אפילפסיה מיוקלונוסית מתקדמת.

אפילפסיה מיוקלונוסית מתקדמת היא תסמונת פוליאטיולוגית. נכון לעכשיו, זוהו כ-15 צורות נוזולוגיות המשולבות עם אפילפסיה מיוקלונוסית מתקדמת. אפילפסיה מיוקלונוסית מתקדמת היא תסמונת מורכבת הכוללת שילוב של מיוקלונוס, אפילפסיה, פגיעה קוגניטיבית והפרעות נוירולוגיות שונות אחרות (לרוב אטקסיה צרבלרית) עם מהלך מתקדם.

שלישיית אבחון של אפילפסיה מיוקלונוסית מתקדמת:

1. התקפים מיוקלוניים.
2. התקפים טוניים-קלוניים.
3. הפרעות נוירולוגיות מתקדמות (בדרך כלל אטקסיה ודמנציה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מחלות בהן מתרחשת אפילפסיה מיוקלונוסית מתקדמת

אפילפסיה מיוקלונוסית מתקדמת מתרחשת במחלות הבאות:

1. מחלת אונווריכט-לונדבורג:
   • 1. "מיוקלונוס בלטית";
   • 2. "מיוקלונוס ים תיכוני".
2. מחלת לפורה.
3. ניוון דנטו-רוברו-פלידו-לואיס.
4. ליפופוסינוזיס צרואידית:
   • 1. גיל ינקות מאוחר;
   • 2. בינוני;
   • 3. קטינים;
   • 4. מבוגרים.
5. מחלת גושה סוג 3.
6. סיאלידוזיס, סוג 1.
7. סלידוזיס, סוג 2, גלקטוסיאלידוזיס.
8. תסמונת MERRF.
9. גנגליוזידוזיס GM2 (סוג III).

מחלות הגובלות במיוקלונוס-אפילפסיה מתקדמת (שילוב של אפילפסיה ומיוקלונוס):

1. שילוב של אפילפסיה ראשונית ומיוקלונוס משפחתי (נדיר)
2. מחלת טיי-זקס
3. פנילקטונוריה
4. Lipofuscinosis neonatorum (תסמונת סנטאוורי-הלטיה)
5. פאנצפליטיס טרשתית תת-חריפה
6. מחלת וילסון-קונובלוב
7. מחלת קרויצפלד-יעקב

מצבים חריפים בהם אפילפסיה מיוקלונית עלולה להתרחש:

1. הרעלה עם מתיל ברומיד, ביסמוט, סטריכנין.
2. דלקת מוח נגיפית.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מחלת אונווריכט-לונדבורג

מחלה זו מתוארת בשתי תת-קבוצות של חולים. צורה אחת זוהתה לראשונה בפינלנד ונקראה לאחר מכן מיוקלונוס בלטית. השנייה - בדרום צרפת (מרסיי) וכיום נקראת מיוקלונוס ים תיכוני.

קריטריונים לאבחון מחלת אונברכט-לונדבורג כוללים:

• תחילת המחלה היא בין הגילאים 6 ל-15 (ב-86% מהמקרים - בין 9 ל-13 שנים).
• התקפים אפילפטיים טוני-קלוניים.
• מיוקלונוס.
• EEG: התקפי דוקרנים או קומפלקסים של גלים פוליספייק בתדירות של 3-5 לשנייה.
• מהלך פרוגרסיבי עם תוספת של אטקסיה צרבלרית חמורה ודמנציה.

מיוקלונוס במחלת אונווריכט-לונדבורג, כמו בכל אפילפסיות מיוקלונוס מתקדמות, מתייחס למיוקלונוס קורטיקלי. הוא יכול להיות ספונטני ונצפה במנוחה, או קשור לתנועות (מיוקלונוס פעולה או מיוקלונוס פעולה) ובכך להפריע משמעותית לפעילויות היומיומיות של המטופל. עוויתות מיוקלוניות נגרמות גם על ידי גירויים חושיים (מיוקלונוס רגיש לגירוי או מיוקלונוס רפלקס) כגון מגע, אור, צליל וכו'. מיוקלונוס יכול להיות בעל פיזור שונה על פני הגוף ועוצמתו משתנה גם אצל אותו מטופל. הוא בדרך כלל אסינכרוני, יכול להשתלט על גפה אחת או חצי גוף, עם התעצמותו הוא יכול להתפשט לחלקים אחרים בגוף ולפעמים מתרחש כהתקף מיוקלוני כללי עם או בלי פגיעה מינימלית בתודעה. ברוב החולים, למיוקלונוס יש מהלך מתקדם.

אפילפסיה באפילפסיה מיוקלונית מתקדמת מסוג אונווריכט-לונדברג מתרחשת לרוב בצורה של התקפים קלוניים-טוניים-קלוניים כלליים קצרי מועד, המכונים גם "מפל מיוקלוני". בשלב הסופי של אפילפסיה מיוקלונית מתקדמת, נצפה לעיתים קרובות מצב אפילפטי קלוני.

רוב החולים מפתחים אטקסיה צרבלרית חמורה ודמנציה.

בחולים עם מיוקלונוס ים תיכוני (שנקרא בעבר תסמונת רמזי האנט), התקפים אפילפטיים ודמנציה מתבטאים בצורה חלשה מאוד ובמקרים מסוימים אף עשויים להיעדר. הגן האחראי למחלת אונבריכט-לונדברג ממוקם בכרומוזום 21, דבר שאושר בחולים עם הגרסה הים תיכונית של המחלה.

