אלח דם

אלח דם, אלח דם חמור והלם ספיגה הם תנאים דלקתיים המתפתחים עם זיהום חיידקי כללי. עם אלח דם חמור והלם ספיגה, ירידה קריטית זלוף רקמות הוא ציין. הסיבות העיקריות של אלח דם הן מיקרואורגניזמים שלילי של גראם, staphylococci ו maningococci. לעתים קרובות המחלה מתחילה בצמרמורות, חום, לחץ דם ואוליגוריה. אי-ספיקה חריפה בחולים רב-תאיים עלולה להתפתח. טיפול אלח דם הוא טיפול עירוי אגרסיווי, אנטיביוטיקה, טיפול תומך, מימוש רמות גלוקוז מלא, ממשל של גלוקוקורטיקואידים והופעל C חלבון.

אלח דם ידוע מאז ימי קדם כמו "ריקבון" (אביסינה).

כעת בשלבי ספסיס כרוכי סיבוכים של תהליך מוגלתי, סיבוכים דלקתיים של התערבויות כירורגיות ופצעי טראומה שבה חומרת גילויים מערכתיים עומד ביחס ישר השכיחות של תהליך דלקתי או אזור נגע, כלומר, יש קשר ישיר בין התגובה של המקרו-אורגניזם לבין מוקד ההדבקה.

אלח דם מאופיין מיקרואורגניזמים מתמשך או תקופתי הזנת הדם מן המוקד מוגלתי, חיידקים או שכרות רקמה עם התפתחות של הפרעות כלל-מערכתי חמורות ולעתים קרובות נוצר איברים שונים ורקמות, התפרצויות חדשות של דלקת מִתמַגֵל.

מאפיין אופייני של אלח דם הוא אובדן יכולתו של הגוף להלחם נגד פתוגנים מחוץ המוקד זיהומיות.

מספר החולים עם אלח דם עלה 4-6 פעמים בשנים האחרונות.

תמותת אלח דם נשארת גבוהה והוא 20-69%.

[1], [2], [3],

מה גורם לאלח דם?

ברוב המקרים, הלם ספטי נגרמת על ידי מוטות גרעין nosocomial גרם או cocci חיובי גראם, לעתים קרובות בחולים עם הפרעות במערכת החיסונית ומחלות כרוניות. לעתים רחוקות, הסיבה היא קנדידה או פטריות אחרות. צורה ייחודית של הלם שנגרם על ידי רעילות סטפילוקוקל ו סטרפטוקוקל נקרא הלם רעיל.

הלם ספטי שכיח יותר ב neonatology, בחולים מעל גיל 35 שנים בהריון. גורמים מתפתחים הם סוכרת, שחמת דם, לוקופניה, במיוחד מחלות אונקולוגיות או תרופות ציטוטוקסיות; נוכחות של חומרים מלאכותיים המשמשים לאבחון פולשני או טיפולי פולשני, כולל צינורות endotracheal, צנתרים כלי דם ושתן, צינורות ניקוז, וכו '; טיפול קודם באנטיביוטיקה או גלוקוקורטיקואידים. מקורות ההדבקה יכולים להיות הריאות, דרכי השתן, דרכי העיכול.

פאתופיזיולוגיה אלח דם

הפתוגנזה של אלח דם אינה מובנת לחלוטין. חיידקים או הרכיבים שלהן (למשל, רעלן) הפעלת מקרופאג רקמות סיבה עם הפקה של מתווכים דלקתיים, כולל tumor necrosis factor (TNF) ואינטרלוקין 1 (IL-1). ציטוקינים אלו לקדם הפעלת אנדותל, להגדיל את נקבוביות של קיר כלי הדם ועל extravasation של נויטרופילים מקרופאגים מופעלים בו זמנית מערכת קרישת protivosvertyvaniya על פני השטח של microthrombi האנדותל הפגוע נוצרות, מורכב טסיות הפיברין. בנוסף, ציטוקינים לתרום לשחרור מספר גדול של מתווכים אחרים, כולל לאוקוטריאנים, lipoxygenase, היסטמין, ברדיקינין, הסרוטונין, ו- IL-2. הם מתנגדים על ידי מתווכים אנטי דלקתיים, כגון IL-4 ו- IL-10, כתוצאה מהפעלת מנגנון המשוב.

