אלח דם - אבחון

מוצע לקבוע את האבחנה של "ספסיס" בנוכחות שני תסמינים או יותר של תגובה דלקתית מערכתית עם תהליך זיהומי מוכח (זה כולל גם בקטרמיה מאומתת).

האבחנה של "ספסיס חמור" מוצעת לקבוע בנוכחות אי ספיקת איברים אצל חולה עם ספסיס.

אלח דם מאובחן על סמך קריטריונים מוסכמים המהווים את הבסיס לסולם SOFA (הערכת כשל מוכוונת אלח דם) - טבלה 23-3.

הלם ספטי מובן בדרך כלל כירידה בלחץ הדם מתחת ל-90 מ"מ כספית אצל חולה עם סימנים קליניים של ספסיס, למרות חידוש מספק של נפח הדם והפלזמה במחזור הדם. החלטות ועידת הקונצנזוס המליצו לא להשתמש במונחים שאין להם עומס סמנטי ספציפי, כגון "אלח דם", "תסמונת ספסיס", "הלם ספטי עמיד".

במקרים מסוימים, כאשר אין ודאות לגבי נוכחות מוקד זיהומי (נמק בלבלב, מורסה תוך-בטנית, זיהומים נמקיים ברקמות רכות וכו'), בדיקת פרוקלציטונין יכולה לסייע משמעותית באבחון אלח דם. על פי מספר מחקרים, כיום היא מאופיינת ברגישות ובספציפיות הגבוהות ביותר, ועולות באופן משמעותי על אינדיקטור נפוץ כמו חלבון C-ריאקטיבי בפרמטר האחרון. השימוש בשיטה חצי-כמותית לקביעת רמת הפרוקלקציטונין צריך, על פי מספר מומחים, להפוך למחקר שגרתי בפועל הקליני במקרים בהם יש ספקות לגבי נוכחות מוקד זיהומי.

איכות הבדיקה משחקת תפקיד מכריע בבחירת היקף ההתערבות הכירורגית המתאים ובתוצאות המחלה.

התסמינים הקליניים העיקריים של אלח דם אצל חולים גינקולוגיים הם נוכחות של מוקד מוגלתי בשילוב עם התסמינים הבאים: היפרתרמיה, צמרמורות, שינויים בצבע העור, פריחות ושינויים טרופיים, חולשה חמורה, שינויים בתפקודי מערכת העצבים, תפקוד לקוי של מערכת העיכול, נוכחות של אי ספיקת איברים מרובת (נשימה, לב וכלי דם, כליות וכבד).

אין קריטריונים מעבדתיים ספציפיים לאלח דם. אבחון מעבדתי של אלח דם מבוסס על נתונים המשקפים את עובדת הדלקת החמורה ואת מידת אי הספיקה המרובה באיברים.

ייצור תאי דם אדומים מופחת באלח דם. אנמיה באלח דם נצפית בכל המקרים, כאשר ל-45% מהחולים רמות המוגלובין נמוכות מ-80 גרם/ליטר.

אלח דם מאופיין בלויקוציטוזיס נויטרופילי עם הסטה שמאלה, ובמקרים מסוימים ניתן לראות תגובה לוקמואידית עם ספירת לויקוציטים של עד 50-100 אלף ומעלה. שינויים מורפולוגיים בנויטרופילים בספסיס כוללים גרגיריות רעילה, הופעת גופי דוהל ווקאוליזציה. תרומבוציטופניה בספסיס מתרחשת ב-56% מהמקרים, לימפופניה - ב-81.2%.

מידת הרעלה משתקפת במדד הרעלה של לויקוציטים (LII), המחושב לפי הנוסחה:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

כאשר S הוא נויטרופילים מפולחים, P הוא נויטרופילים פס, Y הוא לויקוציטים צעירים, Mi הוא מלוציטים, Pl הוא תאי פלזמה, Mo הוא מונוציטים, Li הוא לימפוציטים, E הוא אאוזינופילים.

ה-LII שווה בדרך כלל לכ-1. עלייה במדד ל-2-3 מצביעה על הגבלה של התהליך הדלקתי, עלייה ל-4-9 מצביעה על מרכיב חיידקי משמעותי של שיכרון אנדוגני.

לויקופניה עם LII גבוה היא סימן פרוגנוסטי גרוע עבור חולים עם הלם ספטי.

קביעת פרמטרי מאזן חומצה-בסיס (ABB), ובמיוחד רמת הלקטט, מאפשרת לקבוע את השלב וחומרת הלם ספטי. ההערכה היא שחולים בשלבים המוקדמים של הלם ספטי מאופיינים בחמצת מטבולית מפוצה או תת-מפוצת על רקע היפוקפניה ורמת לקטט גבוהה (1.5-2 מילימול/ליטר ומעלה). בשלבים המאוחרים של הלם, חמצת מטבולית הופכת ללא מפוצה ויכולה לעלות על 10 מילימול/ליטר מבחינת גירעון בסיס. רמת הלקטצידמיה מגיעה לגבולות קריטיים (3-4 מילימול/ליטר) והיא קריטריון להפיכות הלם ספטי. חומרת החמצת מתואמת במידה רבה עם הפרוגנוזה.

