מוות מוחי: אבחון

השיטה שיטות לאשר את האבחנה של מוות מוחי

ישנן בעיות רבות באבחון הקריטריונים הקליניים למוות מוחי. לעתים קרובות, הפרשנות שלהם אינה מספיקה כדי לאבחן מצב זה עם דיוק של 100%. בהקשר זה, כבר בתיאורים הראשונים, מוות מוחי אושר על ידי עצירת הפעילות הביו-אלקטרית של המוח בעזרתו של EEG. שיטות שונות כדי לאשר את האבחנה של "מוות מוחי" הוכרו ברחבי העולם. הצורך בשימוש בהם מוכר על ידי רוב החוקרים והקלינאים. ההתנגדויות היחידות עוסקות באבחון "מוות מוחי" רק על ידי תוצאות של מחקרים פרקינליים מבלי לקחת בחשבון את נתוני הבדיקה הקלינית. ברוב המדינות, הם משמשים כאשר קשה לבצע אבחון קליני וכאשר יש צורך לקצר את זמן התצפית בחולים עם תמונה קלינית של מוות מוחי.

ברור כי השיטות שבהן לאשר מוות מוחי, חייב לעמוד בדרישות מסוימות: להתבצע ליד מיטת החולה, לא לוקחים זמן רב, להיות בטוח נבדק, וכן עבור הנמען הפוטנציאל של איברים מתורם, כמו גם לביצוע הצוותים הרפואיים שלהם להיות רגישים ככל האפשר, ספציפיים ומוגנים מפני גורמים חיצוניים. השיטות האינסטרומנטליות המוצעות המאפשרות לאבחן מוות במוח ניתן לחלק לשלושה סוגים.

• שיטות ישיר המאשר את הפסקת הפעילות הביולוגית של נוירונים: EEG, מחקר של פוטנציאלים multimodal מעוררים.
• עקיפים השיטות שבהן מאשרת הפסקת זרימת הדם likvoropulsatsii תוך גולגולתי: panangiografiya מוחין, TCD, EhoES, scintigraphy מוחין עם pertechnetate נתרן שכותרתו עם ^99m Tc, אנגיוגרפיה חיסור תוך ורידי, אנגיוגרפיה בתהודה מגנטית (MP-אנגיוגרפיה), ספירלה CT.
• שיטות עקיפות המאפשרות לזהות הפרה של חילוף החומרים של המוח המנוח: קביעת מתח חמצן הנורה של הווריד הצוואר, oximetry מוחי אינפרא אדום. הם כוללים גם telethermography, מאז הטמפרטורה של חלקים שונים של הגוף משקף את רמת חילוף החומרים של האיברים ורקמות להיות מטופלים. ניסיונות להשתמש בשיטות מודרניות כאלה לקביעת רמת המטבוליזם באנרגיה מוחית, כגון PET, דיפוזיה ותוכניות MRI משוקללות של זלוף, מתוארות גם כן.

אלקטרואנצפלוגרפיה

EEG הייתה השיטה הראשונה ששימשה לאישור האבחנה של "מוות מוחי". התופעה של שתיקה המוח bioelectrical היה rastsenon בבירור כסימן של מוות של נוירונים במוח. נערכו מחקרים רבים על מנת לקבוע את הרגישות והייחודיות של השיטה. סקירה כללית שנערכה בשנת 1990 הראתה כי הן רגישות וספציפיות של השיטה הם בתוך 85%. נתונים נמוכים יחסית אלו הם בשל חסינות הרעש הנמוכה של EEG, אשר בא לידי ביטוי במיוחד ביחידת הטיפול הנמרצת, שם החולה מסובכת פשוטו כמשמעו את החוטים של ציוד המדידה. הספציפי של EEG מפחית את תופעת הדיכוי של פעילות bioelectrical של המוח בתגובת שיכרון היפותרמיה. למרות זאת, EEG נשאר אחד המבחנים העיקריים המאשר, הוא נמצא בשימוש נרחב במדינות רבות. כפי שתואר בדרכים רבות ושונות כדי לתקן את הפעילות ביואלקטריים של המוח, צוות של ה- American Society of electroencephalography (אמריקאי electroencephalographic Society) פתח הנחיות, לרבות תקנים טכניים מינימום עבור EEG נדרשים לאשר מוח שתיקה ביואלקטריים. פרמטרים אלה רשאים באופן חוקי במדינות רבות וכוללים את הפורמולציות הבאות.

