טיפול כירורגי באלח דם

בהינתן הנזק חומרת poliorgannost בחולים עם אלח-דם, במיוחד הלם ספטי, כולל decompensation של מערכות הלב וכלי הדם ומערכת הנשימה, לטיפול בחולים אלה יש לבצע ביחידות מיוחדות, יש את כל שיטות אבחון, ניטור וטיפול, כולל שיטות של ניקוי רעלים extracorporeal . אם לא ניתן להעביר חולים ליחידות כאלה, יש לבצע טיפול במחלקה או ביחידה לטיפול נמרץ. תנאי מוקדם הוא זמינות היחידה התפעולית.

הטיפול באלח דם צריך להיות שמרני-כירורגי, כולל בהכרח את שני המרכיבים. גם עד היום, הרופאים ממשיכים לטעות לגבי נאותות והיקף של התערבות כירורגית אלח דם ובעיקר ספטי ספקטיק. זאת בעיקר בשל סירוב הניתוח או הגבלת היקף ההתערבות הכירורגית בשל מצבם החמור של החולים והחשש שחולים "לא יעברו ניתוח". במקרה הטוב, התערבויות פליאטיביות מבוצעות עם גישה זו, אצל אחרים - הטיפול מצטמצם לטיפול שמרני נמרץ, ובראש ובראשונה - אנטיבקטריאלי.

עם זאת, השאלה של הסרה או ארגון מחדש רדיקלי של המוקד המוגלתי העיקרי בחולים עם אלח דם (כמו גם מוקדי piemicheskih, אם בכלל) אינן דנה בכל רחבי העולם. לפיכך, היסודיות הרדיקלית לבצע רכיב כירורגיים לטיפול באלח דם גינקולוגיות (רחם על טופס gisterogennoy של אלח דם, אבצס חצוצרתי-שחל הסרה, ריקון מורסות extragenital, הסרת רקמות אגן רקמות נמקית בפרמטרי כריתה נאותה קצות פצע מוגלתי פתיחה כל הכיסים ורצועות כאשר דלקת בפצע), כמו גם ניקוז נאות קרוב תלויה בתוצאה, דהיינו החיים חולים.

טקטיקות כירורגיות

כיום מקובל כי טקטיקות כירורגיות של אלח דם ואפילו הלם ספיגה צריכות להיות פעילות, ומרכיב כירורגי מתאים של טיפול מהווה ערובה להישרדותם של חולים אלו. יש לזכור כי התערבויות פליאטיביות בחולים עם זיהום כללי לא רק לא להציל את המצב, אלא גם לעתים קרובות להחמיר אותו.

ניסיונות גרידת חלל הרחם בחולים עם ספסיס gisterogennym תווית לחלוטין, כמו כמעט נלקחו בחולים שכבר סיכויים קלושים על חיים. הסרת רקמת השליה, הביצית ו Pyo-נמקי רירית הרחם אצל חולים עם דלקת כללית (אלח דם) אין שום משמעות והוא יכול להחמיר את מצבו דרסטי של החולה עקב התפתחות של הלם ספטי, במיוחד אם הכניסה לתוך הרחם מתבצעת בלחץ דם נמוך או גרידה בצע "מניעה" הלם ספטי ידי סוכנים אנטיבקטריאלי תוך ורידים, תורם ימס מסיבית של מיקרואורגניזמים.

אספקה במועד של כריתת רחם - סרה של התמקדות עיקרית פעילה, רעלי תסחיפים נגועים שממנו נכנס לדם בכמויות גדולות - הראו חיוניים, עם אפילו מצבו קשה של המטופל (למעט אָטוֹנָלִי) אינה מכשול, כי זה הוא רק, אם כי לא מובטח סיכוי להימנע קטלני תוצאה.

בצורות ברקים וחריפות של אלח דם היסטרוגיני (קשר ישיר עם לידה, הפלה), כל החולים מוצגים כריתת רחם לאחר הכנה לפני הניתוח והסרה מהלם.

עם ניתוח, אחד לא צריך למשוך, תוצאות טובות יותר (הישרדות) מתקבלים בחולים המופעלים ב 12 השעות הראשונות לאחר הכניסה. כמות מספקת של התערבות כירורגית היא החדרת הרחם עם צינורות, תברואה וניקוז של חלל הבטן. Prognostically מועילה הוא הסר של המוקד העיקרי "בלוק" של זיהום, כאשר הרחם הוסר יחד עם עובר נגוע, שליה או שאריות רקמת שליה (במקרה מסיר או הפלה שהתרחשה בעבר).

מן הביצועים הטכניים של הניתוח, במיוחד את אופי אובדן הדם, את האמינות של המוסטאזיס ואת הלימות של ניקוז, את מהלך התקופה שלאחר הניתוח, ולעתים קרובות גם את שיעור ההישרדות, תלוי. את הרווח בזמן יכול להינתן רק על ידי נוכחות של צוות מתואם היטב צוות הפעלה מיומן, ולא בחיפזון, אשר מלווה המוסטאזיס רשלנית ופגמים כירורגיים אחרים.

