בדיקת חולי תרדמת

תרדמת היא דיכאון התודעה העמוק ביותר, שבו המטופל אינו מסוגל ליצור קשר דיבור, לבצע פקודות, לפקוח עיניים ולהגיב לגירויים כואבים בצורה מתואמת. תרדמת מתפתחת עם נזק מפושט דו-צדדי (אנטומי או מטבולי) לקליפת המוח ולתת-קליפת המוח של ההמיספרות המוחיות, גזע המוח, או עם נזק משולב ברמות אלו.

עקרונות כלליים של בחינה

בעת בדיקת חולים במצב של תרדמת, מומלץ להקפיד על השלבים הבאים.

• הערכת תפקודים חיוניים - נשימה ומחזור הדם. קביעת פתיחות דרכי הנשימה, אופי הנשימה, נוכחות של סוגי נשימה פתולוגיים; תדירות, נפח וקצב הדופק; לחץ דם.
• הערכת מידת דיכאון התודעה (עומק התרדמת).
• הסבר קצר על נסיבות התפתחות תרדמת, הגורמים שקדמו לה וקצב אובדן ההכרה.
• בדיקה כללית של המטופל, במהלכה יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לסימני פגיעה (שפשופים, חבורות, נפיחות וכו'); דימום מהאוזניים והאף; נוכחות של המטומה סביב עיריות העין; שינויים בצבע העור, לחות, טמפרטורה; ריח רע מהפה; טמפרטורת הגוף; כל תסמין אחר של פתולוגיה חריפה.
• בדיקה נוירולוגית קצרה, תוך התמקדות ברפלקסים של גזע המוח ( תגובות האישונים, מיקום ותנועות גלגלי העיניים); יציבה, טונוס שרירים, רפלקסים עמוקים, סימנים פתולוגיים, פעילות מוטורית לא רצונית; תסמינים של גירוי של קרומי המוח.

בדיקת חולה במצב תרדמת חייבת להיות משולבת עם אמצעי חירום כדי למנוע הפרעות נשימה ומחזור הדם מסכנות חיים.

הערכת תפקודים חיוניים

תפקודים חיוניים כוללים, קודם כל, נשימה וזרימת דם. נבדקות פתיחות דרכי הנשימה, מאפייני הנשימה, הדופק ולחץ הדם. תוצאות הערכה כזו חשובות ביותר לתיקון בזמן של ההפרעות שזוהו.

סוגי נשימה פתולוגיים מתגלים לעיתים קרובות אצל חולים בתרדמת. ניתן להשתמש בסוג הפרעת הנשימה כדי להצביע על מיקום ולעיתים על אופי התהליך הפתולוגי.