• היעדר פעילות מוחית חשמלית נקבע בהתאם להוראות הבינלאומיות של מחקרי EEG בתנאי מוות מוחי.
• מיועדת לקליטת שתיקה EEG המוח החשמלי שבו הפעילות של משרעת מפסגה לפסגה הוא פחות מ 2 mV, כאשר ההקלטה של אלקטרודות הקרקפת על ידי המרחק ביניהם הוא לא פחות מ 10 ס"מ, ואת התנגדות 10 אוהם, אבל פחות מ 100 אוהם. השתמש אלקטרודות מחט, לא פחות מ 8, הממוקם במערכת "10-20", ושני אלקטרודות האוזן.
• יש צורך לקבוע את הבטיחות של חילופי והיעדר של אלקטרודה מכוונת מכוונת או מכוונת.
• ההקלטה מתבצעת בערוצים של אנצפלוגרף עם קבוע זמן של לפחות 0.3 s עם רגישות של לא יותר מ 2 μV / מ"מ (הגבול העליון של רוחב הפס תדר אינו נמוך מ 30 הרץ). השתמש במכשירים בעלי לפחות 8 ערוצים. EEG נרשם עם מוביל דו קוטבית דו קוטבית. השקט החשמלי של קליפת המוח בתנאים אלה צריך להישמר לפחות 30 דקות של הקלטה מתמשכת.
• אם יש ספק כלשהו בתוך דממת הכבל החשמלית, מחדש EEG הקלטה והערכה של תגובתיות EEG לאור, רעש חזק וכאב: הזמן הכולל של הבזקי אור הגירוי, גירויי קול גירויים מכאיבים - לא פחות מ 10 דקות. המקור של הבזקים, מוזן בתדירות של 1 עד 30 הרץ, צריך להיות במרחק של 20 ס"מ מן העיניים. עוצמת הגירויים הקוליים (קליקים) היא 100 dB. הדובר ממוקם ליד אוזנו של המטופל. גירויים של עוצמת מקסימלית נוצרים על ידי צילום סטנדרטי photostimulators. עבור גירויים כואבים, דקירות מחט חזקה משמשים.
• EEG, שהוקלט באמצעות הטלפון, לא ניתן להשתמש כדי לקבוע את השתיקה החשמלית של המוח.

לכן, השימוש הרחב של EEG הוא הקל על ידי שכיחות גבוהה של שני המכשירים להקליט אותו על ידי מומחים שיודעים את הטכניקה. יש לציין גם את התקינה היחסית של ה- EEG. אבל חסרונות כאלה כמו רגישות נמוכה לשיכרון תרופה וחסינות לקויה להפרעה, מעודדים שימוש נוסף בטכניקות נוחות ורגישות יותר.

עיון בפוטנציאלים המעוררים הרב-ממדיים

רכיבים שונים של העקומה בגזע רישום אקוסטי פוטנציאלים שנוצרו מסלול שמיעתי מחלקות מקבילות. גל ואני נוצר גל מנתח שמיעתי היקפי II - שמיני של עצב קרניאלי הפרוקסימלי, באזור המעבר N. Acusticus של meatus השמיעתי הפנימי בחלל תת-העכבישים, רכיבי III-V נוצרים על ידי חלקי גזע מסלול שמיעתי קליפת המוח. מחקרים רבים הראו כי עבור אישור של מוות מוחי דורש רישום חובה של אובדן גלי III ל V. לפי מחברים שונים, רכיבים III נעדרים גם במהלך הרישום הראשוני ב 26-50% מהחולים שמצבם עונה על הקריטריונים של מוות מוחי. עם זאת, שאר הרכיבים מזוהים למרות הפסקת זרימת דם תוך גולגולתי תוך מספר שעות. הסברים הציעו כמה לתופעה זו, הכי משכנעת אחת מהן מיוצגת השערה כזו מאז הלחץ בתוך מבוך במקצת תוך גולגולתי התחתונה שמרה זלוף שיורי לאחר מוות מוחי בעורק מבוך. זה אושר על ידי העובדה כי יצוא ורידי מן שבלול הוא מוגן מפני לחץ תוך גולגולתי מוגבר המקיפים את מבנה העצמות. לכן, כדי לאבחן מוות במוח, יש צורך לרשום את היעדר עקומות הגל III-V. במקביל אני צריך להירשם או גל -1 כהוכחה על שלמות מנתח היקפי שמיעתי, במיוחד אם פגיעה מוחית טראומטית החולה.