תכונות של התערבות כירורגית בחולים כאלה:

• מומלץ להשתמש רק laparotomy חציון נמוך.
• המבצע דורש רוויזיה יסודית של לא רק את האגן ואת חלל הבטן, אבל בחלל retroperitoneal, במיוחד אם הממצאים שהתקבלו ב בהיקפם ובחומרתם אינם ניתנים להשוואה עם התמונה הקלינית אינם עולים בקנה אחד עם המסקנה מהוסס לפני הניתוח. במקרים כאלה, זה הגיוני לשים לב לחיפוש של מקור אמיתי, אשר עשוי להיות, למשל, דלקת הלבלב ההרסנית.
• טעויות בהחלט להתדרדר מצבו של המטופל, הן: חתך רחם וסר של העובר והשליה במהלך ניתוח, כמו גם כלים חד רחם תיקון החודר לתוך החלל (חולץ פקקים מסוג מלחציים Museo). תחזוקת מניפולצית נתונים קל המבצעת על ידי הקטנת הגודל של הרחם, אבל במקרה הזה, במיוחד במקרה הראשון, בדם נכנס מספר רב של thromboplastins נוסף תסחיפים ספטי, אשר עלול לגרום לפגיעה חדה של עד הלם ספטי ומוות של החולה.
• מומלץ להשתמש בטכניקה של הסרת הרחם "בלוק", אשר בגדלים גדולים של הרחם יש צורך להאריך את החתך של הקיר הבטן הקדמי.
• קיבוע הרחם לפני תחילת כל המניפולציות מתבצע על ידי שני מהדקים ארוכים של קוצ'ר, על גבי צלעות הרחם. Clamps למנוע את כניסתם של toxins לתוך הדם, לבצע פונקציה heemostatic, הם יכולים גם להיות מקושרים יחד משמש "מחזיק".
• מלחצי על הרצועות צריך להיות מיושם בצורה כזאת, כי הקצוות שלהם הם אזורים avascular, זה חשוב במיוחד בנוכחות של ורידים גדולים, לפעמים varixose המורחבת plexuses; איבוד דם במקרה זה הוא מינימלי.
• יש להקדיש תשומת לב רבה ליסודיות ההמוסטאזיס. פעולות שבוצעו בשלב של היפוקואגולציה תסמונת DIC, מלווה דימום מוגבר היווצרות של hematomas, הם לעתים קרובות זמן רב בגלל הצורך בהמוסטאזיס נוסף. אם הדימום מתרחש הפרמטר, אם כלי הדם דימום אינו גלוי, הזעה זמנית צריך להתבצע על ידי לחיצה או להחיל מלחציים רכים. לאחר מישוש, ובמקרים מסוימים של תיקון חזותי של השופכן, כלי הוא ligated. קשירת כלי הרחם ואת כלי הפרט בפרמטר הוא בדרך כלל מספיק.
• בחלק מהמקרים עם דימום נמשך זה יותר יעיל ובטוח יותר לעשות קשירת של העורק העורק הפנימי מן הצד המתאים. כדי לעשות זאת, יש צורך להרחיב את הפרמטרים נרחב כדי לכוון את עצמך התכונות המיוחדות של הטופוגרפיה של החלל retroperitoneal. יש לזכור כי קשירת עורק הכסל הפנימי - המעשה אחראי ההזדקקות זה רק במקרה של צורך הקיצוני, שכן בתחום זה הם מבנים חיוניים, כגון כלי הנהדר של האגן - עורקי הכליליים הכלליים, חיצוניים ופנימית ורידים מקבילים, אשר הסכנה הגדולה ביותר למניפולציה היא הווריד העיוור הפנימי, הקיר לרוחב הסמוך לקירות האחורי והצדדי של העורק האיליק הפנימי, והאחד האחורי - כולם קרובים סריגים עם הפריאוסט אגן (כך פצע הלבשת הניסיונות בעורקיה הם תמיד מוצלחים). כדי לשמר רקמה trophism (בעיקר שלפוחית שתן ועל עכוז) קשירת עורק הכסל הפנימי יתרון לייצר נמוך ככל האפשר מרחב פריק בינו לבין בחור הקידוח העיקרי, דהיינו מתחת לאתר של עורק וסטיבולרי העליון ממנו. אם זה בלתי אפשרי מכל סיבה שהיא, ההלבשה מבוצעת מיד לאחר הפרידה בין עורק השלפוחית הפנימית. זה הכרחי palpatory ויזואלית שוב כדי לוודא את העורק iliac פנימי חבוש, ולא חיצוני ולא כללי (מקרים כאלה מתוארים בפועל). במצבים מפוקפקים, כמו גם בהעדר ניסיון בביצוע מניפולציה כזו, מומחה בניתוחי כלי הדם צריך להיות מוזמן לקחת עבודה. לתועלתו מספרי preparovochnymi fascial לחתוך את הגיליון (כיסוי) המכסה את הכלי, כלי בעקיפין הביא תחת דשאן מחט כפול המתאים ולקשור אותו ליגטורה nonabsorbable העמידה מבלי לחצות. חשוב לזכור כי בתחום הניתוח הוא גם השופכן, קבוע, ככלל, אל העלה האחורי של הרצועה הרחבה, אבל לפעמים (המטומה, מניפולציה של פרמטרים) שוכב בחופשיות הפרמטרים. כדי למנוע פציעה, הכלל של השופכן קפדנית צריך להיות לא רק palpatory שלו עם קשירת עורק הכסל הפנימי, אלא גם בדיקה ויזואלית, מאז וריד גדול לסחוט יכול לתת סימפטום "לחץ", דומה לזה שנותן השופכן מישוש.
• לעתים רחוקות מאוד, רק קשירה דו צדדית של העורקים האיליים הפנימיים היא יעילה, אשר ללא ספק מחריף את תנאי השילומים, אבל הוא האמצעי היחיד להציל את החולה.
• היעדר דימום נימי במהלך הניתוח הוא סימן שלילי (עווית ו פקקת של כלי היקפיים). לאחר פעולה ללא דם כמעט במקרה זה, אז דימום עלול להתרחש, לעתים קרובות הדורשים relaparotomy, המוסטאזיס נוסף ניקוז. המנתח חייב לזכור כי גם עם השליטה הטכנית של ניתוח מבוצעת בחולי ספטי בעתיד עשוי להופיע vnugribryushnogo דימום דימום מפצע הקשורים להתקדמות של דסק"ש לבין ההתפתחות של קרישה. כדי לשלוט עקב דימום תוך-בוטנים אפשריים בחולים כאלה תמיד צריך להיות, אפילו עם אובדן דם מינימאלי, עוזב את הכיפה נרתיקית פתוחה ולהימנע מהטלת תפרים עיוורים תכופים על העור ואת fascia שיאפשר זמן לזהות חבורות נרחבות subgaleal. הניתוח הושלם על ידי התברואה וניקוז של חלל הבטן. לאחר ניתוח במשך 1-3 ימים שנערכו ADF מפחיתת exudate הרעילה ותצוגת חלל הצפק. כאשר מאוחר יותר ממשיך חולים (subacute gisterogennogo ספסיס hroniosepsis), כאשר את תפקיד המוקד העיקרי מצטמצם, הטיפול המבצעי מצוין במקרים הבאים:
  • נוכחות של תהליך מגושם בתוספות או תאית של האגן הקטן;
  • איתור מוגלה או דם מחלל הבטן;
  • חשוד ניקוב הרחם הישן;
  • נוכחות של דלקת פרקים פרוגרסיבית, אשר לא להפסיק במהלך הטיפול;
  • תהליך אקולוגי פעיל במיקוד העיקרי;
  • את מראה הסימנים של גירוי של הצפק.

