מיאסטניה גרביס

מיאסטניה היא מחלה אוטואימונית המאופיינת באירועים של חולשת שרירים ועייפות, הנגרמת על ידי הרס קולטני אצטילכולין על ידי גורמים חיסוניים הומורליים ותאיים. היא משפיעה לרוב על נשים צעירות וגברים קשישים, אם כי היא יכולה להופיע בכל גיל. תסמיני מיאסטניה מחמירים על ידי מתיחת שרירים ומקלים על ידי מנוחה. היא מאובחנת על ידי מתן תוך ורידי של אדרופוניום, אשר מפחית חולשה לזמן קצר. הטיפול במיאסטניה כולל תרופות אנטיכולין אסטראז, מדכאי חיסון, גלוקוקורטיקואידים, כריתת תימקטומיה ופלזמפרזיס.

מיאסטניה גרביס היא מחלה אוטואימונית נרכשת המאופיינת בחולשה ועייפות פתולוגית של שרירי השלד. שכיחות המיאסטניה היא פחות ממקרה אחד ל-100,000 תושבים בשנה, והשכיחות היא בין 10 ל-15 מקרים ל-100,000 תושבים. מיאסטניה שכיחה במיוחד בקרב נשים צעירות וגברים מעל גיל 50.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים למיאסטניה

מיאסטניה גרביס נובעת מהתקפה אוטואימונית על קולטני אצטילכולין פוסט-סינפטיים, אשר משבשת את ההעברה העצבית-שרירית. מה מעורר את היווצרות הנוגדנים האוטואימוניים אינו ידוע, אך המחלה קשורה לפתולוגיה של התימוס, תירוטוקסיקוזיס והפרעות אוטואימוניות אחרות. תפקיד התימוס בהתפתחות המחלה אינו ברור, אך ב-65% ממקרי המיאסטניה התימוס היפרפלסטי, וב-10% ישנה תימומה. גורמים סיכוניים כוללים זיהומים, ניתוחים ותרופות מסוימות (למשל, אמינוגליקוזידים, כינין, מגנזיום סולפט, פרוקאינמיד, חוסמי תעלות סידן).

צורות נדירות של מיאסטניה. בצורה העינית, רק השרירים החיצוניים של העין מושפעים. מיאסטניה מולדת היא מחלה נדירה עם סוג אוטוזומלי רצסיבי של תורשה. סביר יותר שהיא תוצאה של הפרעות מבניות של הקולטן הפוסט-סינפטי מאשר תוצאה של תהליך אוטואימוני. אופטלמופלגיה היא תופעה שכיחה.

12% מהילדים שאמהותיהם סובלות ממיאסטניה נולדים עם מיאסטניה בילודים. זאת בשל חדירה פסיבית של נוגדני IgG דרך השליה. חולשת שרירים כללית חולפת תוך מספר ימים - שבועות, במקביל לירידה בכייל הנוגדנים בדם הילד.

מיאסטניה גרביס - מה קורה?

[ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של מיאסטניה

התסמינים הנפוצים ביותר של מיאסטניה הם פטוזיס, דיפלופיה וחולשת שרירים לאחר פעילות גופנית. החולשה חולפת לאחר מנוחה, אך חוזרת עם פעילות גופנית חוזרת. ב-40% מהמקרים, שרירי העיניים מושפעים בתחילה, בהמשך שכיחות הנגע הזה מגיעה ל-85%. בשלוש השנים הראשונות, ברוב המקרים, התהליך מתכלל. חולשה בחלקים הפרוקסימליים של הגפיים שכיחה. לעיתים מטופלים מתלוננים על הפרעות בולווארד (למשל, שינויים בקול, נזלת מהאף, חנק, דיספאגיה). במקרה זה, הרגישות ורפלקסים עמוקים של הגידים אינם משתנים. חומרת ההפרעות משתנה על פני תקופה של מספר שעות - ימים.

משבר מיאסטני - טטרפרזיס כללית חמורה או חולשה מסכנת חיים של שרירי הנשימה, מתפתחת בכ-10% מהמקרים. היא קשורה לעיתים קרובות לזיהום שמפעיל את מערכת החיסון. ברגע שמתחיל אי ספיקת נשימה, דום נשימתי יכול להתרחש במהירות רבה.

מיאסטניה גרביס - תסמינים

אבחון של מיאסטניה גרביס

האבחון מבוסס על התלונות, התמונה הקלינית ונתונים ממחקרים מיוחדים. כדי להעריך את הנגע, המטופל מתבקש למתוח את השריר עד לעייפות (למשל, לשמור על עיניים פקוחות עד להתפתחות פטוזיס, או לספור בקול רם עד לפגיעה בדיבור); לאחר מכן יינתן 2 מ"ג של אדרופוניום, תרופה אנטי-כולין אסטראז קצרת טווח (פחות מ-5 דקות), דרך הווריד. אם לא מתפתחות תגובות לוואי (למשל, ברדיקרדיה, חסם עליית החדר) תוך 30 שניות, יינתן 8 מ"ג נוספים. הקריטריון לבדיקה חיובית הוא התאוששות מהירה (פחות מ-2 דקות) של תפקוד השרירים. ברוב מקרי מיאסטניה, הבדיקה חיובית, כמו במחלות עצב-שריר רבות אחרות. ביצוע הבדיקה עלול לגרום לחולשה מוגברת עקב משבר כולינרגי (ראה להלן). יש להצטייד בערכת החייאה ואטרופין (כנוגדן) במהלך הבדיקה.

אפילו עם תוצאה חיובית בבירור בבדיקת אנטיכולין אסטראז, כדי לאשר את האבחנה יש צורך לקבוע את רמת הנוגדנים לקולטני אצטילכולין בסרום הדם ולבצע EMG. נוגדנים מתגלים ב-90% מהמקרים של מיאסטניה כללית ורק ב-50% מהמקרים של הצורה העינית. רמת הנוגדנים אינה מתואמת עם חומרת המחלה.

