אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית - גורמים ופתוגנזה

גורמים לאי ספיקת כלי דם מוחית

הגורמים לשבץ מוחי חריף וכרוני זהים. טרשת עורקים ויתר לחץ דם עורקי נחשבים בין הגורמים האטיולוגיים העיקריים; שילוב של שני מצבים אלה מתגלה לעיתים קרובות. אי ספיקה מוחית כרונית יכולה להיגרם גם ממחלות לב וכלי דם אחרות, במיוחד אלו המלוות בסימנים של אי ספיקת לב כרונית, הפרעות קצב לב (צורות קבועות והתקפיות של הפרעות קצב), מה שמוביל לעיתים קרובות לירידה בהמודינמיקה המערכתית. אנומליות של כלי הדם של המוח, הצוואר, חגורת הכתפיים, אבי העורקים, ובמיוחד הקשת שלו, חשובות גם הן; הן עשויות שלא להתבטא עד שמתפתח תהליך טרשתי, יתר לחץ דם או תהליך נרכש אחר בכלי דם אלה. לאחרונה, תפקיד מרכזי בהתפתחות אי ספיקה מוחית יוחס לפתולוגיה ורידית, לא רק תוך-גולגולתית, אלא גם חוץ-גולגולתית. דחיסה של כלי דם, עורקיים וורידיים כאחד, יכולה למלא תפקיד מסוים בהתפתחות איסכמיה מוחית כרונית. יש לקחת בחשבון לא רק את ההשפעה הספונדילוגנית, אלא גם את הדחיסה על ידי מבנים סמוכים משתנים (שרירים, פאשיה, גידולים, מפרצות). לחץ דם נמוך משפיע לרעה על זרימת הדם במוח, במיוחד אצל קשישים. קבוצת חולים זו עלולה לפתח נזק לעורקים קטנים של הראש הקשור לטרשת עורקים סנילית. סיבה נוספת לאי ספיקת דם מוחית כרונית אצל חולים קשישים היא עמילואידוזיס מוחי - שקיעת עמילואיד בכלי הדם של המוח, מה שמוביל לשינויים ניווניים בדופן כלי הדם עם אפשרות לקרע.

לעיתים קרובות מאוד, אי ספיקה מוחית-וסקולרית מתגלה אצל חולי סוכרת, והם מפתחים לא רק מיקרו-, אלא גם מקרואנגיופתיה של מיקומים שונים. תהליכים פתולוגיים אחרים יכולים גם הם להוביל לאי ספיקה מוחית-וסקולרית כרונית: ראומטיזם ומחלות אחרות מקבוצת הקולגנוזות, דלקת כלי דם ספציפית ולא ספציפית, מחלות דם וכו'. עם זאת, ב-ICD-10, מצבים אלה מסווגים בצדק תחת כותרות הצורות הנוזולוגיות שצוינו, מה שקובע את טקטיקות הטיפול הנכונות.

ככלל, אנצפלופתיה הניתנת לזיהוי קליני היא בעלת אטיולוגיה מעורבת. בנוכחות הגורמים העיקריים להתפתחות אי ספיקת דם מוחית כרונית, ניתן לפרש את כל מגוון הגורמים האחרים לפתולוגיה זו כסיבות נוספות. זיהוי גורמים נוספים המחמירים באופן משמעותי את מהלך האיסכמיה המוחית הכרונית נחוץ לפיתוח תפיסה נכונה של טיפול אתיופתוגני וסימפטומטי.

גורמים לאי ספיקת כלי דם מוחית

רָאשִׁי:

• טרשת עורקים;
• יתר לחץ דם עורקי.

נוֹסָף:

• מחלת לב עם סימנים של אי ספיקת דם כרונית;
• הפרעות בקצב הלב;
• אנומליות בכלי הדם, אנגיופתיות תורשתיות;
• פתולוגיה ורידית;
• דחיסת כלי דם;
• לחץ דם עורקי;
• עמילואידוזיס מוחי;
• סוכרת;
• דלקת כלי דם;
• מחלות דם.