רישום של SSEP מאפשר להעריך את מצב תפקודית של תא המטען וגם את מוח המוח. נכון לעכשיו, SSEP נרשם בתגובה לגירוי של העצב החציוני. התגובות מעוררים יכול להיות רשום על פני כל תחומי העולה afferentation. במוות של המוח, המרכיבים הקורטיקליים של העקומה לא יירשמו, ואילו אלו שנרשמו מעל התהליך הספיני של החוליה C _{II של} גל N13a ו P13 / 14 נראים ברוב המקרים. עם התפשטות הזנב להביס את הגל האחרון נרשם יהיה N13a מעל החוליה C _השביעי. הפרשנות המעורפלת של תוצאות שיא SSVP עלולה לגרום נזק מכני דו צדדי נרחב לחצי הכדור או גזע המוח. במקרה זה, דפוס התגובה הקורטיקלית זהה לזה של מוות מוחי. עניין רב הוא עבודתם של סופרים יפנים אשר ייחדו את הגל N18, נרשם באמצעות אלקטרודה nasogastric. על פי הנתונים שלהם, היעלמותו של רכיב זה של SSVP מעידה על מותו של medulla oblongata. בעתיד, לאחר ביצוע מחקרים רלוונטיים גדולים רלוונטיים, זה גרסה זו של שיא SSEP שיכול להחליף את הבדיקה חמצון apneetic.

המסלול החזותי אינו עובר דרך גזע המוח, ולכן VZP משקפים רק את הפתולוגיה של ההמיספרות הגדולות. במוות של המוח, VEP מעיד על היעדר תגובה קליפת המוח עם שימור אפשרי של רכיב שלילי מוקדם N50, אשר מתאים electroretinogram השתמר. לכן, בשיטת VIZ אין ערך אבחון עצמאי, על פי ספקטרום היישום, בערך מתאים EEG הרגיל, ההבדל היחיד הוא שזה יותר מייגע ומורכב בפרשנות.

לכן, לכל אחד מסוגי הפוטנציאלים המעוררים יש מידע אינפורמטיבי אחר באבחון מוות מוחי. השיטה הרגישה ביותר והייחודית של גזע אקוסטי עוררה פוטנציאל. המקום הבא הוא SSVP, ואת הדירוג של VIZ סגור. מספר מחברים ממליצים להשתמש במכלול המורכב מגזע אקוסטי, סומטוסנסורי ו ZVP כדי לשפר את המידע, להשתמש במונח "מולטימודל מעוררים פוטנציאלים" כדי לייעד את המורכב הזה. למרות שעד כה לא נערכו מחקרים רב-מרכזיים בקנה מידה גדול, אשר קובעים את האינפורמטיביות של הפוטנציאלים המוארכים הרב-מודוליים, מחקרים אלה נכללים כמבחני אישור בחקיקתן של מדינות אירופאיות רבות.

בנוסף, ראוי לציין ניסיונות להשתמש כדי לאשר את מותו של בדיקת המוח של מצב הרפלקס מהבהב באמצעות electrostimulation. רפלקס מהבהב זהה רפלקס הקרנית, המשמש באופן מסורתי באבחון של רמת ועומק של גזע גזע המוח. הקשת שלה סגורה דרך החלק התחתון של החדר הרביעי, בהתאמה, עם מותו של הנוירונים של תא המטען, רפלקס מהבהב נעלם יחד עם רפלקסים גזע אחרים. מנגנון המספק דחף חשמלי לקבלת רפלקס מהבהב כלול בהרכב הסטנדרטי של המכשיר לרישום הפוטנציאלים המולטי-מודולליים, ולכן הרישום המבודד של הרפלקס המהבהב לא התפשט באופן נרחב.

בנוסף, גירוי וסטיבולרי גלווני הוא עניין מיוחד. זה מורכב גירוי דו צדדי של האזור של תהליך mastoid עם זרם ישיר של 1 עד 3 mA ומשך של עד 30 s. הזרם הישיר מגרה את החלק ההיקפי של מנתח שיווי המשקל, הגורם לניסטגמוס, בדומה למנגנון ההתפתחותי שלו לקלוריות. לכן, שיטת גירוי וסטיבולרי גלווני עשוי להיות חלופה לביצוע בדיקה קלורית עבור טראומות של תעלת השמיעה החיצונית.

שיטות עקיפות לאבחון מוות מוחי

השלב העיקרי של ההארוגנזה של מוות מוחי הוא הפסקת זרימת הדם במוח. כתוצאה מכך, הנתונים של המחקר האינסטרומנטלי, המאשרים את היעדרותו במשך יותר מ -30 דקות, יכולים להיות ראיות מדויקות לחלוטין למוות מוחי.

אחת השיטות הראשונות המוצעות לאיתור מפסיק את זרימת דם תוך גולגולתי, הייתה אנגיוגרפיה מוחית. על פי ההמלצות, הניגוד צריך להיות מוכנס לתוך כל כלי בדיקה תחת לחץ כפול. הפסקת זרימת סימפטום - חוסר קבלת ניגוד חלל הגולגולת, או "להפסיק-תופעה" שנצפתה בעורק התרדמה הפנימי מעל ההסתעפות של עורק התרדמה המשותף, לפחות - בכניסת פירמידת העצם הטמפורלית או הסיפון במגזרי של V ₂ או V ₃ חוליות עורקים. תופעה זו חייבת להיבחן בכל 4 כלי האכלת המוח: התרדמה הפנימית ועורקי שדרה. מחקרים רב-מרכז סטנדרטי מיוחד, אשר בוודאי כבר קבעה את הרגישות והסגוליות של panangiografii מוחין לא נעשה עד כה. למרות זאת, panangiografiya מוחין כלולים כאחד בדיקות מאשרות ברוב הנחיות קליניות בעיקר כחלופה תקופה ארוכה של התבוננות. לדעתנו, שיטה אגרסיבית דמים של panangiografii המוחין אפילו לא אדיש החולה "מתוכנן", במצב של חולים חמורים עם תרדמת III אינה מקובלת מהסיבות הבאות.