• נשימה על פי שיטת צ'יין-סטוקס היא סדרה של נשימות הולכות ופוחתות בהדרגה בתדירות ובעומק, לסירוגין עם תקופות של נשימה רדודה או הפסקות קצרות בנשימה (האמפליטודה והתדירות של תנועות הנשימה עולות ופוחתות בצורה גלית עד להופעת הפסקה בתנועות הנשימה). תקופות של היפרפניאה ארוכות יותר מתקופות של דום נשימה. נשימה על פי שיטת צ'יין-סטוקס מצביעה על נזק לאזור ההיפותלמוס (דיאנצפלי) או על תפקוד לקוי דו-צדדי של ההמיספרות המוחיות. היא נצפית בהפרעות מטבוליות, עלייה מהירה בלחץ תוך-גולגולתי, מחלות סומטיות (למשל, באי ספיקת לב חמורה).
• נשימה רדודה, איטית אך קצבית אופיינית לתרדמת המתפתחת על רקע הפרעות מטבוליות או השפעות רעילות של תרופות.
• נשימה קוסמאולית היא נשימה עמוקה ורועשת, המאופיינת במחזורי נשימה נדירים וקצובים, שאיפה עמוקה ורועשת ונשיפה מאולצת. היא אופיינית לתרדמת קטואצידוטית, כבדית, אורמית ומצבים אחרים המלווים בחמצת מטבולית ( חמצת לקטית, הרעלת חומצה אורגנית). היפר-ונטילציה יכולה להתרחש גם עם אלקלוזיס נשימתי ( אנצפלופתיה כבדית, הרעלת סליצילט) או היפוקסמיה.
• היפר-ונטילציה נוירוגנית מרכזית אמיתית ("נשימה במכונה") היא נשימה עמוקה קצבית מהירה (מעל 30 נשימות בדקה), בדרך כלל עם משרעת מופחתת של תנועת בית החזה; היא מתרחשת עם תפקוד לקוי של ה-pons או המוח האמצעי ובדרך כלל משמשת כסימן פרוגנוסטי שלילי, מכיוון שהיא מצביעה על העמקת התרדמת. האופי הנוירוגני של היפר-ונטילציה נקבע רק לאחר שלילת גורמים אפשריים אחרים לה, שהוזכרו לעיל.
• נשימה אפנאוסטית מאופיינת בשאיפה ממושכת ולאחריה עצירת נשימה בשיא השאיפה ("התכווצות שאיפה") ויש לה משמעות מקומית, המצביעה על מיקוד באזור הפונס (לדוגמה, עם חסימה של עורק הבזילארי).
• נשימה אשכולית: תקופות של נשימה מהירה ולא אחידה מתחלפות בתקופות של דום נשימה; עשוי להידמות לנשימת צ'יין-סטוקס, בשילוב עם סוגים שונים של קשיי נשימה. מתרחש עם נזק לחלקים העליונים של המדולה המוארכת או לחלקים התחתונים של הפונס ומשמש כסימן מאיים. אחת האפשרויות היא נשימה ביוטית: תנועות נשימה תכופות ואחידות המופרדות על ידי תקופות של דום נשימה. זה אופייני לנזק לפונס.
• נשימה אטקסית, המאופיינת בחילופי נשימות אריתמיות של נשימות עמוקות ורדודות עם הפסקות, מתרחשת כאשר מרכז הנשימה (מדולה מוארכת) ניזוקה. במקרה זה, הרגישות של מבנים מוחיים לתרופות הרגעה ותרופות אחרות עולה, שעלייה במינון שלהן גורמת בקלות לדום נשימתי. נשימה כזו היא בדרך כלל טרום-סופנית.
• אנחות אגונליות הן תנועות נשימה עוויתיות בודדות, נדירות, קצרות ועמוקות על רקע דום נשימה; הן מתרחשות במהלך כאבים ובדרך כלל מקדימות הפסקה מוחלטת של הנשימה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

לחץ דם ודופק

ירידה בלחץ הדם עשויה להתרחש לא רק כתוצאה ממצבים פתולוגיים המובילים לתרדמת (דימום פנימי, אוטם שריר הלב ), אלא גם כתוצאה מדיכוי תפקוד הלשד המוארך (הרעלת אלכוהול וברביטורטים). יתר לחץ דם עורקי יכול גם לשקף את התהליך שהוביל לתרדמת או להיות תוצאה של תפקוד לקוי של מבני גזע המוח. לפיכך, עלייה בלחץ התוך גולגולתי מובילה לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי, בעוד שהדופק בדרך כלל איטי. השילוב של יתר לחץ דם עורקי עם ברדיקרדיה (תופעת קושינג) מצביע על עלייה בלחץ התוך גולגולתי.

[ 4 ], [ 5 ]

הערכת עומק התרדמת

השיטה הכמותית המהירה והידועה ביותר לקביעת עומק התרדמת היא השימוש בסולם תרדמת גלזגו. על פי גישה זו, חומרת דיכוי התודעה נקבעת על סמך הערכת תגובות המטופל: פתיחת עיניים, תגובת דיבור, תגובה מוטורית לכאב. הציון הכולל בסולם תרדמת גלזגו יכול לנוע בין 3 ל-15 נקודות. ציון של 8 נקודות או פחות מצביע על נוכחות תרדמת. השימוש בסולם זה מאפשר רק הערכה ראשונית של עומק הפרעת התודעה; מסקנה מדויקת יותר מתקבלת לאחר בדיקה נוירולוגית.