פתוגנזה של אי ספיקה מוחית-וסקולרית

המחלות והמצבים הפתולוגיים הנ"ל מובילים להתפתחות של היפופרפוזיה מוחית כרונית, כלומר לתת-קליטה ארוכת טווח של המוח של מצעים מטבוליים עיקריים (חמצן וגלוקוז) המסופקים על ידי זרימת הדם. עם התקדמות איטית של תפקוד לקוי של המוח בחולים עם אי ספיקת דם מוחית כרונית, תהליכים פתולוגיים מתפתחים בעיקר ברמת העורקים המוחיים הקטנים (מיקרואנגיופתיה מוחית). נזק נרחב לעורקים קטנים גורם לנזק איסכמי דו-צדדי מפושט, בעיקר של החומר הלבן, ולאוטמים לקונריים מרובים בחלקים העמוקים של המוח. זה מוביל לשיבוש תפקוד המוח התקין ולהתפתחות של ביטויים קליניים לא ספציפיים - אנצפלופתיה.

אספקת דם גבוהה נחוצה לתפקוד מוחי תקין. המוח, המהווה 2.0-2.5% ממשקל הגוף, צורך 20% מהדם בגוף. זרימת הדם הממוצעת במוח בהמיספרות היא 50 מ"ל לכל 100 גרם/דקה, אך בחומר האפור היא גבוהה פי 3-4 מאשר בחומר הלבן, ויש גם היפר-פרפוזיה פיזיולוגית יחסית בחלקים הקדמיים של המוח. עם הגיל, זרימת הדם המוחית פוחתת, והיפר-פרפוזיה הקדמית נעלמת, דבר התורם להתפתחות ועלייה של אי ספיקה כרונית במחזור הדם המוחית. בתנאי מנוחה, צריכת החמצן על ידי המוח היא 4 מ"ל לכל 100 גרם/דקה, המקבילה ל-20% מכלל החמצן הנכנס לגוף. צריכת הגלוקוז היא 30 מיקרומול לכל 100 גרם/דקה.

במערכת כלי הדם של המוח, ישנן 3 רמות מבניות ותפקודיות:

• העורקים העיקריים של הראש - הקרוטיד והחוליה, הנושאים דם למוח ומווסתים את נפח זרימת הדם במוח;
• עורקים שטחיים ומחוררים של המוח, אשר מחלקים דם לאזורים שונים במוח;
• כלי דם מיקרוסקופולטוריים המספקים תהליכים מטבוליים.

בטרשת עורקים, שינויים מתפתחים בתחילה בעיקר בעורקים הראשיים של הראש ובעורקים של פני המוח. ביתר לחץ דם עורקי, עורקים תוך-מוחיים מחוררים המזינים את החלקים העמוקים של המוח מושפעים בעיקר. עם הזמן, בשתי המחלות, התהליך מתפשט לחלקים הדיסטליים של מערכת העורקים ומתרחש ארגון מחדש משני של כלי הדם של מיטת המיקרו-מחזור הדם. ביטויים קליניים של אי ספיקה כרונית של מחזור הדם במוח, המשקפים אנגיואנצפלופתיה, מתפתחים כאשר התהליך ממוקם בעיקר בגובה מיטת המיקרו-מחזור הדם ובעורקים קטנים מחוררים. בהקשר זה, האמצעי למניעת התפתחות של אי ספיקה כרונית של מחזור הדם במוח והתקדמותה הוא טיפול הולם במחלה או במחלות הבסיסיות.

זרימת הדם המוחית תלויה בלחץ פרפוזיה (ההפרש בין לחץ עורקי מערכתי ללחץ ורידי בגובה החלל התת-עכבישי) ובהתנגדות של כלי הדם המוחיים. בדרך כלל, בשל מנגנון האוטורגולציה, זרימת הדם המוחית נשארת יציבה, למרות תנודות בלחץ העורקי מ-60 עד 160 מ"מ כספית. במקרה של נזק לכלי הדם המוחיים (ליפוגיאלינוזיס עם התפתחות של פעילות ירבית של דופן כלי הדם), זרימת הדם המוחית הופכת תלויה יותר בהמודינמיקה מערכתית.

