טיפול כירורגי באלח דם

בהתחשב בחומרת הנזק הרב-איברי בחולים עם אלח דם ובמיוחד הלם ספטי, כולל פירוק של מערכות הלב וכלי הדם והנשימה, הטיפול בחולים כאלה צריך להתבצע במחלקות ייעודיות המצוידות בכל שיטות האבחון, הניטור והטיפול, כולל שיטות של ניקוי רעלים חוץ גופי. אם לא ניתן להעביר חולים למחלקות כאלה, יש לבצע את הטיפול במחלקה או ביחידה לטיפול נמרץ. תנאי חובה הוא זמינות של יחידת ניתוח.

הטיפול בספסיס צריך להיות שמרני וכירורגי, בהכרח לכלול את שני המרכיבים. גם עד היום, רופאים ממשיכים לטעות לגבי ההתאמה והיקפה של התערבות כירורגית בספסיס ובמיוחד בהלם ספטי. זה מתבטא בעיקר בסירוב לניתוח או בהגבלת היקף ההתערבות הכירורגית עקב מצבם החמור של החולים והחשש שהחולים "לא ישרדו את הניתוח". במקרה הטוב, בגישה זו, מתבצעות התערבויות פליאטיביות, בשאר, הטיפול מצטמצם לטיפול שמרני נמרץ, בעיקר אנטיבקטריאלי.

עם זאת, נושא ההסרה הרדיקלית או החיטוי של המוקד המוגלתי העיקרי בחולים עם אלח דם (כמו גם מוקדים פיאמיים, אם קיימים) אינו נדון עוד ברחבי העולם. לפיכך, תוצאת המחלה, כלומר חיי המטופל, תלויים לעתים קרובות ביסודיות וברדיקליות של המרכיב הכירורגי בטיפול בספסיס גינקולוגי (הוצאת הרחם בצורה היסטרוגנית של אלח דם, הסרת מורסות צינוריות-שחלות, ריקון מורסות חוץ-גניטליות, הסרת רקמה מוגלתית-נמקית של רקמת האגן בפרמטריטיס, כריתה נאותה של קצוות הפצע המוגלתי עם פתיחת כל הכיסים והדליפות בזיהום פצע), וכן בניקוז נאות.

טקטיקות כירורגיות

כיום מקובל בדרך כלל כי טקטיקות כירורגיות בספסיס ואפילו בהלם ספטי צריכות להיות פעילות, ומרכיב כירורגי חיטוי הולם בטיפול הוא המפתח להישרדותם של חולים כאלה. יש לזכור כי התערבויות פליאטיביות בחולים עם זיהום כללי לא רק שאינן מצילות את המצב, אלא לעיתים קרובות מחמירות אותו.

ניסיונות לגרוד את חלל הרחם אצל חולות עם אלח דם היסטרוגני הם התווית נגד בהחלט, מכיוון שהם למעשה שוללים מהחולות את סיכויי החיים הזניחים ממילא. הסרת רקמת השליה, ביצית ואנדומטריום מוגלתי-נמקי אצל חולות עם זיהום כללי (אלח דם) אינה הגיונית ויכולה להחמיר באופן קטסטרופלי את מצבו של המטופל עקב התפתחות הלם ספטי, במיוחד אם הכניסה לרחם מתבצעת בלחץ דם נמוך או בזמן הגרוד, "מניעה" של הלם ספטי מתבצעת על ידי מתן תוך ורידי של חומרים אנטיבקטריאליים המקדמים ליזיס מסיבי של מיקרואורגניזמים.

כריתת רחם בזמן - הסרת הנגע הראשוני הפעיל, רעלים ותסחיפים נגועים מהם חודרים לדם בכמויות גדולות - היא חיונית, ואפילו מצבו החמור של המטופל (למעט א-טונלי) אינו מהווה מכשול, שכן זהו הסיכוי היחיד, אם כי לא מובטח, להימנע מתוצאה קטלנית.

בצורות חריפות ואקוטיות של אלח דם היסטרוגני (קשור ישירות ללידה, הפלות), כל המטופלות מסומנות לכריתת רחם לאחר הכנה טרום ניתוחית והתאוששות מהלם.

אין לדחות את הניתוח, התוצאות הטובות ביותר (הישרדות) מתקבלות אצל חולים שנותחו ב-12 השעות הראשונות לאחר האשפוז. היקף כירורגי הולם הוא עקירת הרחם באמצעות צינורות, חיטוי וניקוז חלל הבטן. הסרת מקור הזיהום העיקרי "בכל קבוצה" היא פרוגנוסטית חיובית, כאשר הרחם מוסר יחד עם העובר הנגוע, השליה או שאריות של רקמת השליה (במקרה שכבר התרחשה הפלה או לידה).

מהלך התקופה שלאחר הניתוח, ולעתים קרובות גם ההישרדות, תלויים בביצוע הטכני של הניתוח, ובפרט באופי אובדן הדם, אמינות המוסטאזיס והספקת הניקוז. ניתן להבטיח רווח זמן רק על ידי נוכחות של צוות ניתוחים מתואם היטב ומיומן ביותר, ולא על ידי חיפזון, המלווה בהמוסטאזיס רשלני ופגמים כירורגיים אחרים.