• תרדמת קלה (דרגה א') מאופיינת בהתפתחות של אי שקט מוטורי כללי או נסיגת גפה בתגובה לגירוי כואב, תגובה רפלקסית בצורת עיטוש כאשר רירית האף מגורה בצמר גפן ספוג באמוניה; תגובות פנים באותו צד בעת לחיצה על קשת הזיגומטית. רפלקסים של הקרנית ותגובות האישונים לאור נשמרים, בליעה אינה נפגעת, נשימה וזרימת הדם מספיקים לשמירה על תפקודי הגוף החיוניים. מתן שתן אינו רצוני; עצירת שתן אפשרית.
• תרדמת חמורה (דרגה II) מאופיינת בהיעדר מוחלט של תגובה מוטורית לגירויי קול וכאב מתונים ובהופעת רפלקסים מגנים לגירויי כאב חזקים. נצפים סוגים פתולוגיים של נשימה, לחץ דם עורקי והפרעות קצב לב. האישונים לרוב צרים, לרוב רחבים, תגובותיהם לאור ורפלקסים קרניים נחלשים. הבליעה נפגעת, אך כאשר נוזל נכנס לדרכי הנשימה, מתרחשות תנועות שיעול, דבר המצביע על שימור חלקי של תפקודי הבולבר. רפלקסים עמוקים מדוכאים. מתגלים רפלקסים של אחיזה ורפלקס חוטם, כמו גם תסמין בבינסקי.
• תרדמת עמוקה (דרגה ג') מאופיינת בהיעדר כל הרפלקסים, כולל חיוניים. אופייניים הם נשימה לא מספקת (ברדיפניאה בתדירות של פחות מ-10 לדקה וכו'), חולשה בפעילות הלב (קריסה, הפרעות קצב, ציאנוזה של העור והריריות), היעדר תגובות מוטוריות, היפוטוניה שרירית. גלגלי העיניים נמצאים במצב ניטרלי, האישונים רחבים, תגובתם לאור ורפלקסים של הקרנית נעדרים, בליעה לקויה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

הבהרת נסיבות התפתחות התרדמת

מידע על נסיבות התפתחות התרדמת, קצב אובדן ההכרה והמחלות מהן סבל המטופל מתקבל מקרובי משפחתו של המטופל או מאנשים בסביבתו. מידע זה חשוב לקביעת סיבת התרדמת.

• היסטוריה של שבץ מוחי, יתר לחץ דם עורקי, דלקת כלי דם או מחלת לב (עשויה להצביע על אופי כלי דם של התרדמת).
• אצל חולה סוכרת, תרדמת עשויה להיות תוצאה של קטואצידוזיס סוכרתית (תרדמת קטואצידוטית), מצב היפר-אוסמולרי לא-קטוגני (תרדמת היפר-אוסמולרית), חמצת לקטית (תרדמת היפר-לקטאצידמית), והיפוגליקמיה הנגרמת על ידי אינסולין (תרדמת היפוגליקמית).
• תרדמת אצל חולה אפילפסיה יכולה לנבוע מסטטוס אפילפטיקוס או מפגיעה מוחית טראומטית שנגרמה במהלך התקף.
• היסטוריה עדכנית של טראומת ראש מצביעה על גורמים לתרדמת כגון חבלה מוחית, המטומה תוך-מוחית ופגיעה מפושטת באקסונים.
• היסטוריה של אלכוהוליזם מגדילה את הסבירות לתרדמת אלכוהולית, תרדמת כבדית, אנצפלופתיה ורניקה, וגם מאפשרת לחשוד בטראומת ראש כאחד הגורמים האפשריים לתרדמת.
• תרדמת יכולה להיות תוצאה של מנת יתר של אינסולין, תרופות הרגעה וכדורי שינה, תרופות נוגדות דיכאון, נוירלפטיקה, סמים, ברביטורטים.
• בזיהומים, סיבות מטבוליות ( דלקת קרום המוח, דלקת המוח, אלח דם, נוירוסרקואידוזיס) ומבניות ( הרפס אנצפליטיס, מורסה מוחית עם התפתחות תסמונת פריקה) אפשריות לתרדמת.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

בדיקה כללית של המטופל

בדיקת העור והריריות, כמו גם בדיקת החזה, הבטן והגפיים, המבוצעת על פי כללים כלליים, מכוונות לזהות ביטויים ספציפיים לתרדמת מסוימת.