בשלב הראשוני, העורקים והעורקים מתפשטים, הירידה בהתנגדות העורקים הפריפריאלית; תפוקת הלב, ככלל, עולה. מצב זה מתואר כ"הלם חם ". מאוחר יותר, תפוקת הלב עלולה לרדת, ירידה בלחץ הדם (על רקע ההתנגדות ההיקפית זהה או מוגברת), וסימני הלם אופייניים מופיעים.

עם תפוקת לב מוגברת, המתווכים vasoactive לגרום shunting של זרימת הדם סביב נימיות (את ההשפעה של חלוקה מחדש). הרעה של microcirculation כתוצאה של shunting של דם היווצרות microthrombi מוביל לירידה של אספקת חמצן וחומרים מזינים, הפרה של הסרת פחמן דו חמצני ומוצרים מטבוליים. ירידה זלוף גורם לתפקוד לקוי, ולפעמים נזק לאיבר אחד או יותר, כולל הכליות, הריאות, הכבד, המוח והלב.

Coagulopathy מתפתח כתוצאה קרישה intravascular עם הצריכה של רוב גורמים קרישה, בנוסף, פיברינוליזה חריפה יכולה להתפתח.

אלח דם - גורם ופתוגנזה

סימפטומים של אלח דם

כאשר אלח דם הוא נצפו בדרך כלל חום, טכיקרדיה tachypnea; BP נשאר תקין. ישנם סימנים של תהליך מדבק כללית. עם התפתחות אלח דם חמור או הלם ספטי, הסימפטום הראשון עשוי להיות הפרה של מצב נפשי. BP נופל בדרך כלל, העור הופך חם פרדוקסלית, אוליגוריה מופיע (פחות מ 0.5 מ"ל / ק"ג / שעה). מאוחר יותר, הגפיים להיות קריר וחיוור עם ציאנוזה היקפית ומרבל, ואז סימנים של נזק איברים להופיע.

אלח דם - תסמינים

סיווג של אלח דם

יש סיווג של אלח דם, על בסיס חומרת הקורס.

אלח דם הוא זיהום כללי, מלווה בתגובה של הגוף, אשר מכונה תסמונת של תגובה דלקתית מערכתית (SSR). SSRM הוא תגובה דלקתית חריפה עם תופעות מערכתיות, הנגרמת על ידי שחרור לתוך זרם הדם של מתווכים דלקתיים אנדוגניים רבים. SSRM יכול גם להתפתח עם פנקראטיטיס וטראומה, כולל כוויות. האבחון של SSER מבוסס על נוכחות של שניים או יותר מהקריטריונים הבאים:

• טמפרטורה> 38 ° C או <36 ° C
• קצב הלב> 90 פעימות / דקות
• קצב הנשימה> 20 פעמים / דקה או Ra-CO2 32 מ"מ כספית. אמנות.
• מספר leukocytes הוא> 12,000 תאים / μl או <4000 תאים / μl, או> 10% של צורות בוגרים.

אלח דם בארה"ב

קטגוריה	מספר המקרים	תמותה (%)	מספר מקרי מוות בשנה
אלח דם	3,000 000	15	60,000
אלח דם חמור	300 000	20	60,000
זעזוע ספטי	200 000	45	90 000

כרגע, קריטריונים אלה נחשבים נוספים, אבל לא מדויק מספיק כדי להיות אבחון.

אלח דם חמור הוא אלח דם, אשר מלווה סימנים של התבוסה של לפחות איבר אחד. אי ספיקת לב וכלי דם מתבטאת על ידי לחץ דם נמוך, כשל נשימתי - היפוקמיה, כליה - אוליגוריה והפרעות המטולוגיות - קוגולופתיה.