מאפייני התערבות כירורגית בחולים כאלה:

• מומלץ להשתמש רק בלפרוטומיה של קו האמצע התחתון.
• במהלך הניתוח, יש צורך בבדיקה יסודית לא רק של איברי האגן וחלל הבטן, אלא גם של החלל הרטרוצפקיאלי, במיוחד אם הממצאים התוך-ניתוחיים אינם דומים בנפחם ובחומרתם לתמונה הקלינית ואינם תואמים את המסקנה הראשונית שלפני הניתוח. במקרים כאלה, הגיוני לשים לב לחיפוש אחר המקור האמיתי, שיכול להיות, למשל, דלקת לבלב הרסנית.
• טעויות אשר ללא ספק מחמירות את מצבו של המטופל הן: חיתוך הרחם והוצאת העובר והשליה במהלך הניתוח, וכן קיבוע הרחם באמצעות מכשירים חדים החודרים לחלל (מחלץ פקקים, מלחציים מסוג Muso). מניפולציות אלו מקלות על הביצוע הטכני של הניתוח על ידי הקטנת גודל הרחם, אך במקרה זה, במיוחד במקרה הראשון, מספר רב של טרומבופלסטים ותסחיפים מוגלתיים חודרים בנוסף לדם, מה שעלול לגרום להידרדרות חדה במצב עד להלם ספטי ומוות של המטופל.
• מומלץ להשתמש בטכניקה של הסרת "חסימה" של הרחם, אשר אם הרחם גדול, יש צורך להאריך את החתך של דופן הבטן הקדמית.
• הרחם מקובע לפני כל המניפולציות באמצעות שני מלחציים ארוכים של קוכר המונחים על צלעות הרחם. המהדקים מונעים כניסת רעלים לדם, מבצעים פונקציה של דימום, וניתן גם לקשור אותם יחד ולשמש כ"מחזיק".
• מומלץ להצמיד את הרצועות לרצועות באופן שקצותיהן יהיו באזורים אווסקולריים, זה חשוב במיוחד בנוכחות מקלעת ורידית גדולה, לפעמים דליות; אובדן דם במקרה זה מינימלי.
• יש להקדיש תשומת לב רבה ליסודיות של המוסטאזיס. ניתוחים המבוצעים בשלב ההיפוקרישה של תסמונת DIC מלווים בדימום מוגבר ובהיווצרות המטומה, ולעתים קרובות הם מתמשכים עקב הצורך בהמוסטאזיס נוסף. אם מתרחש דימום בפרמטריום, אם כלי הדם המדמם אינו נראה לעין, יש להשיג המוסטאזיס זמני על ידי לחיצה או הפעלת מלחציים רכים. לאחר מישוש, ובמקרים מסוימים סקירה ויזואלית של השופכן, כלי הדם מתבצעת קשירה. קשירת כלי הדם של הרחם וכלי דם בודדים בפרמטריום מספיקה בדרך כלל.
• במקרים מסוימים, עם דימום מתמשך, מתאים ובטוח יותר לקשור את עורק הכסל הפנימי בצד המתאים. לשם כך, יש צורך לפתוח את הפרמטריום לרווחה על מנת להתמצא במאפייני הטופוגרפיה של החלל הרטרופריטונאלי. יש לזכור כי קשירת עורק הכסל הפנימי היא צעד אחראי ויש לנקוט בו רק במקרה של צורך קיצוני, שכן אזור זה מכיל מבנים חיוניים, כגון כלי הדם העיקריים של האגן - עורקי הכסל המשותפים, החיצוניים והפנימיים והורידים המתאימים, אשר וריד הכסל הפנימי מהווה את הסכנה הגדולה ביותר למניפולציה, כאשר דופןו הצדדית צמודה לדפנות האחוריות והצדדיות של עורק הכסל הפנימי, והאחורי מחובר באופן הדוק לקרום העצם של האגן לכל אורכו (לכן, כאשר הווריד נפגע, ניסיונות לקשור אותו תמיד אינם מצליחים). על מנת לשמר את הטרופיזם של הרקמות (בעיקר אזור שלפוחית השתן והישבן), עדיף לקשור את עורק הכסל הפנימי נמוך ככל האפשר מהנקודה בה הוא מסתעף מהגזע הראשי, כלומר מתחת לנקודה בה עורק השלפוחית העליון מסתעף ממנו. אם זה בלתי אפשרי מכל סיבה שהיא, הקשירה מתבצעת מיד לאחר שעורק הכסל הפנימי מסתעף מהעורק המשותף. יש צורך למשש ולאמת שוב ויזואלית כי מדובר בעורק הכסל הפנימי הנקשר, ולא בעורק החיצוני או המשותף (מקרים כאלה תוארו בפועל). במצבים מפוקפקים, כמו גם בהיעדר ניסיון בביצוע מניפולציה כזו, יש להזמין לניתוח מומחה בכירורגיית כלי דם. מומלץ להשתמש במספריים לניתוח כדי לנתח את יריעת הפאשיה (המארז) המכסה את כלי הדם, להביא באופן משיקי את מחט דשאן המתאימה מתחת לכלי הדם ולקשור אותה פעמיים עם ליגטורה חזקה שאינה נספגת, מבלי לחצות אותה. חשוב לזכור שגם השופכן נמצא באזור הניתוח, בדרך כלל מקובע לעלעל האחורי של הרצועה הרחבה, אך לעיתים (המטומות, מניפולציות בפרמטריום) שוכב בחופשיות בפרמטריום. כדי למנוע פגיעה בשופכן, כלל הכרחי בעת קשירת עורק הכסל הפנימי צריך להיות לא רק מישוש, אלא גם שליטה ויזואלית, שכן ורידים גדולים בעת לחיצה יכולים לתת תסמין "קליק" בדומה לזה שהשופכן נותן בעת מישוש.
• נדיר ביותר שרק קשירה דו-צדדית של עורקי הכסל הפנימיים יעילה, מה שללא ספק מחמיר את תנאי התיקון, אך הוא האמצעי היחיד להצלת המטופל.
• היעדר דימום נימי במהלך הניתוח הוא סימן שלילי (עווית וטרומבוזיס של כלי דם היקפיים). לאחר ניתוח כמעט ללא דם, עלול להתרחש דימום במקרה זה, שלעתים קרובות דורש ניתוח רלפארוטומיה, המוסטאזיס נוסף וניקוז. על המנתח לזכור שגם בניתוח הטכני התקין ביותר בחולים ספטיים, עלולים להתרחש דימום תוך בטני ודימום מהפצע הקשור להתקדמות תסמונת DIC והתפתחות היפוקרישה. כדי לשלוט בדימום תוך בטני אפשרי בחולים כאלה, תמיד יש צורך, גם עם אובדן דם מינימלי, להשאיר את כיפת הנרתיק פתוחה ולהימנע מתפרים עיוורים תכופים על העור ואפונורוזיס, מה שיאפשר זיהוי בזמן של המטומות תת-אפונאורוטיות נרחבות. הניתוח מסתיים עם חיטוי וניקוז של חלל הבטן. בתקופה שלאחר הניתוח, APD מבוצע במשך 1-3 ימים, מה שמאפשר להפחית את הרעלה ולהסיר את הפרשות מחלל הבטן. בקבלת חולים מאוחרת (מהלך תת-אקוטי של אלח דם היסטרוגני, אלח דם כרוני), כאשר תפקיד המוקד העיקרי פוחת, טיפול כירורגי מצוין במקרים הבאים:
  • נוכחות של תהליך מוגלתי בנספחים או ברקמות של האגן הקטן;
  • גילוי מוגלה או דם בניקוב מחלל הבטן;
  • חשד לניקוב רחם ישן;
  • נוכחות של אי ספיקת כליות חריפה מתקדמת שאינה חולפת באמצעות טיפול;
  • תהליך מוגלתי פעיל במוקד העיקרי;
  • הופעת סימנים של גירוי פריטונאלי.