תופעות של אלח דם או הלם ספטי בחולים עם תצורות דלקתיות פוריות של איברי אגן בכל חומרת או כל לוקליזציה משמשים אינדיקציות חיוניות לטיפול כירורגי.

ככלל, להתפתחות אלח הדם בחולים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של אברי האגן וכתוצאה מכך זמן רב מאוד (במשך חודשים רבים, ולעתים מספר שנים) טיפול שמרני, לעתים קרובות עם התערבויות פליאטיבי חזרו.

עם טיפול כירורגים לאחר שביים לאבחון ספסיס לא צריך להתעכב, כאילו מאוחסנת המוקדים המוגלתיים גוף של המחלה בכל עת יכול לסבך הלם ספטי, ואולי התקדמות חדה זמינה כישלון multiorgan אלח דם והופעת סיבוכים תרומבואמבוליים. כל אלה סיבוכים של אלח דם הוא כרוך עם תוצאה קטלנית.

חולים עם אלח דם הראו בדיקה מהירה, שמטרתה העיקרית היא להבהיר את התבנית ואת הצורה של כשל איברים מרובים, חושפים מוקדים אקסטרה-נייטרלי ופיימי, כמו גם טיפול מורכב, שהוא גם הכנה טרום ניתוחית. ככלל, עם תחילת הטיפול האינטנסיבי, מצבו של המטופל משתפר. הפעם זה מועיל לשימוש בטיפול אופרטיבי.

עם התפתחות של הלם ספטי טיפול אופרטיבי הוא יזם לאחר הכנה קצרה אך אינטנסיבית קצרה, כולל כל הרגעים פתוגנטי של השפעה על הלם והסרה של המטופל מן ההלם.

טיפול שמרני בחולים עם אלח דם מורכב מטיפול אינטנסיבי, המשפיע באופן פתוגנטי על הגורמים העיקריים המזיקים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]