הלם ספטי הוא אלח דם חמור עם היפופרפוזיה של איברים ויתר לחץ דם, תיקון אשר אינו מושג בתגובה לתמיכה וולמית ראשונית.

מבחינה היסטורית, הסיווגים הבאים היו בשימוש בפועל.

1. בהתאם לשורש הסיבה, להבחין:
   • ראשוני, או קריפטוגני, אלח דם (נדיר מאוד), כאשר הגורם של אלח דם נשאר בלתי ידוע (לא מוצאים את שער הכניסה ואת מוקד מוקדמת);
   • אלח דם משנית, הסיבה לכך - נוכחות של כל מוקד מפוקפק; בהתאם לשער הכניסה של הזיהום, יש ניתוח גניקולוגי, כירורגי, אורולוגי, טראומטי, אודונטוגני, וכו '; אלח דם הוא מחלה נפוצה קשה המתרחשת על רקע מוקדים מקומיים קיימים של זיהום ודורש טיפול כירורגי וטיפול אינטנסיבי כללי.
2. לפי סוג הנוכחי, הם מבחינים:
   • מתפתחת בתוך 1-3 ימים לאחר ההדבקה (יש צורך להבחין בין אלח דם ברקים מהלם ספיגה - סיבוך שיכול להתרחש בכל צורה ומשך של תהליך ססגוני);
   • אקוטי - מתפתח תוך 4 ימים עד חודשיים מהכנסת זיהום;
   • תת קרקעי - מ 2 עד 6 חודשים;
   • אלח דם כרוני.

מחברים יש מזהים אחרים ואלח-דם חוזר, המאופיינת בתקופות שינוי של חמרה (כאשר כל הסימפטומים מבוטאים) ואת תקופות של פוגה (כאשר לא ניתן לזהות שום סימפטומים בולטים).

3. בהתאם לתכונות של התמונה הקלינית, את הצורות הבאות של אלח דם נבדלים:
   • ספטיצמיה (אלח דם ללא גרורות);
   • ספטיסיקופיה (אלח דם עם גרורות).

על פי הסיווג של ועידת הפיוס הבינלאומית (1991) להבדיל בין חום קדחתני מעורר (אלח דם) ו staphylococemia חריפה septicopyemia.

במדינה שלנו, סיווג אלח דם, שהוצע על ידי ועידת הפיוס הבינלאומית של 1991, לא זכה להכרה הולמת, כנראה בגלל בעיות הטרמינולוגיה. נכון לעכשיו, אנו משתמשים במונחים הבאים בתדירות גבוהה יותר.

"האפשרות הראשונה שנתקל בה לעיתים קרובות היא אלח דם כמו סיבוך של זיהום כירורגי, כאשר" ככל שהמקרה המקומי גרוע יותר (בהתמקדות), המצב הגרוע יותר של המטופל ".

במצב זה, אלח דם בעצם משקף מידה מסוימת של חומרת מצבו של המטופל. במקרים כאלה, בעת גיבוש האבחנה, אלח דם צריך לתפוס מקום מתאים: לדוגמה, נמק הלבלב, פלגמון retroperitoneal, אלח דם. הליך זה קובע את טקטיקות האבחון והטיפול - העדיפות אינה הניסיונות של אימונומודולציה וניקוי רעלים חוץ-גופרתיים, אלא ניקוז נאות של המיקוד הנקי.

האפשרות השנייה - אלח דם כמו מחלה נדירה - septicopyemia, כאשר הקריטריון הקובע הוא הופעתה של pyemic גרורות) foci שופע. לאחר מכן, בניסוח האבחנה, לאחר המילה "אלח דם", ייעוד של המוקד העיקרי של ההדבקה ואחריו ספירה של לוקליזציה של פומי (משני) שופע פוקסי צריך לעקוב ".