ביטויים של אלח דם או הלם ספטי בחולים עם תצורות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן בכל חומרה או בכל לוקליזציה משמשים כאינדיקציות חיוניות לטיפול כירורגי.

ככלל, התפתחות אלח דם בחולים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן נגרמת על ידי טיפול שמרני ממושך ביותר (במשך חודשים רבים, ולפעמים מספר שנים), לעתים קרובות עם התערבויות פליאטיביות חוזרות ונשנות.

טיפול כירורגי לאחר אבחון אלח דם לא צריך להתעכב, שכן עם מוקד מוגלתי שנותר בגוף, מהלך המחלה יכול בכל עת להסתבך על ידי הלם ספטי, התקדמות חדה של אי ספיקת איברים מרובה בספסיס אפשרית, כמו גם הופעת סיבוכים תרומבואמבוליים. כל אחד מסיבוכים אלה של אלח דם כרוך בתוצאה קטלנית.

חולים עם אלח דם עוברים בדיקה מהירה, שמטרתה בעיקר להבהיר את מידת וצורת אי הספיקה המרובה, לזהות מוקדים מוגלתיים חוץ-גניטליים ופימיים, וכן טיפול מורכב, שהוא גם הכנה טרום ניתוחית. ככלל, עם תחילת הטיפול האינטנסיבי, מצבו של המטופל משתפר. זמן זה מתאים לשימוש לטיפול כירורגי.

כאשר מתפתח הלם ספטי, מתחיל טיפול כירורגי לאחר הכנה קצרה אך אינטנסיבית לפני הניתוח, הכוללת את כל ההיבטים הפתוגניים של השפעה על הלם והוצאת המטופל מהלם.

טיפול שמרני בחולים עם אלח דם מורכב מטיפול אינטנסיבי, המשפיע באופן פתוגני על הגורמים המזיקים העיקריים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]