Myasthenia gravis: טיפול

מיאסטניה הטיפול כולל טיפול סימפטומטי עם מעכבי אצטילכולין אסטראז, כמו גם טיפול כדי לשנות את המהלך הטבעי של המחלה (thymectomy, דיכוי חיסוני עם קורטיקוסטרואידים, אימורן, ו / או ציקלוספורין, לפלזמפרזיס, נוגדן תוך ורידי). למרות הידע של בפתוגנזה של גרביט מיאסטניה, בהחלט עוזר להסביר את ההשפעות החיוביות של טיפולים אלה לצערי לא נערכו מחקרים גדולים מבוקר כפול-סמיות, שתוצאותיו יסייעו לקבוע איזה טיפול הוא המתאים ביותר אצל חולה מסוים בזמן נתון. כתוצאה מכך, מומחים שונים ממליצים על משטרי טיפול לא שוויוניים עבור myasthenia gravis.

Anticholinesterase תרופות עשוי להגביר את כוח השרירים, הארכת זמן מחצית החיים של AChRs בצומת עצב-שריר, אשר מעלה את הסבירות כי הנוירוטרנסמיטר מסוגל להתגבר במרווח הסינפטי משופרת ולעסוק עם AChRs על קרום השריר, שמספרם מופחתים. של מעכבי acetylcholinase הנפוץ ביותר הוא pyridostigmine. הטיפול מתחיל בדרך כלל עם מינון של 60 מ"ג, אשר prescribed עד 4-6 פעמים ביום. טופס מינון פירידוסטיגמין הזמין של שחרור מתמשך, המכיל 180 מ"ג של התרופה רושם בדרך כלל לפני השינה - כדי לשמור על חוזק שריר בשעות הבוקר המוקדמות ולאפשר למטופל לבלוע את המינון בבוקר. מנת אפקט תרופתית של 60 מ"ג מתחילה ב 30-60 דקות ומגיעה לשיא ב 2-3 שעות ולאחר מכן נחלשה במשך 2-3 שעות. הרגישות של שרירים לתרופה הוא משתנה, בהקשר זה, כדי להעצים את הכח ואת התדירות שלהם של ממשל מינון של התרופה יש צורך להגדיל. עם זאת, הצורך לקחת את התרופה במינון עולה על 120 מ"ג, לעתים קרובות יותר מאשר כל 3 שעות, מתרחשת לעתים רחוקות. חשוב לציין כי עם הגדלת המינון של מעכב acetylcholinase בשרירים מסוימים, הכוח עשוי להגדיל, בעוד באחרים זה עלול להקטין. במהלך תקופת הטיפול יש להקפיד על כך שהשיפור בתפקודן של קבוצות שרירים מסוימות אינו מלווה בהחרפה של תפקוד הנשימה, אשר יש לעקוב מקרוב במיוחד. תופעות לוואי של מעכבי acetylcholinasease כוללים שלשולים, עוויתות כואבות, הפרשת ברונכי מוגברת, אשר רובם ניתנים לתיקון בקלות. מאז מעכבי acetylcholinase לספק שיפור סימפטומטי בלבד, הם משולבים לעיתים קרובות עם טיפול חיסוני, אשר משפיע על מהלך המחלה.

קורטיקוסטרואידים ללא ספק יש השפעה חיובית על myasthenia gravis, אבל מומחים אינם מסכימים על ערכת אופטימלי עבור השימוש שלהם. ההשפעה הטיפולית של קורטיקוסטרואידים קשורה כנראה להשפעתם על תהליכים חיסוניים, אך המנגנונים הספציפיים לפעולתם במיאסטניה אינם ברורים. כמו במחלות אוטואימוניות אחרות, המתחילות בטיפול במינונים גבוהים של סטרואידים, ניתן לקבל אפקט מהיר יותר מאשר לרשום מינונים נמוכים יותר. תופעות הלוואי הן הגורם העיקרי המגביל את משך הטיפול בסטרואידים. תופעות לוואי אלה כוללות סוכרת, כיב קיבה, יתר לחץ דם, עלייה במשקל, שימור נוזלים, נמק אספרטי של עצמות, אוסטאופורוזיס, קטרקט. פחדים גם לגרום לאפשרות של זיהומים חוזרים, אשר לעתים קרובות להתרחש בעת שימוש בכל משטר הטיפול. אם המטופל כבר לפני הטיפול מגלה אחד התנאים הללו (למשל, סוכרת, מחלת כיב פפטי), אז סטרואידים הם התווית.

