תסמונת גילן-בארה

תסמונת גילאן-בארה (פולינוירופתיה אידיופטית חריפה; שיתוק לנדרי; פולירדיקולונרופתיה דלקתית דה-מיאלינטיבית חריפה) היא פולינרופתיה דלקתית חריפה, המתקדמת בדרך כלל במהירות, המאופיינת בחולשת שרירים ואובדן בינוני של רגישות דיסטלית. מחלה אוטואימונית. אבחון המבוסס על נתונים קליניים. טיפול בתסמונת גילאן-בארה: פלסמפרזיס, γ-גלובולין, הנשמה מלאכותית במידת הצורך. תוצאות התסמונת משתפרות משמעותית על ידי טיפול תומך הולם ביחידה לטיפול נמרץ ושימוש בשיטות מודרניות של טיפול אימונומודולטורי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות היא 0.4 עד 4 מקרים לכל 100,000 תושבים בשנה. תסמונת גילאן-בארה מופיעה בכל קבוצות הגיל, אך שכיחה יותר בקרב אנשים בגילאי 30-50, עם שכיחות שווה בגברים ובנשים. הבדלים גזעיים, גיאוגרפיים ועונתיים בשכיחות תסמונת גילאן-בארה אינם אופייניים בדרך כלל, למעט אולי מקרים של נוירופתיה אקסונלית מוטורית חריפה, השכיחים ביותר בסין וקשורים בדרך כלל לזיהום מעיים הנגרם על ידי Campylobacter jejuni ולכן מתרחשים בתדירות גבוהה יותר בקיץ.

השכיחות עולה משמעותית לאחר גיל 40. בממוצע, 600 איש מתים מתסמונת גיליין-בארה בארצות הברית מדי שנה. לפיכך, תסמונת גיליין-בארה היא בעיה בריאותית ציבורית חשובה מאוד, רלוונטית במיוחד עבור אנשים מבוגרים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל תסמונת גילן-בארה

הנפוצה ביותר מבין נוירופתיות דלקתיות נרכשות. המנגנון האוטואימוני אינו מובן במלואו. ידועים מספר גרסאות: בחלקן, דה-מיאלינציה שולטת, באחרות, האקסון סובל.

בכשני שלישים מהמקרים, התסמונת מופיעה 5 ימים עד 3 שבועות לאחר מחלה זיהומית, ניתוח או חיסון. ב-50% מהמקרים, המחלה קשורה לזיהום על ידי Campylobacter jejuni, אנטרו-וירוסים ונגיפי הרפס (כולל ציטומגלווירוס והווירוסים הגורמים למונונוקלאוזיס), וכן על ידי Mycoplasma spp. בשנת 1975, הייתה התפרצות הקשורה לתוכנית חיסון נגד שפעת חזירים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

פתוגנזה

דה-מיאלינציה וחדירה דלקתית בשורשי עצב השדרה ובעצבים הפרוקסימליים עשויים להסביר את התסמינים הקליניים של תסמונת גילאן-בארה. ההערכה היא כי הן חסינות הומורלית והן חסינות תאית מעורבות בפתוגנזה של המחלה. נוכחותם של לימפוציטים ומקרופאגים באזורים הפריוונומיים והאינטראקציה שלהם עם אקסונים שעברו מיאלין מצביעים, קודם כל, על תפקיד אפשרי של תגובות אוטואימוניות בתהליך הדה-מיאלינציה. עמדה זו מאושרת על ידי תצפיות קודמות לפיהן חיסון של חיות מעבדה עם מיאלין פריפריאלי באמצעות אדג'ובנט גורם לדלקת עצב אלרגית ניסיונית. למרות שהוכח לאחר מכן שחלבוני מיאלין מטוהרים - למשל, חלבון מיאלין בסיסי P2 או שברי פפטיד של P2 וחלבון PO - מסוגלים לגרום לנוירופתיה ניסיונית, נוגדנים לתרכובות אלו מתגלים לעיתים רחוקות בתסמונת גילאן-בארה. תאי T המבודדים מהטחול ובלוטות הלימפה של חולדות שחוסנו בפפטיד הסינתטי P2 53-78 יכולים לשחזר באופן ניסיוני דלקת עצב אלרגית ניסיונית חמורה בעכברים סינגניים. לפיכך, מנגנונים חיסוניים תאיים ואולי גם הומורליים עשויים לתווך את יצירתו של מודל ניסיוני של נזק דלקתי לעצבים היקפיים.

מחקרים אחרונים התמקדו בתפקידם של גלוקוקוניג'וגטים וליפופוליסכרידים ממעטפת המיאלין, קרום התא שוואן או קרום האקסון כאנטיגנים העיקריים היוזמים את התגובה הדלקתית/חיסונית בתסמונת גיליאן-בארה. במחקר מפורט שנערך ביפן, זוהו אנטיגנים של Campylobacter jejuni בחולים. במחקר זה, שיטת פנר שימשה לגילוי ליפופוליסכרידים יציבים בחום ושיטת ליאור שימשה לגילוי אנטיגני חלבון יציבים בחום. אנטיגני PEN 19 ו-LIO 7 של C. jejuni בודדו בתדירות גבוהה יותר בחולים עם תסמונת גיליאן-בארה (52% ו-45% מהמקרים, בהתאמה) מאשר בחולים עם דלקת מעיים ספוראדית הנגרמת על ידי C. jejuni (5% ו-3%, בהתאמה), והיו קשורים לעלייה בטיטר הנוגדנים ל-GM1 (אולי עקב נוכחות של אנטיגן ליפופוליסכריד דמוי GM1). על פי דיווחים ממדינות אחרות, זיהום ב-C. jejuni מקדים הרבה פחות להתפתחות GBS. בנוסף, אחוז החולים עם נוגדנים אנטי-גנגליוזידיים היה משתנה הרבה יותר, ונע בין 5% ל-60%. בנוסף, לא נמצא מתאם בין נוכחות נוגדנים ל-GM1 לבין הביטויים הקליניים והאלקטרופיזיולוגיים של המחלה.

נוגדנים ל-GQlb מתגלים לעיתים קרובות בתסמונת מילר פישר. באמצעות שיטות אימונוהיסטוכימיות, GQlb זוהה באזור הפרנודאלי של עצבים גולגולתיים אנושיים המעצבבים את העיניים. נקבע כי נוגדנים ל-GQlb יכולים לחסום את ההעברה במערכת העצבים-שרירית של עכברים.

בגרסה המוטורית האקסונלית של תסמונת גיליין-בארה, המחלה קדמה לעיתים קרובות לזיהום ב-C. jejuni, ונוגדנים לגנגליוזיד GM1 ולתוצר השפעול המשלים C3d היו קשורים לאקסולמה של סיבי מוטוריים.

נוגדנים כנגד GMI יכולים גם להיקשר לצמתים של רנבייר, ובכך להפריע להולכת דחפים. בנוסף, נוגדנים אלה יכולים לגרום לניוון של מסופי סיבי המנוע והאקסונים תוך שריריים, כפי שהודגם לאחרונה בחולים עם פולינוירופתיה אקסונלית מוטורית חריפה. דלקת מעיים עקב C. jejuni יכולה לעורר תסמונת גיליאן-בארה על ידי הגברת ייצור תאי גמא-דלתא T, שיכולים להשתתף באופן פעיל בתהליכים דלקתיים/חיסוניים. רמות גבוהות בסרום של גורם נמק הגידול אלפא (TNF-a), אך לא אינטרלוקין-1b או קולטן אינטרלוקין-2 מסיס, נמצאו בקורלציה עם שינויים אלקטרופיזיולוגיים בתסמונת גיליאן-בארה. בדיקת דגימות נתיחה שלאחר המוות מצביעה על כך שמשלים מעורב לפחות בחלק מהמקרים של הצורה הקלאסית של דה-מיאלינציה דלקתית חריפה של תסמונת גיליאן-בארה, כפי שמצביע גילוי רכיבי C3d ו-C5d-9 של קומפלקס התקפת הממברנה על פני השטח החיצוניים של תאי שוואן.

