בּוּטוּלִיזְם

בוטוליזם (איכתיזם, אלאנטיזם; באנגלית בוטוליזם, allantiasis, הרעלת נקניקיות; בצרפתית botulisme. allantiasis; בגרמנית Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) היא הרעלה עצבית-שרירית הנגרמת על ידי רעלן המיוצר על ידי Clostridium botulinum. זיהום אינו הכרחי להתפתחות מחלה זו; מספיק פשוט לצרוך את הרעלן. תסמיני בוטוליזם כוללים חולשת שרירים ושיתוק. אבחון המחלה מבוסס על זיהוי קליני ומעבדתי של הרעלן. הטיפול בבוטוליזם מורכב מתמיכה קלינית ושימוש באנטיטוקסין.

מה גורם לבוטוליזם?

בוטוליזם נגרם על ידי חיידק Clostridium botulinum, אשר משחרר שבעה סוגים של נוירוטוקסינים, כל אחד עם אנטיגנים שונים, ארבעה מהם (סוגים A, B ו-E, ולעתים רחוקות F) מסוגלים להדביק בני אדם. רעלנים מסוג A ו-B הם רעלים חזקים. מדובר בחלבונים שלא ניתנים לפירוק על ידי אנזימי מערכת העיכול. כ-50% מהתפרצויות הבוטוליזם הנישאות במזון בארצות הברית נגרמות על ידי רעלן מסוג A, ואחריו רעלנים B ו-E. רעלן מסוג A נמצא בעיקר ממערב למיסיסיפי, רעלן מסוג B במזרח ארצות הברית, ורעלן E באלסקה ובאזור האגמים הגדולים (סופריור, יורון, מישיגן, אירי, אונטריו; קנדה וארצות הברית).

בוטוליזם יכול להופיע בשלוש צורות: בוטוליזם שמקורו במזון, בוטוליזם בפצע ובוטוליזם בתינוקות. בבוטוליזם שמקורו במזון, הרעלן נספג דרך בליעת מזון מזוהם. בבוטוליזם בפצע ובבוטוליזם בתינוקות, הנוירוטוקסין משתחרר in vivo ברקמה הנגועה ובמעי הגס, בהתאמה. לאחר הספיגה, הרעלן מעכב את שחרור האצטילכולין מקצות העצבים ההיקפיים.

נבגי קלוסטרידיום בוטולינום עמידים מאוד לטמפרטורות גבוהות. הם יכולים להישאר ברי קיימא לאחר בישול של מספר שעות. הם מתים על ידי חשיפה לסביבה לחה בטמפרטורה של 120 מעלות צלזיוס למשך 30 דקות. מצד שני, רעלים נהרסים במהירות על ידי טמפרטורות גבוהות, ולכן בישול בטמפרטורה של 80 מעלות צלזיוס למשך 30 דקות הוא הגנה אמינה מפני בוטוליזם. ייצור רעלים (במיוחד רעלן מסוג E) יכול להתרחש בטמפרטורות נמוכות, בסביבות 3 מעלות צלזיוס, כלומר במקרר, ו-MO אינו דורש תנאים אנאירוביים מחמירים.

המקור הנפוץ ביותר לבוטוליזם הוא מזון משומר ביתי, אך כ-10% מההתפרצויות כוללות מזון משומר מסחרי. המקורות הנפוצים ביותר לרעלן הם ירקות, דגים, פירות ותבלינים, אך גם בקר, מוצרי חלב, חזיר, עוף ומזונות אחרים עלולים להיות מזוהמים. בהתפרצויות של פירות ים, 50% מהמקרים כוללים רעלן מסוג E, כאשר 50% הנותרים הם רעלים מסוג A ו-B. בשנים האחרונות צצו התפרצויות של בוטוליזם במסעדות שנגרמו על ידי מזון לא משומר כמו תפוחי אדמה אפויים בנייר כסף, כריכי גבינה מעובדת ושום קצוץ מטוגן בשמן.

נבגי קלוסטרידיום בוטולינום נמצאים בדרך כלל בסביבה הטבעית, ומקרים רבים עשויים לנבוע משאיפת אבק או ספיגה מהעיניים או נגעים בעור. בוטוליזם תינוקות מתרחש לרוב אצל תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים. החולה הצעיר ביותר הידוע היה בן שבועיים והמבוגר ביותר היה בן 12 חודשים. בוטוליזם תינוקות נובע מבליעת נבגים, אשר לאחר מכן מתיישבים במעי הגס שם הם מתחילים לייצר את הרעלן in vivo. שלא כמו בוטוליזם שמקורו במזון, בוטוליזם תינוקות אינו נובע מבליעת רעלן שנוצר מראש. ברוב מקרי בוטוליזם תינוקות, לא ניתן לקבוע את מקור הזיהום, אם כי דבש זוהה כמקור הנבגים במקרים מסוימים.