• יש צורך לבדוק בקפידה את המטופל לאיתור סימני פגיעה (דימום, חבורות, המטומות, נפיחות ברקמות). לפיכך, סימנים לשבר בגולגולת הבסיסית עשויים לכלול תסמין באטל (המטומה באזור תהליך המסטואיד), כאב מקומי, דימום לתוך הלחמית והרקמה סביב אורביטלית ("משקפיים"), דימום וזיוף נוזל מוחי שדרתי מהאוזן והאף.
• בהערכת מצב העור, יש חשיבות אבחנתית מבדלת למאפיינים הבאים: "עכבישים", שפשופים, דפוס ורידי, סימני הזרקה; תחושת תחושת עור, יובש או לחות. עור ורוד או ארגמן מאפיין הרעלת פחמן חד-חמצני וציאניד, עור איקרי - מחלת כבד, עור צהבהב-אפרפר עם גוון לבנבן על השפתיים - אורמיה, חיוורון חמור - אנמיה ודימום פנימי, עור ציאנוטי עם גוון אפור-צפחה או שחור-כחול - הרעלת רעלים היוצרים מתמוגלובין, עור חום - הרעלת ברומיד.
• מידע על מצב הלובן הקדמי, טונוס גלגלי העיניים, טמפרטורת הגוף וצבע ההקאה חשוב.
• צפיפות גלגלי העיניים נקבעת על ידי לחיצה על העפעפיים עם בשר ציפורן האצבע המורה. ירידה בטורגור העור ובצפיפות גלגלי העיניים נצפית באורמיה, כלורפניה, זיהום רעיל במזון, ניוון עיכול, היפרגליקמיה, התייבשות של הגוף מכל גזע. לעומת זאת, אצל אלו שסבלו מפגיעה גולגולתית חמורה, אפילו עם ירידה חדה בפרמטרים ההמודינמיים, צפיפות גלגלי העיניים גדלה, והאפשרות לתזוזה שלהם לעומק ארובת העין מוגבלת. הזרקת לובן העין נצפית לרוב בדימום תת-עכבישי, אפילפסיה, תסחיף שומן של כלי דם מוחיים, הרעלת אלכוהול.
• צלקות לבנבנות מרובות על המשטחים הצדדיים של הלשון עם נשיכות טריות נוצרות כתוצאה מהתקפים עוויתיים חוזרים ונשנים.
• היפרתרמיה נצפית בדלקת קרום המוח, דלקת המוח, פקקת ספטי של הסינוסים המוחיים, תירוטוקסיקוזיס, הרעלת מזון, דלקת ריאות, התייבשות, הרעלה עם תרופות דמויות אטרופין ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, המטומות תוך גולגולתיות עם תסמינים של נזק לגזע המוח וההיפותלמוס. היפותרמיה אופיינית לכלורפניה, אורמיה, תשישות עיכול, אי ספיקת יותרת הכליה, וכן הרעלה עם ברביטורטים ותרופות הרגעה.

הערכת מצב נוירולוגי

בדיקה נוירולוגית נועדה להעריך תגובות מוטוריות כלליות, רפלקסים של גזע המוח וזיהוי תסמינים של גירוי של קרומי המוח.

[ 13 ], [ 14 ]

כדור מוטורי

אנו מעריכים את יציבתו של המטופל, טונוס שרירים ורפלקסים עמוקים, פעילות מוטורית ספונטנית ומעוררת.

תנוחות פתולוגיות:

• אם המטופל שוכב בתנוחה טבעית, כמו בשינה רגילה, אפשר לחשוב על תרדמת שטחית, המאושרת על ידי שימור הפיהוק והעיטוש. פעולות רפלקס אחרות בצורת שיעול, בליעה או שיהוקים נשמרות גם עם דיכאון עמוק יותר של התודעה.
• תנוחות פתולוגיות, בעיקר כופף או אקסטנסור, נצפות לעיתים אצל חולה בתרדמת. לעיתים משתמשים במונחים שאולים מפתופיזיולוגיה, כגון "קיצור" ו"קשיחות דיסרברית". בקשיחות דיסרברית, הזרועות מובאות לגוף, כפופות במרפקים ובפרקי הידיים, הידיים מונחות על הגב; הרגליים מושטות בירכיים ובברכיים, מסובבות פנימה, כפות הרגליים נמצאות במצב של כיפוף כף הרגל. תנוחה זו מתפתחת עקב אובדן השפעות קורטיקוספינליות מעכבות ומצביעה על נגע מעל המוח האמצעי. בקשיחות דיסרברית, הראש מוטל לאחור (אופיסטונוס), השיניים מהודקות, הזרועות מושטות ומסובבות פנימה, האצבעות כפופות, הרגליים מיושרות ומסובבות פנימה, כפות הרגליים נמצאות במצב של כיפוף כף הרגל. צביטה של העור על הגו והגפיים גורמת לרפלקסים מגינים בעמוד השדרה, אשר ברגליים לרוב לובשים צורה של כיפוף משולש (במפרקי הירך, הברך והקרסול). קשיחות דצרברטית מצביעה על נזק לחלק העליון של גזע המוח ברמה שבין הגרעין האדום לגרעין הווסטיבולי עם אובדן השפעות מעכבות מרכזיות על נוירונים מוטוריים פריפריאליים עם חוסר עיכוב של דחפים טוניים וסטיבולריים יורדים. תנוחת דקורטיקציה, בהשוואה לתנוחת דצרברציה, מצביעה על מיקום רוסטרלי יותר של הנגע ופרוגנוזה טובה יותר; עם זאת, בלתי אפשרי לשפוט באופן מהימן את מיקום הנגע על סמך תנוחת המטופל בלבד.
• אסימטריה בתנוחת הגפיים ויציבה יוצאת דופן של חלקי גוף בודדים עשויים להיות בעלי ערך אבחוני. לפיכך, אצל חולה עם שיתוק, שהתפתח כתוצאה מפגיעה בקפסולה הפנימית ובצמתים של בסיס המוח, טונוס השרירים בגפיים הפגועות מופחת בתקופה האקוטית של המחלה. אם חולה כזה נמצא בתרדמת, אז כף רגלו בצד השיתוק מסובבת החוצה (סימפטום של בוגולפוב). סטייה קבועה של הראש לאחור ולצד נצפית לעיתים קרובות אצל חולים עם גידולים בגומה האחורית של הגולגולת. יציבה עם ראש מוטל לאחור וגב מעוקל היא לעתים קרובות סימן לגירוי של קרומי המוח (עם דימום תת-עכבישי, דלקת קרום המוח). הבאת הרגליים לקיבה נצפית אצל חולים רבים עם תרדמת אורמית.

טונוס שרירים ופעילות מוטורית ספונטנית

• עוויתות חוזרות ונשנות של שרירי הפנים, האצבעות ו/או הרגליים עשויות להיות הביטוי היחיד של התקף אפילפטי. להתקפים אפילפטיים מלאים אין משמעות אבחנתית מקומית, אך הם מצביעים על שימור המסלול הקורטיקומוסקולרי.
• התקפים מיוקלוניים רב- מוקדיים הם לעיתים קרובות סימן לנזק מוחי מטבולי (אזוטמיה, הרעלת תרופות) או מחלת קרויצפלד-יעקב בשלב מאוחר. אסטריקסיס מצביע גם על אנצפלופתיה מטבולית (באורמיה, אי ספיקת כבד).
• שימור פעולות רפלקס מורכבות, כגון תנועות הגנתיות ופעולות מכוונות אחרות (כגון גירוד האף בתגובה לדגדוג הנחיר), מצביע על שימור המערכת הפירמידלית בצד המתאים. היעדר תנועות אוטומטיות בחלק מהגפיים אצל חולה בתרדמת מצביע על שיתוק של צד זה.
• עוויתות הורמטוניות (התקפים של עלייה בטונוס שרירים, בדרך כלל בגפיים משותקות ובעקבותיהן זו את זו עם הפסקות קצרות) נצפים עם דימום בחדרי המוח. משך עוויתות טוניות כאלה משתנה בין מספר שניות למספר דקות. ככלל, עלייה התקפית בטונוס בזרוע כוללת את שרירי האדוקטורים של הכתף ואת שרירי הפרונטורים של האמה, וברגליים - את שרירי האדוקטורים של הירך ואת שרירי מותחי השוק.

פעילות מוטורית יזומה - תנועות המתרחשות באופן רפלקסיבי בתגובה לגירוי חיצוני (דקירות, צביטות, ליטוף).