לפיכך, רוב המרכיבים המעורבים בדרך כלל בפתוגנזה של מחלות המתווכות על ידי מערכת החיסון קיימים בתסמונת גיליין-בארה. למרות שנוגדנים אנטי-גלוקוקוניג'וגטים מעורבים ככל הנראה בפתוגנזה של מספר צורות קליניות שונות של תסמונת גיליין-בארה, תפקידם המדויק אינו ידוע. גם אם קיימים נוגדנים אנטי-GM1, הם עשויים להיקשר לא רק ל-GM1 אלא גם לגליקוליפידים או גליקופרוטאינים אחרים בעלי קבוצות פחמימות דומות. לכן, האנטיגנים הספציפיים של תאי שוואן או קרום האקסון שנגדם מכוונת התגובה הדלקתית/חיסונית, כמו גם התפקיד האפשרי של אימונוגלובולינים, דורשים הבהרה. יתר על כן, מקרים רבים של תסמונת גיליין-בארה חסרים עדויות לזיהום קודם או במקביל של C. jejuni, נוגדנים אנטי-GM1, או עדויות לאורגניזם אחר שהאנטיגנים שלו עשויים ליזום תגובה חיסונית (למשל, על ידי חיקוי מולקולרי).

מחקרים של ביופסיה עצבית ונתיחות שלאחר המוות מצביעים על כך שמנגנוני חיסון תאיים תורמים גם הם להתפתחות תסמונת גיליין-בארה. במקרים חמורים של תסמונת גיליין-בארה, לימפוציטים ומקרופאגים נמצאים לאורך כל סיבי התנועה מהשורשים ועד הקצוות, כאשר מקרופאגים מופעלים נמצאים במגע הדוק עם מיאלין או מיאלין מבצע פגוציטים. למרות שמודלים ניסיוניים של נוירופתיה דלקתית הראו עדויות למעורבות של לימפוציטים T בנזק עצבי, אין ראיות משכנעות לכך שזה קורה בחולים עם תסמונת גיליין-בארה. הנתונים שנצברו עד כה תומכים במעורבות של לימפוציטים T מופעלים החוצים את מחסום הדם-מוח ויוזמים דה-מיאלינציה, יחד עם נוגדנים לאנטיגנים ספציפיים של סיבי עצב, ציטוקינים (כגון TNF-α ואינטרפרון-γ), רכיבי משלים, שאולי כולל את קומפלקס התקפת הממברנה, ומקרופאגים מופעלים. יש צורך במחקרים נוספים כדי להבהיר את תפקידם של כל אחד מהאלמנטים הללו, כמו גם את הרצף שבו הם משתתפים בפתוגנזה של תסמונת גיליין-בארה.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

תסמינים תסמונת גילן-בארה

תסמינים של תסמונת גילאן-בארה כוללים דומיננטיות של שיתוק רפוי (ככל שהפרוקסימלי יותר, כך הוא עמוק יותר), הפרעות חושיות פחות בולטות. בדרך כלל, חולשה כמעט סימטרית עם נימול מתחילה ברגליים, בתדירות נמוכה יותר בזרועות או בראש. ב-90% מהמקרים, החולשה מגיעה לשיאה בשבוע השלישי של המחלה. רפלקסים עמוקים של הגידים אובדים. תפקוד הסוגרים נשמר. במקרים חמורים, חולשה של שרירי הפנים והלוע ניכרת במחצית מהמקרים. אינטובציה ואוורור מלאכותי נדרשים ב-5-10% מהמקרים עקב שיתוק של שרירי הנשימה.

לעיתים (ככל הנראה בצורה הווריאנטית) מתפתחת תפקוד לקוי אוטונומי חמור עם תנודות בלחץ הדם, הפרשה לא תקינה של הורמון אנטי-משתן, הפרעות קצב, סטזיות מעיים, עצירת שתן ותגובה לקויה של האישונים לאור. תסמונת פישר היא גרסה נדירה של תסמונת גילאן-בארה, הכוללת אופתלמופלגיה, אטקסיה ואראפלקסיה.

התסמינים הראשונים, סדר הופעתם ודינמיקתם

במקרים אופייניים, תסמונת גילאן-בארה מתחילה בחולשת שרירים ו/או הפרעות תחושה (קהות, נימול) בגפיים התחתונות, אשר לאחר מספר שעות או ימים מתפשטות לגפיים העליונות.

התסמינים הראשונים של תסמונת גילן-בארה הם הפרעות חושיות, כגון נימול בכפות הרגליים. למרות שסימנים אובייקטיביים להפרעה חושית מזוהים לעתים קרובות למדי, הם בדרך כלל קלים. ביטויים מוקדמים ולא נעימים ביותר של המחלה עבור חולים יכולים להיות כאב עמוק בגב ודיסתזיה כואבת בגפיים. שיתוק עשוי בתחילה לכלול את הגפיים התחתונות, ולאחר מכן במהירות, תוך מספר שעות או ימים, להתפשט בכיוון עולה לגפיים העליונות, לשרירי הפנים, השדרה ושרירי הנשימה. עם זאת, התפתחות נוספת של אירועים אפשרית גם כן, כאשר המחלה מתחילה בחולשה בשרירי הפנים ובגפיים העליונות, ולאחר מכן כוללת את הגפיים התחתונות. כבר מההתחלה, התסמינים בדרך כלל סימטריים, והשיתוק מלווה באובדן או היחלשות של רפלקסים של הגידים והפריאוסטאלים. בתסמונת גילן-בארה, סיבים וגטטיביים מעורבים לעיתים קרובות. תסמינים וגטטיביים מזוהים בכ-50% מהמקרים, אך תפקודי הסוגרים בדרך כלל אינם מושפעים. למחלה מהלך חד-פאזי: תקופה של תסמינים גוברים הנמשכת מספר ימים או שבועות, ואחריה תקופת מישור הנמשכת מספר ימים עד מספר חודשים, ולאחריה מתרחשת החלמה במשך מספר חודשים. בשנים 1976-1977 נרשמה עלייה קלה בשכיחות תסמונת גילן-בארה הקשורה לחיסון נגד שפעת החזירים, אך לא נרשמה תופעה דומה בחיסון נגד גרסה אחרת של חיסון השפעת בשנים 1980-1988.