• קשה לקבל את הסכמתו של הנויאורדיולוג ביישום פניאוגרפיה מוחית לחולה כה חמור.
• קשה מאוד להעביר חולה במצב קריטי לחדר אנגיוגרפי. לשם כך נדרשת השתתפות של לפחות 3 עובדים: החייזר המספק אוורור ידני ידני; פרמדיק מפקח על טפטפת עם תרופות; מסודר שמזיז את מיטת החולה.
• אחד הרגעים החשובים ביותר הוא העברת המטופל אל הטבלה האנגיוגרפית: ב -3 מתוך 9 תצפיות, התרחש דום לב שגרם לדפיברילציה.
• הסכנות של קרינה מנוסים לא רק על ידי חולים, אלא גם על ידי מומחי טיפול נמרץ, אשר נאלצים לבצע באופן קבוע אוורור מלאכותי ביד.
• הצורך הזרקה בניגוד בלחץ גבוה יתר על מידה בשל המוח הבצק-tamponade הבולט בחולים עם עליות מדרגת III-IV בתרדמת מוחות spasmogens ובכך יכול לפתח psevdookklyuziya תרדמת שווא כביכול.
• חסרון משמעותי של panangiografii המוחין לעומת teletermografiey שיטות קוליות ו- EEG היא שזה חתך מחקר שבו אנגיולוגיה מקבל מידע על זרימת דם בתוך הגולגולת במשך כמה שניות. עם זאת, ידוע כמה שונה ומשתנה זרימת הדם במוח של חולה גוסס. לכן, ניטור אולטרסאונד, לא ייצוג לטווח קצר של חלוף הניגוד או להפסיק - השיטה אינפורמטיבי ביותר לאבחון של מוות מוחי.
• העלויות הכלכליות גבוהות יותר באופן משמעותי עבור פנגיאוגרפיה מוחית.
• ביצוע החולה הגוסס אגרסיבי מוחי panagiography סותרת את העיקרון הבסיסי של ריפוי "Noli nosere!"
• מקרים של תוצאות שליליות-שגויות בחולים עם טרפז מתוארים.

לכן, פנגיוגרפיה מוחית, למרות הדיוק הגבוה, אינה יכולה להיחשב כשיטה אידיאלית לאשש את מותו של המוח.

שיטות אבחון רדיונוקלידים, ובמיוחד ^{סנטיגרפיה} עם ^99m Tc או פוטון יחיד פוטון CT עם אותו איזוטופ, משמשים במדינות רבות כמבחן המאשר את האבחנה של "מוות מוחי". אי-הופעת איזוטופ עם זרימת דם לחלל הגולגולת, המכונה תופעת "הגולגולת הריקה", מתואמת כמעט לחלוטין עם "תופעת העצירה" שנצפתה בפאנצ'יאוגרפיה מוחית. צריך גם להזכיר סימפטום חשוב של מוות מוחי - סימפטום "» אף החם (סימן אף חם), הנובע מהזרמת הדם מהמערכת של עורק התרדמה הפנימי לתוך הסניף החיצוני, האכלה בקדמת הגולגולת. זה pathognomonic לתכונת מוות מוחי, שתואר לראשונה בשנת 1970, אושר שוב ושוב במספר רב של דוחות. עבור scintigraphy, מצלמת גמא נייד הוא בדרך כלל בשימוש, המאפשר מחקר זה להתבצע ליד מיטתו של המטופל.

לכן, scintigraphy עם ^99m Tc ושינויים שלה הם מדויקים מאוד, מהירה, ריאלי ובטוח יחסית שיטות אבחון מהיר. עם זאת, יש להם חסרון אחד משמעותי - חוסר היכולת באמת להעריך את זרימת הדם במערכת vertebrobasilar, אשר חשוב מאוד בנוכחות רק נזק supratentorial. באירופה ובארצות scintigraphy ארצות הברית נכללת הנחיות קליניות, יחד עם שיטות כאלה, המאשרת את מעצרו של זרימת דם תוך-גולגולתי, כפי panangiografiya מוחות TCD (ראה. Chap. 11 "אולטרסאונד דופלר סריקת דופלקס").

[1], [2], [3], [4], [5],