[4], [5], [6],

אבחון אלח דם

אבחנה של אלח דם ניתנת לחולים עם נוכחות של SSRS או תפקוד איברים על רקע של תהליך זיהומיות כללית. חולים עם סימנים של תגובה דלקתית מערכתית יש צורך להתמקד במציאת מקור הזיהום עם ההיסטוריה, פיזית בדיקה במעבדה כולל שתן (במיוחד אם יש קטטר שתן), דם ונוזלים פיסיולוגיים אחרים. אלח דם חמור בדם הגביר את רמת הפרוקלינגין ו- C-reactive protein.

בנוסף, יש צורך להוציא סיבות אחרות של הלם (hypovolemia, אוטם שריר הלב). גם בהיעדר אוטם לבבי, היפופרפוזיה יכולה להוביל לשינויים ב- ECG לפי סוג האיסכמיה.

יש צורך לבצע בדיקת דם כללית (OAK), גזים בדם עורקים, צילום רנטגן בחזה, קביעת אלקטרוליטים בדם, חומצת חלב או תת-חמצן PCO2, תפקוד כבד. עם תחילתה של הלם ספיגה, מספר leukocytes יכול להפחית פחות מ 4000 / μl, ואת מספר צורות בוגרים של נויטרופילים עולה ל -20%. לאחר 1-4 שעות המצב משתנה, וככלל, יש עלייה משמעותית במספר הכולל של leukocytes גדול מ 15,000 / mm3 ו צורות בוגר של נויטרופילים יותר מ 80% (עם הדומיננטיות של צורות צעירות). ירידה מוקדמת במספר טסיות מתחת 50 000 / μl.

הפרעות נשימה מוקדמות בצורת hyperventilation עם אלקלוזיס נשימתי (נמוך PaCO2 ועלייה pH עורקי), שמטרתה פיצוי חלקי של חומצה לקטית. עם העלייה בהלם, חומצה מטבולית הוא גדל. כישלון נשימתי מוקדם מוביל hypoxemia עם PaO2 פחות מ 70 מ"מ כספית. אמנות. על roentgenogram של החזה יכול להיות מפוזר צללים מסתננים. דם אוריאה חנקן ו creatinine בדרך כלל להגדיל כתוצאה של אי ספיקת כליות. בילירובין טרנסמינאזות ניתן להגדיל גם בהעדר סימנים של כשל בכבד.

עד 50% מהחולים עם אלח דם חמור יש אי ספיקת כליות יחסית (רמה נורמלית או מוגברת של קורטיזול נמוכה, אשר לא להגדיל באופן משמעותי בתגובה ללחץ נוסף או המבוא של ACTH אקסוגני). תפקוד הכליה ניתן להעריך על ידי cortisol בסרום בשעה 8 בבוקר; רמה של פחות מ 5 mg / dl נחשב לקוי. מצד שני, קורטיזול ניתן למדוד לפני ואחרי הזרקה של 250 מיקרוגרם של ACTH סינתטי; עלייה של פחות מ 9 מיקרוגרם / dl נחשב מספיק. רוב המומחים ממליצים על מתן מרשם לטיפול בתחליפי גלוקוקורטיקואידים ללא ביצוע בדיקת מעבדה. בדרך כלל, עם אלח דם חמור והלם ספיגה, טיפול חלופי גלוקוקורטיקואיד משמש: 100 מ"ג של hydrocortisone מסיס במים לאחר 8 שעות במשך 2-4 ימים.

מדידות Hemodynamic באמצעות קטטר בעורק הריאתי עשוי להידרש כאשר סוג ההלם נשאר ברור או גדול נפח עירוי נדרשים (יותר מ 4-5 ליטר של גבישים ב 6-8 שעות). שלא כמו hypovolemic, הלם ספטי מאופיין על ידי יציאת לב נורמלי או מוגבר עם התנגדות כלי הדם היקפי מופחת. סטיות בלחץ ורידי מרכזי (CVP) או לחץ עורק ריאתי (DZLA) אינן סבירות, אשר נצפות בדרך כלל עם הלם hypovolemic או cardiogenic. אקוקרדיוגרפיה יכולה להיות שימושית בהערכת תפקוד הלב.