ביתר לחץ דם עורקי לטווח ארוך, נצפית שינוי בגבול העליון של לחץ הדם הסיסטולי, שבו זרימת הדם המוחית נשארת יציבה והפרעות אוטורגולציה אינן מתרחשות במשך זמן רב למדי. זלוף דם מספק של המוח נשמרת על ידי הגברת ההתנגדות של כלי הדם, מה שמוביל בתורו לעלייה בעומס על הלב. ההנחה היא שרמה נאותה של זרימת דם מוחית אפשרית עד שיתרחשו שינויים משמעותיים בכלי הדם התוך-מוחיים הקטנים עם היווצרות מצב לקונרי האופייני ליתר לחץ דם עורקי. כתוצאה מכך, קיימת עתודה מסוימת של זמן שבו טיפול בזמן ביתר לחץ דם עורקי יכול למנוע היווצרות של שינויים בלתי הפיכים בכלי הדם ובמוח או להפחית את מידת חומרתם. אם אי ספיקה כרונית של מחזור הדם המוחית מבוססת רק על יתר לחץ דם עורקי, אז השימוש במונח "אנצפלופתיה יתר לחץ דם" מוצדק. משברי יתר לחץ דם חמורים כרוכים תמיד בפירוק של אוטורגולציה עם התפתחות אנצפלופתיה חריפה של יתר לחץ דם, אשר בכל פעם מחמירה את הסימפטומים של אי ספיקה כרונית של מחזור הדם המוחית.

ידוע רצף מסוים של נגעים וסקולריים טרשתיים: ראשית, התהליך ממוקם באבי העורקים, לאחר מכן בכלי הדם הכליליים של הלב, אחר כך בכלי הדם של המוח ומאוחר יותר בגפיים. נגעים וסקולריים טרשתיים של המוח הם, ככלל, מרובים, ממוקמים בחלקים החוץ-גולגולתיים והתוך-גולגולתיים של עורקי הקרוטיד והחוליות, כמו גם בעורקים היוצרים את מעגל וויליס וענפיו.

מחקרים רבים הראו כי היצרויות משמעותיות מבחינה המודינמית מתפתחות עם היצרות של לומן העורקים הראשיים של הראש ב-70-75%. אך זרימת הדם המוחית תלויה לא רק בחומרת ההיצרות, אלא גם במצב זרימת הדם הביטחונית, ביכולתם של כלי הדם המוחיים לשנות את קוטרם. עתודות ההמודינמיות המצוינות של המוח מאפשרות היצרויות אסימפטומטיות להתקיים ללא ביטויים קליניים. עם זאת, גם עם היצרות חסרת משמעות מבחינה המודינמית, כמעט בוודאות תתפתח אי ספיקת דם מוחית כרונית. התהליך הטרשתי בכלי הדם של המוח מאופיין לא רק בשינויים מקומיים בצורת פלאקים, אלא גם בארגון מחדש המודינמי של העורקים באזור הממוקם דיסטלי להיצרות או לחסימה.

למבנה הפלאקים יש גם חשיבות רבה. פלאקים לא יציבים, המכונים פלאקים לא יציבים, מובילים להתפתחות של תסחיף עורקי-עורקי ותאונות מוחיות חריפות, לרוב מסוג התקף איסכמי חולף. דימום לתוך פלאק כזה מלווה בעלייה מהירה בנפחו עם עלייה במידת ההיצרות והחמרה של הסימנים של אי ספיקה מוחית כרונית.

כאשר העורקים הראשיים של הראש מושפעים, זרימת הדם המוחית הופכת תלויה מאוד בתהליכים המודינמיים מערכתיים. חולים כאלה רגישים במיוחד להיפוטנסיה עורקית, אשר יכולה להוביל לירידה בלחץ הפרפוזיה ולעלייה בהפרעות איסכמיות במוח.

