הרעלת חומצה אצטילסליצילית

הרעלת סליצילט עלולה לגרום להקאות, טינטון, בלבול, היפרתרמיה, אלקלוזיס נשימתי, חמצת מטבולית ואי ספיקת איברים מרובת. האבחון מבוסס על ממצאים קליניים ומאושר על ידי בדיקות מעבדה (אלקטרוליטים בדם, גזי דם, רמות סליצילט בדם). הטיפול כולל פחם פעיל, דיאורזה בסיסית והמודיאליזה.

מתן חריף של יותר מ-150 מ"ג/ק"ג של התרופה עלול לגרום להרעלה חמורה. טבליות סליצילט עלולות ליצור בזוארות, להאריך את הספיגה ולהרעלה. הרעלה כרונית עלולה להתרחש מספר ימים לאחר נטילת מינונים טיפוליים גבוהים, היא שכיחה, במקרים מסוימים אינה מאובחנת, וגורמת למצב חמור יותר בהשוואה למנת יתר חריפה. הרעלה כרונית שכיחה יותר בקרב חולים קשישים.

הצורה המרוכזת והרעילה ביותר של סליצילטים היא שמן ירוק חורפי (מתיל סליצילט, מרכיב של כמה משחות ותמיסות המשמשות בבשמים), שצריכה של פחות מ-5 מ"ל ממנו עלולה להרוג ילד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פתופיזיולוגיה של הרעלת חומצה אצטילסליצילית

סליצילטים משבשים את הנשימה התאית על ידי שיבוש שרשרת הזרחון החמצוני. הם מגרים את מרכז הנשימה של המדולה המוארכת, וגורמים לאלקלוזיס נשימתי ראשוני, שלעתים קרובות אינה מזוהה אצל ילדים צעירים. במקביל ובאופן בלתי תלוי באלקלוזיס נשימתי, סליצילטים גורמים לחמצת מטבולית ראשונית. בסופו של דבר, כאשר סליצילטים עוזבים את הדם וחודרים לתאים, שם הם משפיעים על המיטוכונדריה, מתפתחת חמצת מטבולית - ההפרעה העיקרית באיזון חומצה-בסיס.

הרעלת סליצילט מובילה גם לקטוזיס, חום, ירידה ברמות הגלוקוז במוח, למרות היעדר היפוגליקמיה מערכתית. התייבשות מתפתחת עקב אובדן נוזלים ואלקטרוליטים (K, Na) עם שתן, וכן עקב אובדן מוגבר של נוזלים נשימתיים.

סליצילטים הם חומצות חלשות ועוברות דרך קרומי התא בקלות יחסית, ולכן הם רעילים יותר ב-pH נמוך בדם. התייבשות, היפרתרמיה ושימוש מתמשך מגבירים את רעילותם של סליצילטים עקב פיזור גדול יותר של התרופה לרקמות. הפרשת סליצילטים עולה עם עליית ה-pH בשתן.

תסמינים של הרעלת חומצה אצטילסליצילית

במנת יתר חריפה, תסמינים מוקדמים כוללים בחילות, הקאות, טינטון והיפר-ונטילציה. תסמינים מאוחרים כוללים היפראקטיביות, חום, בלבול והתקפים. עם הזמן, עלולות להופיע רבדומיוליזיס, אי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת נשימה. היפראקטיביות עלולה להתקדם במהירות לעייפות; היפר-ונטילציה (עם אלקלוזיס נשימתית) מתקדמת להיפופונטילציה (חמצת נשימתית ומטבולית מעורבת) ואי ספיקת נשימה.

במנת יתר כרונית, התסמינים אינם ספציפיים ומשתנים במידה רבה. הם עשויים לכלול בלבול קל, שינויים במצב הנפשי, חום, היפוקסיה, בצקת ריאות שאינה לבבית, התייבשות, חמצת לקטית ויתר לחץ דם עורקי.

אבחון הרעלת חומצה אצטילסליצילית

יש לחשוד בהרעלת סליצילט בחולים עם היסטוריה של מנת יתר חד פעמית או מינונים טיפוליים מרובים (במיוחד בנוכחות חום והתייבשות), בחולים עם חמצת מטבולית בלתי מוסברת, ובחולים קשישים עם הכרה לקויה וחום בלתי מוסברים. אם יש חשד להרעלה, יש צורך בקביעת ריכוזי סליצילט בפלזמה (נאספים לפחות מספר שעות לאחר הבליעה), רמת החומציות בשתן, גזי דם, אלקטרוליטים, גלוקוז, קריאטינין ואוריאה.