השימוש בסטרואידים בתינוקות קשור לסיכון מסוים בגלל המינון הגבוה שלהם יכולים לעורר את הצמיחה המהירה של חולשה, במיוחד של שרירי הנשימה. בהתאם למינון ולמצב הניהול של התרופה, סיבוך זה יכול להתרחש 4-7 ימים לאחר תחילת הטיפול. כתוצאה מכך, קורטיקוסטרואידים במינון גבוה יכול שייקבעו רק כאשר האפשרות של ניטור זהיר של מצבו של החולה. בשנת חולשה חמורה של שרירי לוע תחתון או נשימה בדרך כלל אשפוז על מנת להבטיח שליטה על מצב הנוירולוגים, תפקוד נשימה, ואת התגובה לטיפול. בשנת מיאסטניה חמורה כללית גרביס בחולים עם בליעה לקויה קלה עד בינוני כשל נשימתי בהעדר תוויות, אתה יכול לפנות אל methylprednisolone במינון גבוה תוך ורידים (1000 מ"ג / יום במשך 5 ימים) עם ניטור זהיר של סוכר בדם, לחץ דם, תפקוד נשימה. במקביל, תרופות סידן ו H2 קולטן אנטגוניסטים צריך להיות prescribed. עם התדרדרות בתפקוד הנשימה של החולה יש להעביר ליחידה לטיפול נמרץ ו לשקול שיטות אחרות של טיפול חיסוני, כגון לפלזמפרזיס ו / בממשל של אימונוגלובולינים. עם הסימפטומים הפוחת, החולה מועבר פרדניזון, מנוהל בעל פה כל יום אחר. במרכזים מסוימים, methylprednisolone מנוהל בהצלחה IV בצורה שונה במקצת.

עם חולשה קלה, המטופלים יכולים להיות מטופלים על בסיס outpatient, בתחילה prednisolone הוא prescribed במינון של 60 מ"ג ליום מדי יום, ואחרי כמה שבועות הם בהדרגה לעבור לקחת את התרופה כל יום אחר. לאחר מכן, המינון של פרדניזולון מופחת ב -10 מ"ג לחודש למינון המינימלי ששומר על האפקט הקליני. בדרך כלל מינון התחזוקה הוא 15-20 מ"ג כל יום. עם זאת, גם עם נטילת מנה של 60 מ"ג / יום בחלק מהחולים פתאום גדל חולשה. בהקשר זה, כמה מומחים להתחיל טיפול עם מנה של 20 מ"ג / יום, ולאחר מכן להגדיל את המינון ב -10 מ"ג לשבוע כדי להשיג מנה של 60 מ"ג ליום. אחרי זה הם בהדרגה לעבור לקחת את התרופה כל יום אחר. לאט לאט להגדיל את המינון של סטרואידים, אתה יכול למנוע הידרדרות פתאומית של תפקוד הנשימה, אבל באמצעות ערכת זו, את האפקט הטיפולי מתפתח לאט יותר, ואת הסבירות של תופעות לוואי אחרות לא יורד. הצורך בהדרגה להפחית את המינון של קורטיקוסטרואיד מוכתב על ידי הרצון לאזן את השיפור הקליני בצורה של כוח שריר מוגבר עם סיכון הולך וגדל של תופעות לוואי. עם זאת, עם ירידה מהירה מדי במינון של קורטיקוסטרואידים, הסימפטומים של myasthenia gravis עשוי להגדיל.

Azathioprine במינון של 2-3 מ"ג / ק"ג / יום יש השפעה חיובית בחלק משמעותי (70-90%) של חולים עם myasthenia gravis. ניסויים קליניים הראו כי היעילות של מונוטרפיה עם פרדניזולון או azathioprine, כמו גם השילוב שלהם, אינו שונה באופן משמעותי. עם זאת, במקרים חמורים עם התנגדות פרדניזון, ההשפעה יכולה להביא שילוב של prednisolone ו azathioprine. החסרונות של azathioprine כוללים התפתחות איטית של האפקט הקליני (זה קורה רק לאחר 3-6 חודשים). הטיפול באזאת'יופרין מתחיל בדרך כלל במינון של 50 מ"ג ליום, ולאחר מכן הוא גדל ב -50 מ"ג כל 3 ימים כדי להשיג מינון יומי של 150-200 מ"ג. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאפשרות לפתח סיבוכים המטולוגיים ונזק לכבד. השפעה מזיקה על דרכי העיכול יכול להיות מוחלש אם לוקח azathioprine חלקיים לאחר הארוחות. האפשרות של אפקט mutagenic כולל את השימוש של azathioprine בנשים פורייה. השימוש azathioprine גם מגביל את העלות הגבוהה יחסית.