אלח דם - אבחון

[7], [8]

טיפול באלח דם

התמותה הכוללת בהלם ספיגה מופחתת ממוצעים של 40% (מ 10 עד 90%). תוצאה שלילית קשורה לרוב ליכולת המוגבלת ליזום התחלה מוקדמת של טיפול נמרץ (תוך 6 שעות) בשל בעיות הקשורות לאבחנה של אלח דם. עם חומצה לקטית חמורה וחומצה מטבולית מפוצלת, במיוחד בשילוב עם אי ספיקת איברים מרובים, ההלם הספטי הוא הסיכוי הטוב ביותר להיות בלתי הפיך ולהוביל למוות.

הטיפול בחולים עם הלם ספטי מתבצע בדרך כלל ביחידה לטיפול נמרץ. הם דורשים ניטור קבוע של לחץ דם, לחץ ורידי מרכזי, oximetry הדופק, לימוד קבוע של גזים בדם העורקי, גלוקוז בדם, lactataemia, אלקטרוליטים בדם, תפקוד כלייתי ואולי sublingual PCO ₂. Diuresis הוא האינדיקטור הטוב ביותר של זלוף הכליות, המדידה שלה מבוצעת בדרך כלל בעזרת צנתור קבוע של שלפוחית השתן.

עירוי של מלוחים צריך להיעשות עד CVP עולה ל 8 מ"מ כספית. אמנות. (10 ס"מ H2O) או DZLA עד 12-15 מ"מ כספית. אמנות. אוליגוריה עם לחץ דם אינה התווית נגד טיפול אינפוזיה פעיל. כרכים מוזרק נוזל עלול משמעותי יעלה את נפח הדם במחזור (CBV) ועד 10 ליטר עבור 4-12 שעות. Ppcw או אקו מאפשר לזהות בעיות בתפקוד חדר שמאל או השלב הראשוני של התפתחות בצקת ריאות עקב עומס נוזלים.

אם תת לחץ דם מתמשך לאחר CVP ו DZLA הגיעו ליעד, דופמין מחובר כדי להעלות את לחץ הדם לפחות 60 מ"מ כספית. אמנות. אם המינון הנדרש של דופמין עולה על 20 mcg / kg / min, יש להוסיף עוד ואסופרסור (בדרך כלל נוראפינפרין). ראוי לזכור כי vazokonstrischiya הנגרם על ידי מינונים גבוהים של דופמין ונוראפינפרין, מגדיל את הסיכון של hypoperfusion איבר, חמצת, ובנוסף, זה לא הוכח כי השימוש בתכשירים אלו משפר את התוצאה בחולים עם הלם ספטי.

חמצן מסופק באמצעות מסכה או צינור האף. הצורך באינטובציה endotracheal ו אוורור מכני של הריאות עלולה להתרחש עם התפתחות של כשל נשימתי.

ניהול פרבינטרי של אנטיביוטיקה מתחיל לאחר הדם, נוזלים ביולוגיים אחרים ואת התוכן של הפצעים נלקחים לצביעה על גרם לזריעה. ההתחלה המהירה של הטיפול האמפירי היא חשובה מאוד ויכולה להציל את חייו של המטופל. הבחירה של אנטיביוטיקה מבוססת על מידע על מקור הסתברותי סביר, נתונים קליניים, מיקרופלורה אופייני של המחלקה, הרגישות שלה לאנטיביוטיקה המתקבל במהלך ניטור מקומי של הצומח במחזור.