אם יש חשד לרבדומיוליזיס, יש צורך גם לקבוע את רמת CPK בדם ואת ריכוז המיוגלובין בשתן.

הרעלת סליצילט חמורה חשודה כאשר ריכוזי הפלזמה חורגים משמעותית מהטווח הטיפולי (10-20 מ"ג/ד"ל), במיוחד תוך 6 שעות מהרעלה כאשר ספיגת התרופה כמעט מלאה, ובנוכחות חמצת ושינויים בגזי דם האופייניים להרעלת סליצילט. בדרך כלל, בשעות הראשונות לאחר הבליעה, גזי הדם מצביעים על אלקלוזיס נשימתי, ומאוחר יותר - חמצת מטבולית מפוצה או חמצת מטבולית מעורבת/אלקלוזיס נשימתי. בסופו של דבר, בדרך כלל כאשר ריכוזי הסליצילאט יורדים, הפרעת החומצה-בסיס הבסיסית הופכת לחמצת מטבולית תת-מפוצה או לא מפוצה. ככל שמתפתחת אי ספיקת נשימה, גזי הדם מצביעים על חמצת מטבולית ונשימתית מעורבת, וצילום חזה מראה חדירות ריאתיות מפושטות. ריכוזי גלוקוז בפלזמה עשויים להיות תקינים, גבוהים או נמוכים. מדידות חוזרות ונשנות של ריכוזי סליצילט עשויות לקבוע את עובדת הספיגה המתמשכת; יש לקבוע את הרכב גזי הדם במקביל למחקר זה. עלייה ב-CPK בסרום וברמת מיוגלובין בשתן מצביעה על רבדומיוליזה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול בהרעלת חומצה אצטילסליצילית

יש לתת פחם פעיל בהקדם האפשרי, ואם הפריסטלטיקה נשמרת, יש לחזור על הפעולה כל 4 שעות עד להופעת פחם בצואה.

לאחר תיקון הפרעות אלקטרוליטים והידרציה, ניתן להשתמש בדיאורזה בסיסית כדי להעלות את רמת החומציות (pH) בשתן (רצוי מעל 8). דיאורזה בסיסית מסומנת בחולים עם תסמינים של הרעלה ואין לדחות אותה עד לקביעת ריכוזי סליצילאט. השיטה בטוחה ומגבירה באופן אקספוננציאלי את הפרשת סליצילאט. מכיוון שהיפוקלמיה עלולה להפריע לדיאאורזה בסיסית, החולים מקבלים תמיסת עירוי המורכבת מליטר אחד של תמיסת גלוקוז 5% או תמיסת נתרן כלורי 0.9%, 3 אמפולות של NaHCO3 50 mEq, 40 mEq KCl, בקצב העולה פי 1.5-2 על קצב התחזוקה של עירויים תוך ורידיים. ^{ריכוזי K+ בפלזמה מנוטרים.}

יש להימנע מתרופות המגבירות את ריכוזי ה-HCO3 בשתן (אצטזולאמיד) משום שהן מחמירות את החמצת המטבולית ומורידות את רמת החומציות (pH) בדם. יש להימנע מתרופות המדכאות את מרכז הנשימה משום שהן עלולות לגרום להיפנוונטילציה, אלקלוזיס נשימתי וירידה ברמת החומציות בדם.

ניתן לטפל בהיפרתרמיה באמצעים פיזיים כגון קירור חיצוני. בנזודיאזפינים משמשים לטיפול בהתקפים. בחולים עם רבדומיוליזיס, דיאורזה בסיסית יכולה למנוע אי ספיקת כליות.

כדי להאיץ את סילוק הסליצילטים בחולים עם פגיעה נוירולוגית חמורה, אי ספיקת כליות או נשימתית וחומציות למרות אמצעים אחרים, כמו גם עם ריכוזי סליצילט גבוהים מאוד בפלזמה [>100 מ"ג/ד"ל (>7.25 מילימול/ליטר) במנת יתר חריפה או >60 מ"ג/ד"ל (>4.35 מילימול/ליטר) במנת יתר כרונית], ייתכן שיהיה צורך בהמודיאליזה.