על פי נתונים מסוימים, cyclosporine גורם לשיפור משמעותי בחולים עם myasthenia gravis, בעבר לא טופלו עם סוכני החיסון. הטיפול ב- Cyclosporine מתחיל במינון של 5 מ"ג לק"ג ליום, אשר נקבע ב -2 מנות מחולקות במרווחים של 12 שעות תחת שליטה ברמות הסרום של התרופה. השימוש בציקלוספורין מגביל את עלותו הגבוהה ואת תופעות הלוואי האפשריות שלו, כולל השפעות רעילות על הכליות והכבד, יתר לחץ דם עורקי, אשר, עם זאת, ניתן לתקן על ידי הורדת המינון של התרופה. עם זאת, בגלל העלות הגבוהה ואת הסיכון של תופעות לוואי, רוב הרופאים אינם רואים cyclosporine התרופה המועדפת על myasthenia gravis.

לפלזמפרזיס מוצג בעיקר על ידי הצטברות פתאומית של סימפטומים של גרביט מיאסטניה, במידת הצורך, להגדיל את כוח השרירים כהכנה לניתוח, פיתוח של תופעות לוואי של סטרואידים, כמו גם את חוסר היעילות של טיפולים אחרים. Plasmapheresis גורם לשיפור שיכול להימשך רק כמה ימים, אבל לפעמים נמשך שבועות רבים. לרוב, 6 מפגשים מתבצעים עם החלפת 2 ליטר במשך 9 ימים. לאחר ההליך, 30 מ"ג של prednisolone ו -100 מ"ג של cyclophosphamide נקבעו מדי יום כדי למנוע עלייה ריכוטית בסימפטומים. לאחר תום הקורס של פלסמפרזיס השתנה של ערכת פרדניזולון משתנה - המטופל משתנה בין 50 מ"ג ל -10 מ"ג של התרופה כל יום, cyclophosphamide הוא prescribed לחודש 1 ולאחר מכן בוטלה. השילוב של plasmapheresis עם שני סוכני החיסון המצוין מאפשר להאריך את האפקט זמן מוגבל בדרך כלל על ידי מספר חודשים. כתוצאה מכך, בחולים רבים המטופלים על פי תכנית זו, הצורך לחזור על פלסמפרזה עולה לא לפני 1 שנה. תגובות שליליות עם משטר זה הן בדרך כלל מינימלי. השימוש plasmapheresis בעיקר מגביל את העלות הגבוהה ואת הסיבוכים האפשריים, כגון כאב וזיהומים הקשורים הטלת shont כדי לספק גישה למיטה וסקולרית.