מהם התסמינים של בוטוליזם?

בוטוליזם שמקורו במזון מופיע באופן פתאומי, בדרך כלל 18 עד 36 שעות לאחר בליעת רעלן, אם כי תקופת הדגירה יכולה לנוע בין 4 ל-8 ימים. בחילות, הקאות, התכווצויות בבטן ושלשולים מקדימים לעיתים קרובות תסמינים נוירולוגיים. תסמינים נוירולוגיים של בוטוליזם הם בדרך כלל דו-צדדיים וסימטריים, החל ממעורבות עצבי גולגולת ולאחר מכן חולשת שרירים יורדת ושיתוק. תסמינים ראשוניים נפוצים של בוטוליזם כוללים יובש בפה, ראייה כפולה, פטוזיס, ליקוי באקומודציה, ירידה או אובדן רפלקס אישונים. מתפתחים תסמינים של שיתוק בולברי (למשל, דיסארתריה, דיספגיה, דיספוניה והבעת פנים קבועה). דיספגיה עלולה להוביל לדלקת ריאות שאיפה. שרירי הנשימה ושרירי הגפיים והגו נחלשים בהדרגה מלמעלה כלפי מטה. במקרה זה, לא מתפתחת פגיעה תחושתית. אין חום, קצב הדופק תקין או מופחת מעט. אינדיקטורים אלה משתנים רק במקרה של זיהום בזרם. עצירות מתפתחת לעיתים קרובות לאחר הופעת תסמינים נוירולוגיים. סיבוכים חמורים של בוטוליזם כוללים אי ספיקת נשימה חריפה עקב שיתוק הסרעפת וזיהומי ריאות.

בוטוליזם של פצע, בדומה לבוטוליזם של מזון, מתבטא בתסמינים נוירולוגיים, אך אין תסמינים במערכת העיכול או עדויות לבליעת מזון מזוהם. היסטוריה של פגיעה טראומטית או פצע דקירה עמוק תוך שבועיים מתחילת הופעת התסמינים עשויים להצביע על בוטוליזם. יש לבצע בדיקה גופנית יסודית כדי לאתר נגעים בעור או מורסות הקשורים לשימוש בסמים אסורים.

בבוטוליזם בתינוקות, עצירות היא התסמין הראשוני ב-90% מהמקרים, ולאחר מכן שיתוק עצבי-שרירי, החל בעצבים הגולגולתיים וממשיך בשרירים הנשימתיים והפריפריאליים. ליקויים בעצבי הגולגולת מתבטאים בדרך כלל כפטוזיס, שיתוק של השרירים החוץ-עיניים, בכי חלש, מציצה לקויה, רפלקס מציצה מופחת, הצטברות של הפרשות דרך הפה והבעת פנים חסרת הבעה. חומרת המחלה נעה בין עייפות קלה ותזונה לקויה ועד לחץ דם חריף ואי ספיקת נשימה.

כיצד מאבחנים בוטוליזם?

בוטוליזם עלול להתבלבל עם תסמונת גילאן-בארה, שיתוק ילדים, מיאסטניה גרביס, שיתוק קרציות והרעלה הנגרמת על ידי האלקלואידים קורארה ובלדונה. ברוב המקרים, אלקטרומיוגרפיה מגלה תגובה מאוחרת אופיינית לגירוי חוזר ומהיר.

בבוטוליזם הנישא במזון, רצף האנומליות הנוירו-שריריות והיסטוריה של בליעת מזון חשוד הם ממצאים אבחנתיים חשובים. זיהוי סימולטני של שני חולים שאכלו את אותו מזון מפשט את האבחון. האבחון מאושר על ידי גילוי רעלן בסרום או בצואה או על ידי תרבית של חומר הבוטוליזם מהצואה. גילוי רעלן במזון החשוד קובע את מקור ההרעלה.

בבוטוליזם של פצע, גילוי רעלן בסרום או תרבית אנאירובית של MO מהפצע מאשר את האבחנה.

בוטוליזם בתינוקות עלול להתבלבל עם אלח דם, ניוון שרירים מולד, ניוון שרירים ספינלי, תת פעילות של בלוטת התריס והיפוטוניה מולד שפירה. מציאת רעלן קלוסטרידיום בוטולינום או האורגניזם בצואה הופכת את האבחנה לברורה מאליה.