במקרים קלאסיים, המציגים שילוב של תסמינים מוטוריים, חושיים ואוטונומיים המבוססים על פולירדיקולונרופתיה דמיאלינטית, אבחון תסמונת גיליין-בארה לעיתים רחוקות קשה. עם זאת, קיימים גם וריאנטים אקסונליים של תסמונת גיליין-בארה, המאופיינים בעיקר בהפרעות מוטוריות, ונוירופתיה אקסונלית מוטורית-חושית חריפה. הצורה האקסונלית החריפה בדרך כלל מציגה פגם תפקודי חמור יותר ובעלת פרוגנוזה שלילית יותר. שילוב של אופתלמופלגיה, אטקסיה וארלקסיה מאפיין וריאנט נוסף של תסמונת גיליין-בארה, המכונה תסמונת מילר פישר. מנקודת מבט אבחנתית, בהיעדר תסמינים של נזק לעצב הגולגולת, אפילו עם תפקוד תקין של הסוגר, יש צורך לשלול לחץ על חוט השדרה באמצעות הדמיה נוירו. באבחנה המבדלת, חשוב גם לשקול פורפיריה לסירוגין חריפה, הרעלת מתכת שעלולה לגרום לפולינוירופתיה חריפה, ומחלות מערכתיות כגון מונונוקלאוזיס זיהומית, תסמונות פאראנפלסטיות או הפרעות מטבוליות שונות. חולים נגועים ב-HIV נוטים לפתח פולינוירופתיה או פולירדיקולונאורופתיה, אשר עשויות להיות קשורות לתסמונת גיליין-בארה, פולירדיקולונאורופתיה של ציטומגלווירוס או לימפומה. קשה להבחין בין מצבים אלה על סמך ביטויים קליניים בלבד, אך בדיקת נוזל מוחי שדרתי בפולירדיקולונאורופתיה הקשורה ל-HIV מגלה בדרך כלל פליוציטוזיס נויטרופילי ועדויות לשכפול נגיפי.

תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית (כולל הפרעות אקומדציה, כאבי בטן וחזה, לחץ דם עורקי, טכיקרדיה) יכול להחמיר משמעותית את מצבו של המטופל ומהווה סימן פרוגנוסטי שלילי. במחקר אחד, סימנים תת-קליניים של מעורבות של מערכת העצבים הסימפתטית והפאראסימפתטית, שזוהו באמצעות מבחני תפקוד אוטונומי, נצפו ברוב המוחלט של המטופלים.

סולם חומרת הגירעון המוטורי של צפון אמריקה

תוֹאַר	שלטים
0	נוֹרמָה
אֲנִי	הפרעות תנועה מינימליות
ב'	יכולת הליכה של 5 מטר ללא תמיכה
ג'	יכולת הליכה של 5 מטר עם תמיכה
ד'	חוסר יכולת ללכת 5 מטרים עם תמיכה או סיוע (מרותק למיטה או לכיסא גלגלים)
ו	הצורך באוורור מלאכותי

• שליש מהחולים מפתחים אי ספיקת נשימה.
• ברוב המקרים, ישנן הפרעות של רגישות שטחית בצורה של היפו- או היפר-סתזיה קלה או בינונית מסוג פולינויריטי (מסוג "גרביים וכפפות"). לעיתים קרובות צוינים כאבים באזור הירכיים, המותני והישבן. הם יכולים להיות גם נוסיספטיביים (שריריים) וגם נוירופתיים (נגרמים כתוצאה מפגיעה בעצבים התחושתיים). הפרעות של רגישות עמוקה (במיוחד רטט ותחושת שרירים-מפרקים), שיכולות להיות חמורות מאוד (עד לאובדן מוחלט), מזוהות בכמחצית מהחולים.
• נגעים בעצב הגולגולת נצפים ברוב החולים. כל עצב גולגולת עשוי להיות מעורב בתהליך (למעט הזוג הראשון והשני), אך נגעים בזוגות השביעי, התשיעי והעשירי נצפים בתדירות הגבוהה ביותר, המתבטאים בשיתוק של שרירי הפנים והפרעות בבולבר.
• הפרעות וגטטיביות נצפות ביותר ממחצית החולים ויכולות לייצג את עצמן על ידי ההפרעות הבאות.
  • יתר לחץ דם עורקי חולף או מתמשך, או, בתדירות נמוכה יותר, תת לחץ דם עורקי.
  • הפרעות קצב לב, לרוב טכיקרדיה סינוסית.
  • הפרעת הזעה [היפרהידרוזיס מקומית (כפות ידיים, רגליים, פנים) או כללית].
  • הפרעות במערכת העיכול (עצירות, שלשולים, במקרים נדירים חסימת מעיים).
  • תפקוד לקוי של איברי האגן (בדרך כלל עצירת שתן) הוא נדיר ובדרך כלל קל וחולף.
• בתסמונת מילר-פישר, התמונה הקלינית נשלטת על ידי אטקסיה, אשר בדרך כלל בעלת מאפיינים של צרבלום, במקרים נדירים - מעורבת (צרבלום-חושית), ואופתלמופליה חלקית או מלאה, נזק אפשרי גם לעצבים גולגולתיים אחרים (VII, IX, X). שיתוק הוא בדרך כלל קל, ברבע מהמקרים יש הפרעות רגישות.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

קריטריונים לאבחון תסמונת גיליין-בארה

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

סימנים של תסמונת גיליין-בארה הדרושים לאבחון

• א. חולשת שרירים מתקדמת ביותר מגפה אחת
• ב. ארלקסיה (היעדר רפלקסים של גידים)

סימנים של תסמונת גיליין-בארה התומכים באבחנה

• א. סימנים קליניים (מפורטים לפי סדר חשיבות)
  • התקדמות: חולשת שרירים מתפתחת במהירות אך מפסיקה להתקדם תוך 4 שבועות מהופעתה.
  • סימטריה יחסית: סימטריה היא לעיתים רחוקות מוחלטת, אך אם גפה אחת מושפעת, גם הגפה הנגדית מושפעת (הערה: מטופלים מדווחים לעיתים קרובות על אסימטריה של הסימפטומים בתחילת המחלה, אך בזמן הבדיקה האובייקטיבית, הנגעים בדרך כלל סימטריים).
  • תסמינים סובייקטיביים ואובייקטיביים של פגיעה חושית.
  • נזק עצבי גולגולתי: שיתוק של שרירי הפנים.
  • החלמה: מתחילה בדרך כלל 2-4 שבועות לאחר הפסקת התקדמות המחלה, אך לעיתים יכולה להתעכב במשך מספר חודשים. רוב החולים חווים החלמה מלאה של תפקוד.
  • הפרעות צמחוניות: טכיקרדיה והפרעות קצב אחרות, לחץ דם עורקי פוסטורלי, יתר לחץ דם עורקי, הפרעות ווזומוטוריות.
  • היעדר חום בתחילת המחלה (במקרים מסוימים, חום בתחילת המחלה אפשרי עקב מחלות נלוות או סיבות אחרות; נוכחות חום אינה שוללת תסמונת גילאן-בארה, אך מגבירה את הסבירות למחלה אחרת, בפרט פוליו).
• ב. אפשרויות
  • הפרעות חושיות קשות עם כאב.
  • התקדמות המחלה במשך 4 שבועות. לעיתים המחלה עלולה להתקדם במשך שבועות רבים או לכלול התקפים קלים.
  • הפסקת התקדמות המחלה ללא החלמה לאחר מכן או הימשכות של תסמינים שיוריים חמורים ועקביים.
  • תפקודי הסוגרים: בדרך כלל הסוגרים אינם מושפעים, אך במקרים מסוימים הפרעות במתן שתן אפשריות.
  • מעורבות מערכת העצבים המרכזית: תסמונת גיליאן-בארה משפיעה על מערכת העצבים ההיקפית, אין ראיות אמינות לאפשרות של מעורבות מערכת העצבים המרכזית. לחלק מהחולים יש אטקסיה צרבלרית חמורה, סימנים פתולוגיים של כף הרגל המיישרת את הרגל, דיסארתריה או רמה לא ברורה של פגיעה תחושתית (המרמזת על פגיעה הולכתית), אולם, הם אינם שוללים את האבחנה של תסמונת גיליאן-בארה אם קיימים תסמינים אופייניים אחרים.
• ג. שינויים בנוזל השדרה המאשרים את האבחנה
  • חלבון: שבוע לאחר תחילת המחלה, ריכוז החלבון בנוזל השדרה עולה (במהלך השבוע הראשון הוא עשוי להיות נורמלי).
  • ציטוזיס: תכולת הלויקוציטים המונונוקלאריים בנוזל השדרה היא עד 10 ב-1 מיקרוליטר (אם תכולת הלויקוציטים היא 20 ב-1 מיקרוליטר או יותר, יש צורך בבדיקה יסודית. אם תכולתם עולה על 50 ב-1 מיקרוליטר, האבחנה של תסמונת גיליאן-בארה נדחית; היוצא מן הכלל הם חולים עם זיהום HIV ו-Lyme borreliosis).