• כאשר גירוי כואב גורם לחטיפה ממוקדת של גפה ללא כיפוף בולט שלה, ניתן לחשוב על שימור המסלול הקורטיקלי-שרירי לגפה זו. אם חטיפה ממוקדת דומה מתרחשת בכל הגפיים במהלך הגירוי הכואב שלהן, אזי ההפרעות המוטוריות של המטופל הן מינימליות. לפיכך, חטיפה של גפה היא סימן לשימור יחסי של המערכת המוטורית. להיפך, אם בתגובה לגירוי של הגפיים מטופל בתרדמת נוקט תנוחות סטריאוטיפיות, הדבר מצביע על נזק דו-צדדי חמור למערכות הפירמידליות.
• זיהוי רפלקס אחיזה בעת גירוי של משטח כף היד של כף היד מצביע על נזק לאונה המצחית הנגדית.
• תופעת הנגד-שליטה עם הופעת התנגדות לתנועות פסיביות של הגפיים אופיינית לנזק מפושט לחלקים הקדמיים של המוח עקב תהליך פתולוגי מטבולי, כלי דם או אטרופי.
• טונוס שרירים תקין ושימור רפלקסים עמוקים מצביעים על שלמות הקורטקס והמערכת הקורטיקוספינלית. אסימטריה של טונוס שרירים ורפלקסים נצפית עם לוקליזציה סופראטנטוריאלית של הנגע; זה לא אופייני לתרדמת מטבולית. ירידה סימטרית בטונוס שרירים ודיכוי רפלקסים עמוקים אופייניים לתרדמת מטבולית. שינויים בטונוס שרירים ורפלקסים נצפים בדרך כלל בהתקפים אפילפטיים ובפתולוגיה פסיכיאטרית.

רפלקסים של גזע המוח ממלאים תפקיד חשוב בהערכת תרדמת מוחית ומשקפים את מידת השימור של גרעיני עצב הגולגולת (בעוד שרפלקסים עמוקים בגפיים הם רפלקסים של עמוד השדרה, ולכן ערכם האבחוני בחולים בתרדמת מוגבל). רפלקסים פגומים של גזע המוח מצביעים ככל הנראה על כך שהדיכוי של התודעה קשור לתפקוד לקוי של מערכת ההפעלה העולה של המבנה הרשתי של גזע המוח. לעומת זאת, שימור רפלקסים של גזע המוח מצביע על שלמות מבני גזע המוח (תרדמת קשורה ככל הנראה לנזק דו-צדדי נרחב להמיספרות המוחיות). כדי להעריך את תפקוד גזע המוח, נבדקות בעיקר תגובות אישונים, רפלקס קרנית ותנועות עיניים.