למרות שפגיעה בתכונות צבירת הדם במידה זו או אחרת מתפתחת בכל החולים עם אלח דם, שכיחות תסמונת הקרישה התוך-וסקולרית המפושטת היא רק 11%. פרמטרי המוסטאזיס בחולים עם הלם ספטי מצביעים על נוכחות, ככלל, של צורה כרונית, תת-אקוטית או חריפה של תסמונת DIC. צורות תת-אקוטיות וחריפות בחולים עם הלם ספטי מאופיינות בתרומבוציטופניה חמורה (פחות מ-50-109 ^גרם /ליטר), היפופיברינוגנמיה (פחות מ-1.5 טון/ליטר), צריכה מוגברת של אנטיתרומבין ופלסמינוגן, עלייה חדה בתכולת הפיברין ונגזרות פיברינוגן, עלייה במדד הכרונומטרי של התרומבואלסטוגרמה, זמן קרישת הדם, וירידה במדד המבני של התרומבואלסטוגרמה.

בתסמונת DIC כרונית, נצפות טרומבוציטופניה בינונית (פחות מ-150-109 ^גרם /ליטר), היפרפיברינוגנמיה, צריכה מוגברת של אנטיתרומבין III והיפראקטיביות של מערכת המוסטאזיס (ירידה במדד הכרונומטרי ועלייה במדד המבני בתסמונת התרומבואלסטוגרמה).

קביעת ריכוזי אלקטרוליטים בסרום, רמות חלבון, אוריאה, קריאטינין ובדיקות תפקודי כבד מסייעות לקבוע את תפקוד האיברים הפרנכימליים החשובים ביותר - הכבד והכליות.

חולים עם אלח דם מאופיינים בהיפופרוטאינמיה בולטת. לפיכך, היפופרוטאינמיה של פחות מ-60 גרם/ליטר נצפית ב-81.2-85% מהחולים.

למרות שהיעדר נתוני תרבית דם חיוביים אינו מבטל את האבחנה בחולים עם תמונה קלינית של אלח דם, חולים עם אלח דם צריכים לעבור בדיקות מיקרוביולוגיות. דם, שתן, הפרשות מתעלת צוואר הרחם, הפרשות מפצעים או פיסטולות, כמו גם חומר שהתקבל תוך ניתוחי ישירות מהמוקד המוגלתי, נתונים לבדיקה. לא רק זיהוי המיקרואורגניזמים שזוהו (ארסיות), אלא גם הערכה כמותית שלהם (מידת הזיהום) היא בעלת חשיבות רבה, אם כי תוצאות מחקרים כאלה, בשל משך יישומם, מוערכות לעתים קרובות רטרוספקטיבית.

אישור בקטריולוגי של בקטרמיה הוא מורכב ודורש עמידה בתנאים מסוימים. כדי לזהות בקטרמיה, עדיף לבצע תרבית דם בהקדם האפשרי לאחר הופעת חום או צמרמורות, או שעה לפני עליית הטמפרטורה הצפויה, רצוי לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי. מומלץ לבצע 2 עד 4 איסוף דם במרווחים של 20 דקות לפחות, מכיוון שעלייה בתדירות התרביות מגדילה את הסבירות לבידוד הפתוגן. הדם נאסף מווריד היקפי (לא מצנתר תת-בריחי). ככלל, מומלץ לקחת 10-20 מ"ל דם ב-2 בקבוקונים לאינקובציה אירובית ואנאירובית במשך 7 ימים בכל איסוף, אצל ילדים מתחת לגיל 12 - 1-5 מ"ל.

אבחון אינסטרומנטלי של אלח דם (אולטרסאונד, רדיולוגי, כולל CT; MRI) נועד להבהיר את חומרת והתפשטות הנגעים המוגלתיים במוקד הראשוני, וכן לזהות מוקדים מוגלתיים משניים (גרורתיים) אפשריים.

כיום, סולם APACHE II משמש להערכה אובייקטיבית של חומרת מצבם של חולים בספסיס, את התאמת הטיפול ואת הפרוגנוזה. מחקרים שנערכו בחולים עם ספסיס כירורגי בבטן הראו תלות כמעט ישירה של התמותה בחומרת המצב (סכום הנקודות בסולם APACHE II). לפיכך, עם סכום של פחות מ-10 נקודות בסולם זה, לא היו תוצאות קטלניות. עם סכום נקודות מ-11 עד 15, שיעור התמותה היה 25%, עם סכום של 16 עד 20 נקודות, שיעור התמותה היה 34%; בחולים עם סכום נקודות מ-21 עד 25, שיעור התמותה היה 41%, עם סכום נקודות מ-26 עד 33, שיעור התמותה הגיע ל-58.9%; עם סכום נקודות מעל 30, הוא היה הגבוה ביותר - 82.25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]