סימנים של תסמונת גיליין-בארה המעוררים ספקות לגבי האבחנה

1. אסימטריה מתמשכת בולטת של שיתוק.
2. הפרעות אגן מתמשכות.
3. נוכחות של הפרעות באגן בתחילת המחלה.
4. תכולת הלויקוציטים המונונוקלאריים בנוזל השדרה היא יותר מ-50 ב-1 מיקרוליטר.
5. נוכחות של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים בנוזל השדרה.
6. רמה ברורה של הפרעות רגישות

סימנים של תסמונת גיליין-בארה שאינם שוללים את האבחנה

1. שימוש לרעה נוכחי בממסים אורגניים נדיפים (התמכרות לחומרים).
2. הפרעות בחילוף החומרים של פורפירין, מה שמרמז על אבחנה של פורפיריה לסירוגין חריפה (הפרשה מוגברת של פורפובילינוגן או חומצה אמינולבולינית בשתן).
3. סבלתי לאחרונה מדיפתריה.
4. נוכחות תסמינים של נוירופתיה עקב הרעלת עופרת (שיתוק של שרירי הגפה העליונה, לעיתים אסימטרי, עם חולשה חמורה של שרירי מותחי היד) או עדות להרעלת עופרת.
5. נוכחות של ליקויים חושיים בלעדיים.
6. אבחנה אמינה של מחלה אחרת המתבטאת בתסמינים דומים לתסמונת גיליין-בארה (פוליומיאליטיס, בוטוליזם, פולינוירופתיה רעילה).

לאחרונה, כמה מחברים רואים בנוירופתיה חושית חריפה, המתבטאת אך ורק בהפרעות חושיות, צורה אטיפית נדירה באופן אקזואיסטי של תסמונת גיליין-בארה.

טפסים

נכון לעכשיו, נבדלים ארבעה וריאנטים קליניים עיקריים במסגרת תסמונת גיליין-בארה.

• פולירדיקולונאופתיה דה-מיאלינטינג דלקתית חריפה היא הצורה הקלאסית הנפוצה ביותר (85-90%) של תסמונת גיליין-בארה.
• צורות אקסונליות של תסמונת גיליין-בארה נצפות בתדירות נמוכה בהרבה (10-15%). נוירופתיה אקסונלית מוטורית חריפה מאופיינת בנזק מבודד לסיבים מוטוריים, והיא שכיחה ביותר במדינות אסיה (סין) ובדרום אמריקה. בנוירופתיה אקסונלית מוטורית-חושית חריפה, הן הסיבים המוטוריים והן הסיבים התחושתיים מושפעים, וצורה זו קשורה למהלך ממושך ופרוגנוזה שלילית.
• תסמונת מילר-פישר (לא יותר מ-3% מהמקרים) מאופיינת באופתלמופלגיה, אטקסיה צרבלרית וארלקסיה עם שיתוק קל בדרך כלל.

בנוסף לעיקריות, לאחרונה זוהו גם מספר צורות לא טיפוסיות נוספות של המחלה - פנדיסאוטונומיה חריפה, נוירופתיה חושית חריפה ופולינוירופתיה גולגולתית חריפה, הנצפות לעיתים רחוקות מאוד.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

אבחון תסמונת גילן-בארה

בעת איסוף אנמנזה, יש צורך להבהיר את ההיבטים הבאים.

• נוכחות גורמים מעוררים. בכ-80% מהמקרים, התפתחות תסמונת גיליין-בארה קודמת למחלה או מצב כזה או אחר 1-3 שבועות קודם לכן.
• - זיהומים של מערכת העיכול, דרכי הנשימה העליונות או מיקומים אחרים. הקשר לזיהום מעיים הנגרם על ידי Campylobacter jejuni מתגלה באופן העקבי ביותר. אצל אנשים שחלו בקמפילובקטריוזיס, הסיכון לפתח תסמונת גיליאן-בארה תוך חודשיים לאחר המחלה גבוה פי 100 בערך מאשר באוכלוסייה הכללית. תסמונת גיליאן-בארה יכולה להתפתח גם לאחר זיהומים הנגרמים על ידי נגיפי הרפס (ציטומגלווירוס, נגיף אפשטיין-בר, נגיף אבעבועות רוח), המופילוס אינפלואנזה, מיקופלזמה, חצבת, חזרת, ליים בורליוזיס וכו'. בנוסף, תסמונת גיליאן-בארה יכולה להתפתח עם זיהום ב-HIV.
• חיסונים (נגד כלבת, נגד טטנוס, נגד שפעת וכו').
• התערבויות כירורגיות או פציעות בכל מיקום.
• נטילת תרופות מסוימות (תרופות טרומבוליטיות, איזוטרטינואין וכו') או מגע עם חומרים רעילים.
• לעיתים תסמונת גיליין-בארה מתפתחת על רקע מחלות אוטואימוניות (זאבת אדמנתית מערכתית) ומחלות גידוליות (לימפוגרנולומטוזיס ולימפומות אחרות).

מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים

• מחקרים קליניים כלליים (ספירת דם מלאה, ניתוח שתן מלא).
• ביוכימיה של הדם: ריכוז אלקטרוליטים בסרום, הרכב גזים בדם עורקי. בעת תכנון טיפול ספציפי באימונוגלובולינים מסוג G, יש צורך לקבוע את שיעורי ה-Ig בדם. ריכוז IgA נמוך קשור בדרך כלל לחסר תורשתי, ובמקרים כאלה קיים סיכון גבוה לפתח הלם אנפילקטי (טיפול באימונוגלובולינים אינו מומלץ).
• בדיקות נוזל מוחי שדרתי (ציטוזיס, ריכוז חלבון).
• בדיקות סרולוגיות אם יש חשד לתפקיד אטיולוגי של זיהומים מסוימים (סמנים של HIV, ציטומגלווירוס, נגיף אפשטיין-בר, בורליה בורגדורפרי, קמפילובקטר ג'ג'וני וכו'). אם יש חשד לפוליו, יש צורך בבדיקות וירולוגיות וסרולוגיות (טייל נוגדנים בסרום מזווג).
• EMG, אשר תוצאותיה בעלות חשיבות מהותית לאישור האבחון ולקביעת צורת תסמונת גילן-בארה. יש לקחת בחשבון שתוצאות EMG עשויות להיות תקינות במהלך השבוע הראשון של המחלה.
• שיטות הדמיה נוירו (MRI) אינן מאפשרות לאשר את האבחנה של תסמונת גיליין-בארה, אך עשויות להיות נחוצות לאבחון מבדל עם פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית (תאונה מוחית חריפה, דלקת המוח, דלקת המיאליטיס).
• א.ק.ג.
• ניטור תפקודי נשימה חיצוניים [קביעת קיבולת חיונית של הריאות (VC) לזיהוי בזמן של אינדיקציות להעברת המטופל לאוורור מכני.
• במקרים חמורים (במיוחד עם התקדמות מהירה של המחלה, הפרעות בולבריות, הפרעות אוטונומיות חמורות), כמו גם במהלך הנשמה מכנית, יש צורך בניטור הסימנים החיוניים העיקריים (ביחידה לטיפול נמרץ): לחץ דם, א.ק.ג., אוקסימטריית דופק, תפקודי נשימה ואחרים (בהתאם למצב הקליני הספציפי ולטיפול הניתן).