בשנים האחרונות נשקלו שני וריאנטים פתוגניים עיקריים של אי ספיקה מוחית כרונית. הם מבוססים על סימנים מורפולוגיים - אופי הנזק והמיקום השולט. עם נזק דו-צדדי מפושט לחומר הלבן, מבחין בגרסה לוקואנצפלופתית, או תת-קורטיקלית של ביסוואנגר, של אי ספיקה מוחית. השנייה היא גרסה לקונרית עם נוכחות של מוקדים לקונריים מרובים. עם זאת, בפועל, נתקלים לעתים קרובות בוריאנטים מעורבים. על רקע נזק מפושט לחומר הלבן, נמצאים אוטמים קטנים מרובים וציסטות, שבהתפתחותם, בנוסף לאיסכמיה, יכולים לשחק תפקיד חשוב אירועים חוזרים ונשנים של משברים יתר לחץ דם מוחיים. עם אנגיואנצפלופתיה יתר לחץ דם, לקים ממוקמים בחומר הלבן של האונות המצחיות והקודקודיות, הפוטמן, הפונס, התלמוס וגרעין הזנב.

הווריאנט הלקונרי נגרם לרוב עקב חסימה ישירה של כלי דם קטנים. בפתוגנזה של נזק מפושט לחומר הלבן, התפקיד המוביל הוא מקרים חוזרים ונשנים של ירידה בהמודינמיקה המערכתית - תת לחץ דם עורקי. הסיבה לירידה בלחץ הדם יכולה להיות טיפול לא מספק להורדת לחץ דם, ירידה בתפוקת הלב, למשל, בהפרעות קצב לב התקפיות. שיעול מתמשך, התערבויות כירורגיות, תת לחץ דם עורקי אורתוסטטי עקב אי ספיקה וגטטיבית-וסקולרית חשובים גם כן. במקרה זה, אפילו ירידה קלה בלחץ הדם יכולה להוביל לאיסכמיה באזורי הקצה של אספקת הדם הסמוכה. אזורים אלה לרוב "שקטים" קלינית גם במהלך התפתחות אוטמים, מה שמוביל להיווצרות מצב של אוטם מרובה.

במצבים של היפופרפוזיה כרונית, החוליה הפתוגנטית העיקרית באי ספיקה כרונית של מחזור הדם המוחית, מנגנוני פיצוי עלולים להתרוקן, אספקת האנרגיה למוח הופכת ללא מספקת, מה שמוביל תחילה להפרעות תפקודיות ולאחר מכן לנזק מורפולוגי בלתי הפיך. היפופרפוזיה מוחית כרונית מאופיינת בהאטה בזרימת הדם המוחית, ירידה בתכולת החמצן והגלוקוז בדם (מחסור באנרגיה), עקה חמצונית, שינוי במטבוליזם הגלוקוז לכיוון גליקוליזה אנאירובית, חמצת לקטית, היפר-אוסמולריות, קיפאון נימי, נטייה לפקקת, דה-פולריזציה של קרומי התא, הפעלת מיקרוגליה, אשר מתחילה לסנתז נוירוטוקסינים, אשר יחד עם תהליכים פתופיזיולוגיים אחרים מובילה למוות תאי. ניוון גרגירי של אזורי קליפת המוח מזוהה לעיתים קרובות בחולים עם מיקרואנגיופתיה מוחית.

מצב פתולוגי רב-מוקדי של המוח עם נזק דומיננטי לחלקים העמוקים מוביל לשיבוש הקשרים בין מבנים קורטיקליים ותת-קורטיקליים ולהיווצרות של מה שנקרא תסמונות ניתוק.

זרימת דם מופחתת במוח משולבת בהכרח עם היפוקסיה ומובילה להתפתחות של מחסור באנרגיה ועקה חמצונית - תהליך פתולוגי אוניברסלי, אחד המנגנונים העיקריים לנזק לתאים באיסכמיה מוחית. התפתחות של עקה חמצונית אפשרית גם בתנאים של מחסור וגם של עודף חמצן. לאיסכמיה יש השפעה מזיקה על מערכת נוגדי החמצון, מה שמוביל למסלול פתולוגי של ניצול חמצן - היווצרות צורותיו הפעילות כתוצאה מהתפתחות היפוקסיה ציטוטוקסית (ביו-אנרגטית). הרדיקלים החופשיים המשתחררים מתווכים נזק לקרומי התאים ולתפקוד לקוי של המיטוכונדריה.