כיצד מטפלים בבוטוליזם?

כל אדם שידוע או חשוד שאכל מזון מזוהם צריך להיבדק בקפידה לאיתור בוטוליזם. מתן פחם פעיל עשוי להיות מועיל. חולים עם תסמינים חמורים סובלים לעיתים קרובות מרפלקסים נשימתיים לקויים, ולכן כאשר ניתנת פחם פעיל, יש להשתמש בצינור קיבה ולהגן על דרכי הנשימה באמצעות צינור אנדוטרכאלי עם אזיק גומי. חיסון בטוקסואידים עשוי להישקל עבור אנשים שעובדים עם קלוסטרידיום בוטולינום או רעלנים שלו.

מצוקה נשימתית וסיבוכיה מהווים את האיום הגדול ביותר על החיים. יש לאשפז את המטופלים ולנטר אותם באופן מתמיד אחר אינדיקטורים מסוימים של יכולת החיוניות. שיתוק מתקדם מונע מהמטופלים להראות סימנים של מצוקה נשימתית, בעוד שכדאיותם יורדת. מצוקה נשימתית דורשת טיפול של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ, שם זמינים אינטובציה ואוורור מכני. השימוש באמצעים כאלה מאפשר להפחית את התמותה לפחות מ-10%.

אינטובציה נזוגסטרית היא השיטה המועדפת להזנה מלאכותית משום שהיא מפשטת את אספקת הקלוריות והנוזלים. היא גם מגרה את פריסטלטיקה של המעי, מה שמסלק את קלוסטרידיום בוטולינום מהמעי. היא גם מאפשרת להאכיל תינוקות בחלב אם. היא גם מונעת סיבוכים זיהומיים וכלי דם שעלולים להתרחש אחרת בהזנה תוך ורידית.

אנטיטוקסין תלת-ערכי (A, B ו-E) זמין במרכזי מעקב ומניעת מחלות. האנטיטוקסין אינו מנטרל רעלן שכבר נקשר לצומת העצבים-שרירי, כך שייתכן שלא ניתן יהיה להפוך במהירות נזק נוירולוגי קיים. החלמה מלאה תלויה בקצב התחדשות קצות העצבים, שעשוי להימשך שבועות או אפילו חודשים. עם זאת, האנטיטוקסין עשוי להאט או לעצור את התקדמות המחלה. יש לתת את האנטיטוקסין בהקדם האפשרי לאחר האבחון הקליני ואין לדחות אותו עד לתוצאות תרבית. אם האנטיטוקסין ניתן יותר מ-72 שעות לאחר הופעת התסמינים, סביר להניח שהוא לא יהיה יעיל. אנטיטוקסין תלת-ערכי לסוסים משמש בארצות הברית. הוא ניתן כמנה אחת של 10 מ"ל. כל מנה מכילה 7,500 יחידות בינלאומיות של אנטיטוקסין A, 5,500 יחידות בינלאומיות של אנטיטוקסין B ו-8,500 יחידות בינלאומיות של אנטיטוקסין E. יש לדווח על כל החולים הזקוקים לאנטיטוקסין למנהלי מעקב ומניעת המחלות של המרכז. מכיוון שהאנטיטוקסין נגזר מסרום סוסים, קיים סיכון להלם אנפילקטי או מחלת סרום אצל המקבל. השימוש באנטיטוקסין סוסים אינו מומלץ לתינוקות. השימוש בבוטולינום אימונוגלובולין (הנגזר מפלזמה של אנשים שחוסנו בטוקסואיד קלוסטרידיום בוטולינום) בתינוקות נמצא במחקר.

מכיוון שאפילו כמויות זעירות של רעלן קלוסטרידיום בוטולינום עלולות לגרום למחלה קשה, כל החומרים החשודים כמזוהמים ברעלן דורשים טיפול מיוחד. פרטים בנוגע לאיסוף וטיפול בדגימות ניתן לקבל ממחלקות הבריאות של המדינה או מהמרכזים לבקרת מחלות ומניעתן.

כיצד ניתן למנוע בוטוליזם?

ניתן למנוע בוטוליזם על ידי שימורים נאותים ובישול נאות של מזון משומר לפני הצריכה. יש להשליך מזון משומר מקולקל וכזה המראה סימני נפיחות. אין לתת לתינוקות מתחת לגיל 12 חודשים דבש מכיוון שהוא עלול להכיל נבגי קלוסטרידיום בוטולינום.