[ 34 ], [ 35 ]

קריטריונים נוירופיזיולוגיים לסיווג תסמונת גילאן-בארה

נורמה (כל הסימנים שלהלן צריכים להיות נוכחים בכל העצבים שנבדקו)

1. חביון מוטורי דיסטלי <100% מהגבול העליון של הנורמלי.
2. שימור גל F והשהייה שלו <100% מהגבול העליון של הנורמלי.
3. SRV >100% מהגבול התחתון של הנורמלי.
4. אמפליטודה של תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית היא >100% מהגבול התחתון של הנורמלי.
5. אמפליטודה של תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הפרוקסימלית היא >100% מהגבול התחתון של הנורמלי.
6. יחס "משרעת תגובת M במהלך גירוי בנקודה הפרוקסימלית/משרעת תגובת M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית" >0.5

נגע דה-מיאלינטיבי ראשוני (לפחות אחד מהסימנים חייב להופיע בשני עצבים לפחות שנבדקו, או שני סימנים חייבים להופיע בעצב אחד אם כל שאר העצבים אינם ניתנים לגירוי ומשרעת תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית היא >10% מהגבול התחתון של הנורמלי).

1. SRV <90% מהגבול התחתון של הנורמלי (<85% אם משרעת תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית היא <50% מהגבול התחתון של הנורמלי).
2. חביון מוטורי דיסטלי >110% מהגבול העליון של הנורמלי (>120% אם משרעת תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית היא <100% מהגבול התחתון של הנורמלי).
3. היחס "משרעת תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הפרוקסימלית/משרעת תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית" <0.5 ומשרעת תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית >20% מהגבול התחתון של הנורמלי.
4. השהיית גל F >120% מהגבול העליון של הנורמלי

נגע אקסונלי ראשוני

• היעדר כל הסימנים הנ"ל של דה-מיאלינציה בכל העצבים שנבדקו (נוכחות של אחד מהם באחד העצבים מקובלת אם משרעת תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית היא <10% מהגבול התחתון של הנורמלי) ומשרעת תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית היא <80% מהגבול התחתון של הנורמלי בשני עצבים לפחות.

חוסר רגישות עצבית

• תגובת ה-M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית אינה יכולה להיגרם באף אחד מהעצבים (או שניתן להיגרם רק בעצב אחד כאשר משרעתו נמוכה מ-10% מהגבול התחתון של הנורמלי)

תבוסה לא ודאית

לא עומד בקריטריונים של אף אחת מהטפסים הנ"ל

צורה זו עשויה לכלול מקרים של אקסונופתיה ראשונית חמורה, דה-מיאלינציה דיסטלית חמורה עם חסימת הולכה, וניוון ולריאני משני לאחר דה-מיאלינציה; לא ניתן להבחין ביניהם מבחינה נוירופיזיולוגית.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• הטיפול בחולים עם צורות חמורות של תסמונת גיליין-בארה מתבצע בשיתוף פעולה עם רופא מיחידת טיפול נמרץ.
• במקרה של הפרעות קרדיווסקולריות חמורות (יתר לחץ דם עורקי חמור מתמשך, הפרעות קצב), ייתכן שיידרש ייעוץ עם קרדיולוג.

נתונים משיטות מחקר נוספות

ערך אבחוני רב בתסמונת גילן-בארה הוא אלקטרומיוגרפיה (EMG), בדיקות מהירות הולכה עצבית ובדיקת נוזל מוחי שדרתי. החל מהיום השלישי עד השביעי לאחר הופעת התסמינים הראשונים, מחקרים אלקטרופיזיולוגיים מגלים האטה בהולכה לאורך סיבי מוטוריים ו(במידה פחותה) סיבי חישה, הארכת זמן ההשהיה הדיסטלי והתקופה הסמויה של גל F, ירידה במשרעת של פוטנציאל הפעולה הכולל של השרירים (תגובת M) ולעיתים פוטנציאלי פעולה חושיים, כמו גם חסימות הולכה מוקדיות ואסימטריות, המצביעות על פולינוירופתיה דמיאלינטית סגמנטלית. מצד שני, בפולינוירופתיה אקסונלית מוטורית חריפה, משרעת פוטנציאלי הפעולה החושיים ומהירות ההולכה לאורך סיבי החישה עשויות להיות תקינות, אך ישנה ירידה במשרעת של פוטנציאל הפעולה הכולל של השרירים ורק האטה קלה בהולכה לאורך סיבי מוטוריים. כאשר גם הסיבים המוטוריים וגם הסיבים התחושתיים מושפעים, גם פוטנציאלי הפעולה השרירי הכולל וגם פוטנציאלי הפעולה התחושתיים עשויים להשתנות באופן דרמטי, וקשה למדוד את הלטנטיות הדיסטלית ומהירויות ההולכה, דבר המצביע על אקסונופתיה מוטורית-חושית חמורה. בתסמונת מילר פישר, המתבטאת באטקסיה, אופתלמופלגיה וארלקסיה, כוח השרירים נשמר, ומהירויות הולכה עצבית ו-EMG בגפיים עשויות להיות תקינות.

בבדיקת נוזל השדרה בחולים עם תסמונת גיליאן-בארה, מתגלה עלייה בתכולת החלבון לרמה העולה על 60 מ"ג/ד"ל, עם ציטוזיס תקינה (לא יותר מ-5 תאים ב-1 מיקרוליטר). עם זאת, בימים הראשונים של המחלה, תכולת החלבון בנוזל השדרה עשויה להיות תקינה, בעוד שעלייה בציטוזיס ל-30 תאים ב-1 מיקרוליטר אינה שוללת את האבחנה של תסמונת גיליאן-בארה.

מאחר שביופסיה של עצב סוראלי בדרך כלל אינה מגלה סימנים של דלקת או דה-מיאלינציה, שיטה זו אינה כלולה במערך המחקרים הסטנדרטי ברוב החולים עם תסמונת גילאן-בארה, אך היא יכולה להיות חשובה במחקר מדעי. מחקרים פתומורפולוגיים מצביעים על כך שתסמונת גילאן-בארה משפיעה בעיקר על החלקים הפרוקסימליים של העצבים ועל שורשי עצבי השדרה: בהם מתגלות בצקת, דה-מיאלינציה סגמנטלית וחדירה של האנדונרוויום על ידי תאים חד-גרעיניים, כולל מקרופאגים. תאים חד-גרעיניים מקיימים אינטראקציה הן עם תאי שוואן והן עם נדן המיאלין. למרות שתסמונת גילאן-בארה היא פולירדיקולונאורופתיה, ניתן לזהות שינויים פתולוגיים גם במערכת העצבים המרכזית (CNS). ברוב 13 מקרי הנתיחה שלאחר המוות, נמצאה הסתננות חד-גרעינית עם לימפוציטים ומקרופאגים מופעלים בחוט השדרה, במוח המוארך ובפונס. עם זאת, לא זוהתה דה-מיאלינציה ראשונית ב-CNS. בטווח הארוך, סוג תאי הדלקת השולט במערכת העצבים המרכזית והפריפרית היו מקרופאגים מופעלים, בנוסף, זוהו שם לימפוציטים מסוג CD4 ⁺ ו- CD8 ^+.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין תסמונת גילאן-בארה לבין מחלות אחרות המתבטאות כשיתוק היקפי חריף, בעיקר פוליו (במיוחד אצל ילדים צעירים) ופולינוירופתיות אחרות (דיפתריה, פורפיריה). בנוסף, נגעים בחוט השדרה ובגזע המוח (דלקת מוח רוחבית, שבץ מוחי במערכת הוורטברובזילארית) ומחלות עם פגיעה בהעברה עצבית-שרירית (מיאסתניה, בוטוליזם) עשויים להיות בעלי תמונה קלינית דומה.