כאשר myasthenia gravis משמש בהצלחה ו immunoglobulin תוך ורידי. בממוצע, ההשפעה של אימונוגלובולין מתבטאת בעוד מספר ימים ונמשכת מספר שבועות, אך התגובה בחולים שונים משתנה מאוד. אם יש התוויות נגד לשימוש בסטרואידים ו לפלזמפרזיס, ב / אימונוגלובולינים יכול להיות שיטה של בחירה. עם myasthenia, אימונוגלובולין מנוהל באותה מנה כמו עם מחלות neuromuscular אחרים, כלומר 2 גרם / ק"ג. זה מנוהל iv במספר מנות במשך 2-5 ימים. כדי לשמור על האפקט, לפנות "טיפול הדופק" עם ניהול תוך ורידי של 600 מ"ג / ק"ג של אימונוגלובולין פעם בחודש. למרות שמנגנון הפעולה של אימונוגלובולינים ב מיאסטניה אינו ידוע במדויק, ככל הנראה, זה אותו דבר כמו מחלות אחרות: עקב הימצאותם של נוגדנים אנטי idiotype כי לחסום את אימונוגלובולינים נוגדנים מרכיב-FC מונע בתצהיר של השלמה, את התפתחות הייצור בתגובה ציטוקינים החיסונית. תופעות הלוואי של אימונוגלובולין - צמרמורות, כאבי ראש, חום - מתוארות קודם לכן. הגורם העיקרי המגביל את השימוש IV אימונוגלובולין הוא עלות גבוהה. במחקר שנערך לאחרונה, 87 חולים עם תסמינים החמרה מיאסטניה חולקו באקראי לשתי קבוצות מטופלים בהתאמה עם לפלזמפרזיס שלושה מפגשים או / אימונוגלובולינים (400 מ"ג / ק"ג) למשך 3-5 ימים. ההשפעה נרשמה ביישום של שתי השיטות, אבל עם השימוש של אימונוגלובולין, תופעות לוואי נצפו בתדירות נמוכה יותר. המדגם היה קטן למדי במחקר זה, בקשר עם הצורך בקנה מידה גדולה יותר, מאורגן היטב, מחקרים מבוקרים כדי להשוות את היעילות של לפלזמפרזיס ו / ב אימונוגלובולינים ולקבוע את הערכה האופטימלית של היישום שלהם.

לכריתת ציר הזמן, ללא ספק, יש גם השפעה חיובית על המיאסטניה גרוויס. השפעתה ממשיכה לגדול גם לאחר 7-10 שנים לאחר הניתוח, עם שיעור הפוגה של כ 50%. השיפור ניכר אצל גברים ונשים והוא ממושך. אצל נשים עם התחלה מוקדמת של המחלה, היפרפלזיה של בלוטת התימוס, טיטר גבוה של נוגדנים ל- ACHR, ההשפעה מתבטאת קודם לכן, אבל זה לא תמיד משמעותי יותר. בחולים מעל גיל 60 שנים רקמת התפקוד של התימוס היא מוגבלת מאוד בגודלה, ולכן היעילות של thymectomy עשוי להיות נמוך יותר. הכנה אופטימלית לפעולה של חולים עם חולשה חמורה עשויה לדרוש plasmapheresis ראשוני או מינויו של טיפול חיסוני. בידיו של מנתח מנוסה, גישה טרנס-טרכית עורקית יוצרת את התנאים הטובים ביותר להסרה מירבית של רקמת התימוס. טיפול לאחר הניתוח, שנערך ביחידה לטיפול נמרץ על ידי מומחים מנוסים, מספק תוצאה טובה. נוכחות של תימומה ב mediastinum הקדמי, מזוהה טומוגרפיה ממוחשבת, דורש התערבות כירורגית. בתקופה שלאחר הניתוח, הרגישות של החולים למעכבי אצטילכולינזיז עולה בחדות, ולכן יש צורך בזהירות בעת שימוש בתרופות אלו ב-24-36 השעות הראשונות לאחר הניתוח.

התפתחות המשבר המיאסטני עם הפרה של נשימה ובלעה מחייבת אשפוז חירום. ירידה ביכולת החיוניות של הריאות מתחת ל -2 ליטר מהווה אינדיקציה להעברה ליחידה לטיפול נמרץ עם ניסיון בטיפול בכישלון נשימתי. עם הידרדרות נוספת בתפקוד הנשימה וירידה ביכולת החיוניות של הריאות מתחת ל 1 L או 25% מהערך הנאות, מצביעות על אינטובציה ועל אוורור מלאכותי. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאיזון אלקטרוליטי מים ולפיתוח אפשרי של זיהום. ביחידה לטיפול נמרץ בהעדר זיהום, השימוש plasmapheresis מוצג כדי להאיץ את ההתאוששות. בנוכחות זיהום, עדיף להשתמש של אימונוגלובולין IV בשילוב עם טיפול אנטיביוטי נאות. גם אם הטיפול החיסוני עשוי להיות יעיל, הגורם החשוב יותר לקביעת תוצאותיו של משבר הוא ככל הנראה טיפול תומך תומך ומעל לכל, טיפול נשימתי שמבצעים מומחים מנוסים. נכון להיום, הפרוגנוזה לחולים עם myasthenia gravis השתפרה באופן דרמטי, ויותר מ -90% מהם מסוגלים לחזור לחיים פרודוקטיביים מלאים.

[1], [2], [3], [4], [5]