גירוי עם פרץ של דחפים (2-3 לשנייה) ב-EMG ב-60% ממקרי מיאסטניה מגלה ירידה משמעותית באמפליטודה ברצף פוטנציאלי הפעולה.

לאחר אבחון מיאסטניה, מבוצעת סריקת CT או MRI של בית החזה כדי לאתר תימומה. בדיקות סקר מבוצעות כדי לאתר מחלות אוטואימוניות שלעתים קרובות מלוות מיאסטניה (למשל, מחסור בוויטמין B12 _, תירוטוקסיקוזיס, דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית). בדיקות תפקודי ריאות (למשל, קיבולת חיונית מאולצת) מסייעות בהערכת הסיכון לדום נשימתי. במשבר מיאסטני, יש צורך לזהות את מקור הזיהום.

מיאסטניה - אבחון

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול במיאסטניה גרביס

חולים עם דום נשימתי זקוקים לאינטובציה ולאוורור מכני. תרופות אנטי-כולין אסטראז ופלזמפרזיס מקלות על התלונות, וגלוקוקורטיקואידים, מדכאי חיסון ותרמוסת תימקטומיה מפחיתים את חומרת התגובה האוטואימונית. במיאסטניה מולדת, תרופות אנטי-כולין אסטראז וטיפול אימונומודולטורי אינם יעילים ואין להשתמש בהם.

טיפול סימפטומטי במיאסטניה

הבסיס לטיפול הסימפטומטי - תרופות אנטי-כולין אסטראז - אינן משפיעות על גורם המחלה, לעיתים רחוקות מקלות על כל התלונות, ומיאסטניה עלולה להפוך עמידה לשימוש בהן. פירידוסטיגמין מתחיל במינון של 30-60 מ"ג דרך הפה כל 3-4 שעות, ואם הוא נסבל, הוא מוגבר למינון מקסימלי של 180 מ"ג 6-8 פעמים ביום. במקרה של דיספאגיה חמורה, במיוחד בבוקר, ניתן ליטול כמוסות שחרור מושהה של 180 מ"ג בלילה, אך השפעתן חלשה יותר. אם יש צורך במתן פרנטרלי (לדוגמה, עקב דיספאגיה), ניתן להשתמש בנאוסטיגמין (1 מ"ג מתאים ל-60 מ"ג פירידוסטיגמין). תרופות אנטי-כולין אסטראז עלולות לגרום לכאבי בטן ספסטיים ושלשולים. במקרים כאלה, אטרופין נקבע במינון של 0.4-0.6 מ"ג דרך הפה או פרופנתלין 15 מ"ג 3-4 פעמים ביום.

משבר כולינרגי הוא חולשת שרירים הנגרמת ממנת יתר של נאוסטיגמין או פירידוסטיגמין. משבר קל עשוי להיות קשה להבחנה מהחמרה ספונטנית של מיאסטניה. עם זאת, משבר כולינרגי חמור מאופיין בדמעות מוגזמות, ריור יתר, טכיקרדיה ושלשולים, בעוד שמיאסטניה לא. כאשר חולים המגיבים היטב לטיפול מחמירים, חלק מהרופאים מבצעים בדיקת אדרופוניום מכיוון שהיא חיובית רק במשבר מיאסטני ולא במשבר כולינרגי. אחרים ממליצים פשוט לספק תמיכה נשימתית ולהפסיק תרופות אנטי-כולינרגיות למשך מספר ימים.

טיפול אימונומודולטורי במיאסטניה גרביס

מדכאי חיסון מדכאים את התגובה האוטואימונית ומאטים את מהלך המחלה, אך אינם מספקים הפחתה מהירה בתלונות. במתן תוך ורידי של אימונוגלובולין במינון של 400 מ"ג/ק"ג פעם ביום למשך 5 ימים, ב-70% מהמקרים, חל שיפור תוך 1-2 שבועות.

גלוקוקורטיקואידים נחוצים בדרך כלל בטיפול תחזוקתי, אך במשבר מיאסטני אין להם השפעה מיידית, ולאחר מינון גבוה של גלוקוקורטיקואידים, מתרחשת הידרדרות חדה ביותר ממחצית המקרים. לכן, מתחילים ב-20 מ"ג פעם ביום, כל 2-3 ימים המינון עולה ב-5 מ"ג עד ל-60-70 מ"ג ולאחר מכן עוברים למנה אחת כל יומיים. שיפור מתרחש לאחר מספר חודשים; לאחר מכן המינון מופחת למינימום הנדרש.

אזתיופרין 2.5-3.5 מ"ג/ק"ג פעם ביום עשוי להיות יעיל כמו גלוקוקורטיקואידים, אם כי ייתכן שהוא לא יהיה יעיל במשך חודשים רבים. ציקלוספורין 2-2.5 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעמיים ביום עשוי להפחית את מינון הגלוקוקורטיקואידים. תרופות אלו דורשות זהירות מיוחדת. מתוטרקסט, ציקלופוספמיד ומיקופנולאט מופטיל עשויים להיות יעילים.

ניתוח כריתת תימוס מתאים לרוב החולים מתחת לגיל 60 הסובלים מיאסטניה מוכללת. יש לבצע את הניתוח בכל מקרי התימומה. לאחר מכן, ניתן לבצע הפוגה או הפחתה של טיפול התחזוקה ב-80% מהמקרים.

במהלך משבר מיאסטני ולפני כריתת תימקומיה בחולים עמידים לטיפול, פלסמפרזיס עשויה להיות יעילה.

מיאסטניה - טיפול