• מוערכים גודלם וצורתם של האישונים, וכן תגובותיהם הישירות והמוסכמות לאור.
• הרחבת אישון חד-צדדית ללא תגובה לאור אצל מטופל בתרדמת (אישון האצ'ינסון) מצביעה לרוב על דחיסה של עצב העין כתוצאה מפריצת צוואר העין הזמנית, במיוחד אם הרחבת האישון משולבת עם סטייה כלפי מטה והחוצה של גלגל העין. לעיתים רחוקות יותר, אישון מורחב שאינו מגיב לאור נצפה במקרים של נזק או דחיסה של המוח האמצעי עצמו.
• אישונים דו-צדדיים בעלי תגובה חלשה לאור (במקרה זה, זכוכית מגדלת משמשת להערכת תגובות אישונים) מצביעים על נזק לטגמנטום הפונטיני עם מסלולים סימפתטיים יורדים העוברים דרך אזור זה (עצבוב סימפתטי של האישונים אובד ועצבוב פארא-סימפתטי מתחיל לשלוט, מכיוון שגרעיני אדינגר-וסטפל נשארים שלמים).
• מיידריאזיס דו-צדדי קבוע (אישונים רחבים אקטיביים בקוטר 4-6 מ"מ) נצפית בנזק חמור למוח האמצעי עם הרס הגרעינים הפאראסימפתטיים של עצב העין-מוטור, כמו גם בבוטוליזם והרעלה עם אטרופין, קוקאין ופטריות.
• תגובת האישונים לאור יכולה לשמש רמז בקביעת הגורם לתרדמת. בהפרעות מטבוליות, תגובת האישונים לאור אצל חולה בתרדמת נמשכת לרוב זמן רב, גם בהיעדר כל התגובות הנוירולוגיות האחרות (למעט אנצפלופתיה היפוקסית והרעלה עם תרופות אנטיכולינרגיות), בעוד שבנגעים מוקדיים במוח הם נעלמים מוקדם. לדוגמה, בחולים עם טראומה קרניו-מוחית, תגובה אישונית מוחלשת לאור כמעט תמיד נצפית ואינה מעידה על פרוגנוזה גרועה.
• שימור תגובות האישונים הוא סימן לשלמות המוח האמצעי. אישונים שווים המגיבים לאור מצביעים על תרדמת רעילה/מטבולית, למעט כמה יוצאים מן הכלל. גורמים מטבוליים למידריאזיס קבוע כוללים אנצפלופתיה היפוקסית והרעלה עם תרופות אנטיכולינרגיות (אטרופין) או בוטולינום טוקסין. הרעלת תרופות, כמו גם שימוש במשככי כאבים נרקוטיים או פילוקרפין, גורמים להיצרות האישונים (מיוזיס) עם תגובה חלשה לאור, שלעיתים ניתן לזהות רק באמצעות זכוכית מגדלת.
• תשומת לב מוקדשת לסגירת העפעפיים (כלומר, לשימור הקשרים בין זוגות V ו-VII של עצבי גולגולת) ולסימטריה של רפלקסי הקרנית. רפלקסי הקרנית מאופיינים בדפוס שונה מתגובות האישונים לאור: במקרה של הרעלה עם תרופות המדכאות את מערכת העצבים המרכזית, רפלקס הקרנית פוחת או נעלם מוקדם למדי, בעוד שבקומת מוח הנגרמת מפגיעה מוחית טראומטית, לעומת זאת, היעלמות רפלקס הקרנית מצביעה על חומרת הפגיעה ומהווה סימן פרוגנוסטי שלילי. לפיכך, שימור תגובות האישונים אצל חולה בתרדמת עמוקה בהיעדר רפלקסים קרניים ותנועות עיניים מאפשר לנו לחשוד בהפרעה מטבולית (למשל, היפוגליקמיה ) או בהרעלה עם תרופות (בפרט, ברביטורטים).
• הערכת מיקום ותנועות גלגלי העיניים. כאשר עפעפיו של מטופל בתרדמת מורמות, הם נופלים באיטיות. אם העפעפיים אינם נסגרים לחלוטין בצד אחד, ניתן להניח נזק לעצב הפנים (נזק גרעיני בצד זה או סופר-גרעיני בצד הנגדי). אם המטופל אינו בתרדמת, אלא בהתקף היסטרי, אזי מורגשת התנגדות כאשר העיניים פקוחות באופן פסיבי. שימור המצמוץ אצל מטופל בתרדמת מצביע על תפקוד התצורה הרשתית של הפונס. לאחר פתיחת העפעפיים, מעריכים את מיקום גלגלי העיניים ותנועות עיניים ספונטניות. אצל אנשים בריאים, צירי גלגלי העיניים מקבילים במצב ערות, ובמצב ישנוני, מתרחשת סטייה של גלגלי העיניים. אצל חולים בתרדמת, גלגלי העיניים עשויים לתפוס מיקום לאורך קו האמצע, להיות סוטים לאורך הציר האופקי או האנכי, או להיות מוטים למעלה/למטה או לצד.