• באבחון דיפרנציאלי של פוליו, יש צורך לקחת בחשבון את נתוני האנמנזה האפידמיולוגית, נוכחות חום בתחילת המחלה, תסמינים במערכת העיכול, אסימטריה של הנגע, היעדר הפרעות רגישות אובייקטיביות וציטוזיס גבוה בנוזל השדרה. האבחנה של פוליו מאושרת על ידי מחקרים וירולוגיים או סרולוגיים.
• פולינוירופתיה בפורפיריה לסירוגין חריפה עשויה להידמות לתסמונת גילאן-בארה, אך מלווה בדרך כלל במגוון תסמינים פסיכופתולוגיים (הזיות, הזיות וכו') וכאבי בטן עזים. האבחנה מאושרת על ידי גילוי ריכוז מוגבר של פורפובילינוגן בשתן.
• דלקת מיאליטיס רוחבית מאופיינת בתפקוד לקוי מוקדם ומתמשך של איברי האגן, נוכחות של רמה מסוימת של הפרעות חושיות והיעדר נזק לעצבי הגולגולת.
• תסמינים הדומים לאלו של תסמונת גיליין-בארה אפשריים במקרים של אוטם נרחב בגזע המוח עם התפתחות טטרפרזיס, אשר בתקופה האקוטית יש לה מאפיינים של שיתוק היקפי. עם זאת, מקרים כאלה מאופיינים בהתפתחות חריפה (בדרך כלל תוך מספר דקות) וברוב המקרים, דיכאון הכרה (תרדמת), שאינו נצפה בתסמונת גיליין-בארה. האבחנה מאושרת סופית באמצעות MRI.
• מיאסטניה שונה מתסמונת גילן-בארה בשונות התסמינים, היעדר הפרעות חושיות ושינויים אופייניים ברפלקסים של הגידים. האבחנה מאושרת על ידי EMG (זיהוי תופעת הירידה) ובדיקות פרמקולוגיות.
• בנוסף לנתונים האפידמיולוגיים המתאימים, בוטוליזם מאופיין בסוג יורד של התפשטות שיתוק, שימור רפלקסים של גידים במקרים מסוימים, היעדר הפרעות חושיות ושינויים בנוזל השדרה.

יַחַס תסמונת גילן-בארה

מטרות הטיפול בתסמונת גיליין-בארה הן לשמור על תפקודים חיוניים, לעצור את התהליך האוטואימוני בעזרת טיפול ספציפי ולמנוע סיבוכים.

אינדיקציות לאשפוז

כל החולים עם תסמונת גיליין-בארה מאושפזים בבית חולים עם יחידת החייאה וטיפול נמרץ.

טיפולים לא תרופתיים לתסמונת גיליין-בארה

בכ-30% מהמקרים של תסמונת גילאן-בארה, מתפתחת אי ספיקת נשימה חמורה (עקב שיתוק של הסרעפת ושרירי הנשימה), המחייבת הנשמה מלאכותית. אינדיקציות לאינטובציה עם הנשמה מלאכותית לאחר מכן הן ירידה ב-VC ל-15-20 מ"ל/ק"ג, PaO2 < _{60מ"מ כספית} או _SaO2 <95% עם שאיפת חמצן נוספת, PaCO2 _> 50 מ"מ כספית. משך ההנשמה המלאכותית (ממספר ימים עד חודשים) _{נקבע באופן פרטני, תוך התמקדות ב-VC, שחזוררפלקס} הבליעה והשיעול, והדינמיקה הכללית של המחלה. המטופל מנותק ממכונת ההנשמה בהדרגה, דרך שלב ההנשמה המאולצת לסירוגין.

במקרים חמורים עם שיתוק בולט, טיפול נאות הוא בעל חשיבות מהותית למניעת סיבוכים הקשורים לחוסר תנועה ממושך של המטופל (פצעי לחץ, זיהומים, סיבוכים תרומבואמבוליים וכו'): שינוי תנוחת המטופל באופן תקופתי (כל שעתיים או יותר), טיפוח העור, מניעת שאיבה [חיטוי חלל הפה והאף, הזנה דרך צינור קיבה, חיטוי קנה הנשימה והסמפונות (במהלך הנשמה מלאכותית)], ניטור תפקודי שלפוחית השתן והמעיים, התעמלות פסיבית ועיסוי הגפיים וכו'.

במקרה של ברדיאריתמיה מתמשכת עם סיכון לפתח אסיסטולה, ייתכן שיהיה צורך בהתקנת קוצב לב זמני.

טיפול תרופתי ופלזמפרזיס

כטיפול ספציפי לתסמונת גילן-בארה, שמטרתו לעצור את התהליך האוטואימוני, נעשה כיום שימוש בטיפול דופק עם אימונוגלובולינים מסוג G ופלזמפרזיס. שיטות טיפול ספציפיות מסומנות למחלה קשה (ציון בסולם הצפון אמריקאי לחומרת הגירעון המוטורי של 4 ו-5 נקודות) ובינונית (2-3 נקודות). יעילותן של שתי השיטות זהה בקירוב, השימוש בו-זמני אינו מתאים. שיטת הטיפול נבחרת באופן אינדיבידואלי, תוך התחשבות בזמינות, התוויות נגד אפשריות וכו'.

• פלסמפרזיס היא שיטה יעילה לטיפול בתסמונת גילאן-בארה, המפחיתה משמעותית את חומרת השיתוק, את משך האוורור המכני ומשפרת את התוצאה התפקודית. בדרך כלל מבוצעים 4-6 ניתוחים במרווח של יום אחד; נפח הפלזמה המוחלפת במהלך ניתוח אחד צריך להיות לפחות 40 מ"ל/ק"ג. תמיסת נתרן כלורי 0.9%, ריאופוליגלוצין, תמיסת אלבומין משמשים כמדיום חלופי. פלסמפרזיס היא התווית נגד יחסית באי ספיקת כבד, פתולוגיה קרדיווסקולרית חמורה, הפרעות קרישת דם וזיהומים. סיבוכים אפשריים הם הפרעות המודינמיות (ירידה בלחץ הדם), תגובות אלרגיות, חוסר איזון אלקטרוליטי, הפרעות דימומיות והתפתחות המוליזה. כולם נצפים לעתים רחוקות למדי.
• אימונוגלובולין מסוג G ניתן דרך הווריד במינון של 0.4 גרם/ק"ג פעם ביום למשך 5 ימים. טיפול באימונוגלובולין, בדומה לפלזמפרזיס, מקטין את משך השהייה במכונות הנשמה ומשפר את התוצאה התפקודית. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן כאבי ראש, כאבי שרירים, חום ובחילה; ניתן להפחית את חומרתן על ידי הפחתת קצב העירוי. תופעות לוואי חמורות, כגון תרומבואמבוליזם, דלקת קרום המוח אספטית, המוליזה, אי ספיקת כליות חריפה וכו', הן נדירות ביותר. אימונוגלובולין אנושי רגיל אינו מנוהל במקרים של חסר מולד ב-IgA ובהיסטוריה של תגובות אנפילקטיות לתכשירי אימונוגלובולין.