צורות חריפות וכרוניות של שבץ מוחי איסכמי עלולות להתפתח זו לזו. שבץ איסכמי, ככלל, מתפתח על רקע שכבר השתנה. חולים מראים שינויים מורפופונקציונליים, היסטוכימיים ואימונולוגיים הנגרמים על ידי התהליך המוחי-וסקולרי הקודם (בעיקר אנגיואנצפלופתיה טרשתית או יתר לחץ דם), שסימניהם גוברים משמעותית בתקופה שלאחר השבץ. התהליך האיסכמי החריף, בתורו, מפעיל מפל של תגובות, שחלקן מסתיימות בתקופה החריפה, וחלקן נמשכות לתקופה בלתי מוגבלת ותורמות להופעתם של מצבים פתולוגיים חדשים, מה שמוביל לעלייה בסימני אי ספיקה מוחית כרונית.

תהליכים פתופיזיולוגיים בתקופה שלאחר שבץ מוחי מתבטאים בנזק נוסף למחסום הדם-מוח, הפרעות במיקרו-מחזור הדם, שינויים בתגובתיות חיסונית, דלדול מערכת ההגנה נוגדת החמצון, התקדמות תפקוד לקוי של האנדותל, דלדול עתודות נוגדי קרישה של דופן כלי הדם, הפרעות מטבוליות משניות ושיבוש מנגנוני פיצוי. מתרחשת טרנספורמציה ציסטית וציסטית-גליה של אזורים פגועים במוח, המפרידה אותם מרקמות שלא ניזוקו מורפולוגית. עם זאת, ברמה האולטרה-סטרוקטורלית, תאים עם תגובות דמויות אפופטוזיס שהחלו בתקופה האקוטית של שבץ מוחי עשויים להימשך סביב תאים נמקיים. כל זה מוביל להחמרה של איסכמיה מוחית כרונית המתרחשת לפני השבץ. התקדמות של אי ספיקה מוחית הופכת לגורם סיכון להתפתחות שבץ מוחי חוזר והפרעות קוגניטיביות בכלי הדם עד דמנציה.

התקופה שלאחר שבץ מאופיינת בעלייה בפתולוגיה קרדיווסקולרית ובהפרעות לא רק במוח אלא גם בהמודינמיקה הכללית.

בתקופה הנותרת של שבץ איסכמי, נצפית דלדול של הפוטנציאל האנטי-אגרגטורי של דופן כלי הדם, מה שמוביל להיווצרות פקקים, חומרת טרשת עורקים גוברת והתקדמות של אספקת דם לא מספקת למוח. תהליך זה בעל חשיבות מיוחדת בקרב חולים קשישים. בקבוצת גיל זו, ללא קשר לשבץ קודם, נצפית הפעלת מערכת קרישת הדם, אי ספיקה תפקודית של מנגנוני נוגדי קרישה, הידרדרות בתכונות הריאולוגיות של הדם, הפרעות בהמודינמיקה המערכתית והמקומית. תהליך ההזדקנות של מערכות העצבים, הנשימה והלב וכלי הדם מוביל לשיבוש האוטו-רגולציה של זרימת הדם המוחית, כמו גם להתפתחות או עלייה של היפוקסיה מוחית, אשר בתורה תורמת לנזק נוסף למנגנוני האוטו-רגולציה.

עם זאת, שיפור זרימת הדם המוחית, ביטול היפוקסיה ואופטימיזציה של חילוף החומרים יכולים להפחית את חומרת התפקוד הלקוי ולסייע בשימור רקמת המוח. בהקשר זה, אבחון בזמן של אי ספיקת דם מוחית כרונית וטיפול הולם הם חשובים מאוד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]