• סטייה מתמשכת של גלגלי העיניים הצידה עשויה להצביע על נזק להמיספרה האפסילטרלית או לאזור הנגדי של ה-pons. כאשר האונה המצחית של ההמיספרה המוחית ניזוקה (המרכז הקדמי של המבט האופקי), גלגלי העיניים "מביטים" לכיוון הנגע, "מפונים" מהגפיים המשותקות. תנועות הרפלקס של גלגלי העיניים נשמרות (כלומר, ניתן להתגבר על סטייה של גלגלי העיניים במקרה של נזק לאונה המצחית על ידי סיבוב חד של הראש - תופעת "עיני הבובה" נשמרת). כאשר מרכז המבט האופקי ב-pons tegmentum ניזוקו, העיניים, לעומת זאת, "מפנות" מהנגע ו"מביטות" בגפיים המשותקות. לא ניתן להתגבר על סטיית גלגלי העיניים על ידי סיבוב הראש עקב דיכוי הרפלקס הווסטיבולו-אוקולרי (תופעת "עיני הבובה" נעדרת). יש רק יוצא מן הכלל אחד לכלל לפיו נגעים סופרטנטורליים גורמים לעיניים לסטות לכיוון אתר ההרס: עם דימום בחלקים המדיאליים של התלמוס, עלולה להתרחש סטייה "לא נכונה" של המבט - העיניים "מתרחקות" מהתלמוס הפגוע ו"מביטות" בגפיים המשותקות.
• סטייה של גלגלי העיניים כלפי מטה בשילוב עם הפרה של התכנסותן נצפית במקרים של נזק לתלמוס או לאזור הפרה-טקטלי של המוח האמצעי. יכול להיות משולב עם חוסר תגובה של האישונים (תסמונת פארינו). מתרחש בדרך כלל בתרדמת מטבולית (במיוחד במקרים של הרעלת ברביטורטים).
• סטייה של גלגלי העיניים לאורך הציר האנכי או האופקי, או סטייה כלפי מעלה/מטה או צידית של שתי גלגלי העיניים, מצביעות בדרך כלל על נגע מוקדי של המוח.
• סטייה פנימה של גלגל עין אחד מתרחשת עם שיתוק של שריר הישר הצידי של העין ומצביעה על נזק לעצב האבדוקנס (ככל הנראה באזור הגרעין שלו בפונס). סטייה פנימה של שני גלגלי העין מתפתחת כתוצאה מנזק דו-צדדי לעצבי האבדוקנס כתסמין במהלך יתר לחץ דם תוך גולגולתי. סטייה חיצונית של גלגל עין אחד מצביעה על נזק לשריר הישר המדיאלי של העין עם אי ספיקה של תפקוד גרעין העצב העין-מוטורי.
• סטייה אנכית של גלגלי העיניים עם סטייה כלפי מטה ופנימה של גלגל העין בצד הפגוע, וכלפי מעלה והחוצה בצד הנגדי (תסמין הרטוויג-מג'נדי) אופיינית להפרה של הקשרים הווסטיבולריים עם הפאסיקולוס האורכי המדיאלי. תסמין זה נצפה בגידולים של גומת הגולגולת האחורית או בהפרעות במחזור הדם באזור גזע המוח והמוח הקטן, כמו גם בלוקליזציה של הגידול בהמיספרות הצרבלריות עם לחץ על גג המוח האמצעי.
• סטייה טונית מתמדת כלפי מטה של גלגלי העיניים (תופעת השמש השוקעת) מתרחשת לרוב עם הידרוצפלוס עם התרחבות החדר השלישי.
• תנועות עיניים ספונטניות. תנועות עיניים "צפות" בכיוון האופקי נצפות לעיתים בתרדמת קלה; אין להן חשיבות מיוחדת לאבחון מקומי. הופעתן מעידה על שימור מבני גזע המוח (גרעיני הזוג השלישי של עצבים גולגולתיים והפאסיקולוס האורכי המדיאלי). ניסטגמוס תקין אינו אופייני לחולים בתרדמת, שכן בתרדמת האינטראקציה בין מנגנון השבלול והווסטיבולרי של גזע המוח (היווצרות השלב האיטי של ניסטגמוס) לבין ההמיספרות המוחיות (היווצרות השלב המהיר של ניסטגמוס), הנחוצה להתפתחותו, מופרעת, וקיבוע רצוני של המבט נעדר.
• תנועות רפלקס של גלגלי העיניים (רפלקס אוקולוצפלי או רפלקס וסטיבולו-אוקולרי) מתווכות על ידי מסלולים העוברים דרך גזע המוח, ולכן עיכוב של תגובות אלו מצביע על נזק למבני גזע המוח. תנועות רפלקס של גלגלי העיניים גורמות למבחן "עין הבובה" ולעתים רחוקות יותר, למבחן הקור (החדרת מים קרים לתעלת השמיעה החיצונית).

סימני קרום המוח (במיוחד נוקשות עורפית) עשויים להעיד על דלקת קרום המוח, פגיעה מוחית או דימום תת-עכבישי. אין לבדוק אותם אם יש חשד לשבר בעמוד השדרה הצווארי.