טיפול סימפטומטי בתסמונת גילאן-בארה

• טיפול עירוי לתיקון הפרעות באיזון חומצה-בסיס, איזון מים-אלקטרוליטים, והיפוטנסיה עורקית חמורה.
• במקרה של יתר לחץ דם עורקי חמור ומתמשך, נקבעות תרופות להורדת לחץ דם (חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן).
• במקרה של טכיקרדיה חמורה, חוסמי בטא (פרופרנולול) נקבעים; במקרה של ברדיקרדיה, אטרופין.
• בהתפתחות זיהומים בין-זורמיים, טיפול אנטיביוטי נחוץ (תרופות רחבות טווח משמשות, למשל, פלואורוקינולונים).
• למניעת טרומבוז ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי, ניתן הפרין במשקל מולקולרי נמוך במינונים פרופילקטיים פעמיים ביום.
• עבור כאב ממקור נוסיספטיבי (שרירי, מכני), מומלץ להשתמש בפרצטמול או NSAIDs; במקרה של כאב נוירופתי, התרופות המועדפות הן גאבאפנטין, קרבמזפין, פרגבלין.

טיפול כירורגי בתסמונת גילן-בארה

אם נדרשת הנשמה מלאכותית לטווח ארוך (יותר מ-7-10 ימים), מומלץ לבצע טרכאוסטומיה. במקרה של הפרעות בולבריות קשות וארוכות טווח, ייתכן שיהיה צורך לבצע גסטרוסטומיה.

עקרונות כלליים לטיפול בתסמונת גיליין-בארה

טיפול בביטויים חריפים ומתגברים במהירות של תסמונת גילאן-בארה דורש טיפול תומך ביחידה לטיפול נמרץ, כמו גם השפעה על מנגנוני החיסון של התפתחות המחלה. יש לאשפז חולים עם תסמונת גילאן-בארה לצורך ניטור קפדני של תפקודי הנשימה והאוטונומיה. ככל שהשיתוק מתגבר מהר יותר, כך גדל הסיכוי שיידרש הנשמה מלאכותית. במהלך תקופת התגברות התסמינים, יש צורך בבדיקה נוירולוגית סדירה, הערכת הקיבולת החיונית של הריאות, שמירה על פתיחות דרכי הנשימה עם שאיבת ריר סדירה. בשלבים המוקדמים של המחלה, יש צורך בערנות מתמדת, שכן גם בהיעדר הפרעות ברורות בתפקודי הנשימה והבולבר, שאיפה קלה יכולה להגביר משמעותית את תפקודי התפקוד האוטונומי ולגרום לאי ספיקת נשימה.

שיפור הפרוגנוזה וירידה בתמותה בתסמונת גיליין-בארה בשנים האחרונות נובעים במידה רבה מאשפוז מוקדם של חולים ביחידות טיפול נמרץ. אינדיקציות להעברת מטופל ליחידה לטיפול נמרץ ולשקילת אינטובציה עשויות לכלול ירידה בקיבולת החיונית מתחת ל-20 מ"ל/ק"ג וקושי בסילוק הפרשות מדרכי הנשימה. מטרת ההעברה המוקדמת היא להימנע מאינטובציה דחופה במצב של אי ספיקת נשימה חמורה עם תנודות חדות בלחץ הדם ובקצב הלב, אשר עלולות לעורר תפקוד לקוי של שריר הלב או אוטם. אחת המטרות החשובות ביותר של טיפול תומך היא מניעה וטיפול בזמן בזיהומים ריאתיים ושתן, כמו גם מניעת טרומבוז ורידים עמוקים של הרגל ותסחיף ריאתי לאחר מכן על ידי מתן תת עורי של הפרין (5000 יחב"ל פעמיים ביום). כמו כן, יש צורך לפקח על התזונה ותפקוד המעיים. מכיוון שלתפקוד לקוי אוטונומי יש השפעה משמעותית על התמותה, יש צורך בניטור מתמיד של פעילות הלב ולחץ הדם.

אחד ההיבטים החשובים בטיפול בחולים עם תסמונת גיליאן-בארה ביחידה לטיפול נמרץ, אשר, עם זאת, לא תמיד נלקח בחשבון, הוא תיקון חרדה קשה, אשר יכולה להיגרם כתוצאה מקיבוע מוחלט של המטופל על רקע אינטליגנציה שמורה. בהקשר זה, לתמיכה פסיכולוגית יש חשיבות רבה. יש להסביר לחולים את אופי המחלה, את מאפייני מהלך המחלה, כולל האפשרות להתקדמות המחלה, ולהכיר את שיטות הטיפול בשלבים שונים. חשוב להסביר להם שההסתברות להחלמה מלאה גבוהה מאוד, גם אם הם מונשמים מלאכותית במשך זמן מה. יצירת קשר באמצעות תנועות עיניים מפחיתה את תחושת הבידוד מהעולם שחווים החולים. מניסיוננו, מתן 0.5 מ"ג לורזפאם כל 4-6 שעות יעיל בטיפול בהזיות ליליות. ניתן גם לרשום 0.5 מ"ג ריספרידון או 0.25 מ"ג אולנזפין.

הטיפול בתסמונת גילן-בארה השתנה באופן משמעותי בעשור האחרון. לדוגמה, פלסמפרזיס הוכח כיעיל. למרות שמנגנון הפעולה שלו נותר לא ידוע, ההערכה היא שהוא קשור לשחרור נוגדנים, ציטוקינים, משלים ומתווכים אחרים של התגובה החיסונית-דלקתית. מחקר פתוח ורב-מרכזי בצפון אמריקה שהשווה תוצאות עם פלסמפרזיס ללא טיפול ספציפי הראה כי פלסמפרזיס שניתנה במשך חמישה ימים רצופים הפחיתה את משך האשפוז והביאה לשיפור גדול יותר מאשר בקבוצת הביקורת. הטיפול היה יעיל יותר אם החל בשבוע הראשון של המחלה. תוצאות דומות התקבלו על ידי הקבוצה השיתופית הצרפתית, שערכה מחקר אקראי ורב-מרכזי והראתה כי ארבעה מפגשי פלסמפרזיס הביאו להחלמה מהירה יותר ב-220 חולים שנכללו במחקר (הקבוצה השיתופית הצרפתית, 1987). מחקר של אותם חולים שנה לאחר מכן הראה כי התאוששות מלאה של כוח שרירים נצפתה ב-71% מהחולים שעברו פלסמפרזיס, ורק ב-52% מהחולים בקבוצת הביקורת (הקבוצה השיתופית הצרפתית, 1992). המחקר הבא השווה את יעילותם של מספרים שונים של טיפולי פלסמפרזיס ב-556 חולים עם תסמונת גיליאן-בארה עם חומרת תסמינים שונה (French Cooperative Group, 1997). בחולים עם תסמינים קלים שעברו שני טיפולי פלסמפרזיס, ההחלמה הייתה משמעותית יותר מאשר בחולים שמשטר הטיפול שלהם לא כלל פלסמפרזיס. בחולים עם תסמינים בינוניים, ארבעה טיפולי פלסמפרזיס היו יעילים יותר משני טיפולי פלסמפרזיס. יחד עם זאת, שישה טיפולי פלסמפרזיס לא היו יעילים יותר מארבעה טיפולים בחולים עם תסמינים בינוניים או חמורים. כיום, רוב המרכזים המתמחים בטיפול בתסמונת גיליאן-בארה עדיין משתמשים בחמישה עד שישה טיפולים, המבוצעים על פני 8 עד 10 ימים, כדי להימנע מהלחץ הכרוך בהליכים היומיומיים. עירוי חילוף מתבצע באמצעות קטטר Shealy. פלסמפרזיס יעילה גם בילדים עם תסמונת גיליאן-בארה, ומאיצה את תהליך שחזור היכולת לנוע באופן עצמאי. למרות שפלזמפרזיס היא הליך בטוח יחסית, השימוש בו בתסמונת גיליין-בארה דורש זהירות מיוחדת עקב הסיכון לתפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית אצל החולים ונטייתם לפתח זיהומים.