כאשר שוחנות ידוע אחד של טיפול אמפירי זה כולל את השימוש גנטמיצין או טוברמיצין 5.1 מ"ג / ק"ג לווריד פעם ביום 1 בשילוב עם צפלוספורין הדור השלישי (cefotaxime 2 גרם 6-8 h או ceftriaxone 1 2 גרם ליום אם סוכן סבירה הוא Pseudomonas - ceftazidime 2 גרם תוך ורידי לאחר 8 שעות). שילוב של ceftazidime ו ciprofloxacin אפשרי. מונותרפיה עם מינונים טיפוליים מרביים של ceftazidime (2 גרמו לוריד כל 8 שעות) או אימיפנם (1 גרם לוריד תוך 6 שעות) אפשרית אבל לא מומלץ.

Vancomycin יש להשתמש אם סוכני זיהומיות יכול להיות עמיד staphylococci או enterococci. עם מקור הבטן של זיהום, תרופה יעילה נגד anaerobes (metronidazole) הוא prescribed. לאחר קבלת תוצאות של זריעה ורגישות, תיקון של טיפול אנטיבקטריאלי עשוי להיות נדרש. השימוש באנטיביוטיקה נמשך מספר ימים לאחר הסרת ההלם ואת דהייה של תהליך זיהומיות.

אבקות חייב להיות סחוט, וכן רקמות נמק (למשל, אוטם מעיים, כיס המרה, ארכס של הרחם) מוסרים כירורגית. הידרדרות מצבו של המטופל על רקע טיפול אנטיבקטריאלי היא הזדמנות לחפש את ההתמקדות הסניטארית.

נורמליזציה של הסוכר בדם והשליטה הקפדנית שלו משפרים את התוצאה בחולים חולים, גם בחולים שאינם סובלים מסוכרת. ההזרקה הממושכת של אינסולין תוך ורידי (1-4 UU / h של אינסולין פשוט) צריכה לספק רמת גליקמיה ברמה של 80-110 מ"ג (4.4-6.1 mmol / l). טכניקה זו כוללת את קביעת תכופים (כלומר, כל 1-4 שעות) של רמת הגלוקוז פלזמה.

טיפול עם glucocorticoids נותן תוצאות חיוביות. לעתים קרובות משמש תחליף טיפול, ולא מינון תרופתי של glucocorticoids. באחד הפרוטוקולים מומלצים מ"ג הידרוקורטיזון 50 לוריד כל 6 שעות בתוספת 50 UG פנימה fludrocortisone 1 פעמים ביום למשך תקופה של חוסר יציבות המודינמית ושלושה ימים לאחר ייצוב המודינמי.

החלבון הופעל C (drotrecogin-א) - תרופה רקומביננטי עם Fibrinolytic ופעילות אנטי-דלקתית ביישום מוקדם בטיפול של אלח דם חמור והלם ספטי כיעיל, אך רק בחולים עם סיכון גבוה למוות, החומרה אשר מוערכת על APASHEII מידה> 25 נקודות. המינון הוא 24 מיקרוגרם / קילו / שעה, מוחל כמו עירוי מתמשך עבור 96 שעות. כסיבוך גדול של שימוש בתרופה הוא מדמם, הוא תווית לחולים שסבלו קודם (לפני פחות מ 3 חודשים) שבץ המורגי, ניתוחים על חוט השדרה והמוח (לפני פחות מ 2 חודשים), טראומה קשה עם דימום סיכון בחולים עם גידולים במערכת עצבים מרכזיים. סיכוני יחס הערכה ואת ההשפעה הנדרשת בחולים עם סיכון של דימום כבד (למשל, תרומבוציטופניה, דימום במערכת עיכול ומעיים אחרים שהועבר באחרונה קבלת הפרין, אספירין ואנטי-קרישה אחרת).

תחומים אחרים של טיפול בחולי אלח דם קשים הם מאבק נגד היפרתרמיה וטיפול מוקדם באי ספיקת כליות (למשל, הידרדרות ממושכת של הומו ורידים).

מחקרים קליניים של נוגדנים חד שבטיים לשומנים A של חלק האנדוטוקסין של חיידקים גראם שליליים, אנטי-לוקוטרינים, נוגדנים לגורם נמק הגידול לא הראו את יעילותם.

אלח דם - טיפול