלרוגרפיה אולטרסאונד וסריקה דופלקס").

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]