מתן תוך-ורידי של מינונים גבוהים של אימונוגלובולין מוכר גם כשיטה יעילה לטיפול בתסמונת גיליין-בארה, שיכולה להפחית משמעותית את משך המחלה וחומרתה. כמו במקרה של פלסמפרזיס, מנגנון הפעולה הטיפולית של אימונוגלובולין נותר לא ברור. ההנחה היא שהוא יכול לחסל נוגדנים פתוגניים עקב נוגדנים אנטי-אידיוטיפיים, לחסום את רכיב ה-Fc של נוגדנים על תאי המטרה, כמו גם לעכב שקיעת משלימים, להמיס קומפלקסים חיסוניים, להחליש את תפקודי הלימפוציטים, לשבש את הייצור או להפריע לביצוע תפקודי הציטוקינים. אימונוגלובולין ניתן במינון כולל של 2 גרם/ק"ג, הניתן במשך 2-5 ימים. במחקר אקראי שהשווה את השפעת האימונוגלובולין לפלסמפרזיס, הוכח כי עם פלסמפרזיס, שיפור מתרחש בממוצע לאחר 41 ימים, ועם אימונוגלובולין - לאחר 27 ימים. בנוסף, חולים שקיבלו אימונוגלובולין סבלו מפחות סיבוכים משמעותית ונזקקו לפחות אוורור מכני. הגורם הפרוגנוסטי השלילי העיקרי היה גיל מבוגר. מחקר רב-מרכזי אקראי שנערך לאחר מכן על פלסמפרזיס ואימונוגלובולין ב-383 חולים שקיבלו שיטות אלו בשבועיים הראשונים לאחר הופעת התסמינים הראה כי לשתי השיטות הייתה יעילות דומה, אך לשילוב ביניהן לא היו יתרונות משמעותיים על פני השימוש בכל אחת מהשיטות בנפרד.

מתן אימונוגלובולין במינון של 2 גרם/ק"ג למשך יומיים הוכח כשיטת טיפול יעילה ובטוחה בילדים עם תסמונת גיליאן-בארה חמורה. תופעות הלוואי היו קלות ונדירות. חלק מהחולים, במיוחד אלו הסובלים ממיגרנה, חוו כאב ראש, שלעיתים לווה בדלקת קרום המוח אספטית עם פליוציטוזיס בנוזל השדרה. לעיתים נצפו גם צמרמורות, חום וכאבי שרירים, כמו גם תפקוד כלייתי חריף עם התפתחות אי ספיקת כליות. תגובות אנפילקטיות אפשריות במתן אימונוגלובולין, במיוחד אצל אנשים עם מחסור באימונוגלובולין A. החיסרון העיקרי של אימונוגלובולין ופלזמפרזיס כאחד הוא עלותם הגבוהה. עם זאת, היא גוברת בבירור על יעילותם של טיפולים אלה, שהיא ברורה גם בעידן הנוכחי, שמאלץ אותנו לספור כסף.

מחקר כפול סמיות, מבוקר פלצבו, רב-מרכזי, שנערך על 242 חולים עם תסמונת גיליין-בארה, הראה כי קורטיקוסטרואידים במינון גבוה תוך ורידי (מתילפרדניזולון, 500 מ"ג ביום למשך 5 ימים) לא השפיעו על אף אחד מהפרמטרים הבודקים את תוצאות תסמונת גיליין-בארה או את הסבירות להישנותה. במחקר פתוח שנערך לאחר מכן, בו 25 חולים עם תסמונת גיליין-בארה טופלו באימונוגלובולין תוך ורידי (0.4 גרם/ק"ג ביום למשך 5 ימים) ובמתילפרדניזולון (500 מ"ג ביום למשך 5 ימים), ההשפעה הושוותה לנתוני בקרה שהתקבלו קודם לכן בשימוש באימונוגלובולין בלבד. עם השילוב של אימונוגלובולין ומתילפרדניזולון, ההחלמה הייתה טובה יותר, כאשר 76% מהחולים הראו לפחות שיפור תפקודי אחד עד סוף שבוע 4, בהשוואה ל-53% מהחולים בקבוצת הביקורת. ממצא זה עשוי להצביע על כך שקורטיקוסטרואידים עדיין עשויים למלא תפקיד בטיפול בתסמונת גיליין-בארה. יש צורך בניסויים קליניים אקראיים כדי להבהיר נושא זה ולקבוע האם יש להוסיף קורטיקוסטרואידים תוך ורידיים לפלסמפרזיס או לאימונוגלובולין כדי לשפר משמעותית את התוצאה.

ניהול נוסף

לאחר סיום התקופה האקוטית, יש צורך באמצעי שיקום מקיפים, שתוכניתם נקבעת באופן אישי בהתאם לחומרת התסמינים הנותרים (טיפול גופני, עיסוי וכו', בעוד שטיפולים תרמיים אינם ניתנים!).

יש ליידע חולים שחלו בתסמונת גיליין-בארה על הצורך במשטר הגנה למשך 6-12 חודשים לפחות לאחר סיום המחלה. עומס יתר פיזי, התחממות יתר, היפותרמיה, קרינת שמש מוגזמת וצריכת אלכוהול אינם מקובלים. יש להימנע גם מחיסונים בתקופה זו.

תַחֲזִית

שיעור התמותה מתסמונת גילאן-בארה עומד בממוצע על 5%. סיבת המוות עשויה להיות אי ספיקת נשימה, אך המוות יכול לנבוע גם מדלקת ריאות שאיפה, אלח דם וזיהומים אחרים, או תסחיף ריאתי. התמותה עולה משמעותית עם הגיל: אצל ילדים מתחת לגיל 15 היא אינה עולה על 0.7%, בעוד שאצל אנשים מעל גיל 65 היא מגיעה ל-8.6%. גורמים פרוגנוסטיים שליליים אחרים להחלמה מלאה כוללים תקופה ממושכת של הנשמה מכנית (יותר מחודש) ונוכחות של מחלות ריאה קודמות.

רוב החולים (85%) חווים החלמה תפקודית מלאה תוך 6-12 חודשים. תסמינים שיוריים מתמשכים נמשכים בכ-7-15% מהמקרים. גורמים מנבאים לתוצאה תפקודית ירודה כוללים גיל מעל 60 שנה, מחלה מתקדמת במהירות, ואמפליטודה נמוכה של תגובת M במהלך גירוי בנקודה הדיסטלית (מה שמרמז על נזק אקסונלי חמור). שיעור ההישנות של תסמונת גילאן-בארה הוא כ-3-5%.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]