מחלת לפורה

המחלה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי ומתחילה בגילאי 6-19 שנים. הביטוי המובהק הוא התקפים אפילפטיים טוני-קלוניים כלליים. האחרונים משולבים לעיתים קרובות עם התקפי עורף חלקיים בצורת הזיות פשוטות, סקוטומות או הפרעות ראייה מורכבות יותר. התקפי ראייה הם סימן אופייני למחלת לפורה, ונצפים ב-50% מהחולים כבר בשלבים המוקדמים של המחלה. בעקבות התקפים אפילפטיים, מתפתח בדרך כלל מיוקלונוס חמור של מנוחה ופעולה. אטקסיה מוסתרת לעיתים קרובות על ידי מיוקלונוס חמור. פגיעה קוגניטיבית עשויה להתבטא כבר בתחילת המחלה. הפרעות נפשיות חמורות יותר אופייניות לשלב המתקדם של המחלה. עיוורון קורטיקלי חולף אפשרי. בשלב הסופי, החולים מרותקים למיטה וסובלים מדמנציה. המוות מתרחש 2-10 שנים לאחר הופעת המחלה.

ב-EEG בשלבים הראשוניים של המחלה, מתגלים קומפלקסים בודדים של גלי ספייק או גלי ספייק. תופעת הרגישות לאור אופיינית. ככל שהמחלה מתקדמת, הפעילות העיקרית מואטת, מספר הפרשות ההתקפיות הנ"ל עולה, מופיעות אנומליות מוקדיות, במיוחד באזורי העורף, ודפוסים פיזיולוגיים של שנת לילה מופרעים באופן חמור. מיוקלונוס במנוחה מזוהה ב-EMG.

אבחון. מיקרוסקופ אור מגלה גופי לפורה בקליפת המוח, ברקמת הכבד ובשרירי השלד. השיטה האינפורמטיבית והנגישה ביותר היא בדיקת ביופסיות עור, במיוחד באזור האמה.

ניוון דנטו-רוברו-פלידו-לואיס

זוהי מחלה נדירה העוברת בתורשה בדפוס אוטוזומלי דומיננטי ומאופיינת בניוון של המערכות הדנטו-רוברליות והפלידו-לואיס. הפתוגנזה מבוססת על נוכחות של שלישיות CAG. ציפייה בדורות הבאים וביטוי קליני משתנה של הפגם התורשתי אופייניים. גיל הופעת המחלה נע בין 6 ל-69 שנים. אטקסיה צרבלרית אופיינית, בשילוב עם דיסטוניה, כוריאוטוזיס ולעיתים פרקינסון. אפילפסיה מיוקלונוסית מתקדמת ודמנציה מתקדמת במהירות נצפות ב-50% מהמקרים. הבעיה האבחנתית העיקרית היא להבחין בין מחלה זו לכוריאה של הנטינגטון. בדיקת EEG מראה התפרצויות של גלים איטיים ו"גלי קוצים" כלליים.

[ 10 ]

ליפופוסינוזיס צרואידית

ליפופוסינוזיס צרואידית (ניוון מוחי-רשתית) היא ליפידוזה המאופיינת בשקיעת ליפופיגמנטים אוטופלוארים במערכת העצבים המרכזית, בהפטוציטים, בשריר הלב וברשתית. הפגם הביוכימי העיקרי בבסיס המחלה אינו ידוע. ליפופוסינוזיס צרואידית היא אחת הסיבות לאפילפסיה מיוקלונוסית מתקדמת. ישנם מספר סוגים של ליפופוסינוזיס צרואידית: צורה אינפנטילית, אינפנטילית מאוחרת, צורה צעירה או בינונית, צורה צעירה ובוגרת.

הסוג האינפנטילי של סנטאבוורי-הלטיה מתבטא לאחר 6-8 חודשים ובמובן הצר אינו שייך לאפילפסיות מיוקלונוס מתקדמות.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

סוג אינפנטילי מאוחר של יאנסקי-בילשובסקי

יאנסקי-סטרונגיאלשובסקי מתחיל בגילאי שנה עד 4 שנים עם הפרעות תנועה, אטקסיה, הפרעות דיבור. פיגור שכלי אופייני. מתפתחים התקפים אפילפטיים ומיוקלונוס. עד גיל 5, בדרך כלל מתפתח ניוון עצב הראייה. המהלך מתקדם במהירות. EEG מראה פעילות אפילפטית בצורת קוצים וקומפלקסים של "גלי פוליספייק". מיקרוסקופ אלקטרונים מגלה תכלילים ליזוזומלים גרגיריים בביופסיות של העור, עצבים היקפיים ורירית פי הטבעת.

סוג שפילמייר-ווגט-סיוגרן נעורים

שפילמה-יר-פוגט-סיוגרן נפוצה במדינות סקנדינביה. המחלה מתחילה בגילאי 4 עד 14 שנים (ב-70% מהמקרים - מגיל 6 עד 10 שנים) עם ירידה בחדות הראייה (רטיניטיס פיגמנטוזה) והפרעות נפשיות המתקדמות בהדרגה. לאחר 2-3 שנים, מצטרפים תסמינים חוץ-פירמידליים (איטיות בתנועה, רעד בדומה לפרקינסון), אטקסיה צרבלרית, מיוקלונוס, אי ספיקה פירמידלית, היעדרויות או התקפים טוניים-קלוניים כלליים. מיוקלונוס מיוצג בבירור בשרירי הפנים. רצף התסמינים עשוי להשתנות. בשלב הסופי של המחלה, התקפים מיוקלוניים הופכים כמעט קבועים ולעתים קרובות מתפתח מצב אפילפטי קלוני. מוות מתרחש בדרך כלל בסביבות גיל 20. בדיקה אולטרה-סטרוקטורלית של העור והלימפוציטים מגלה לימפוציטים בדם היקפי עם ריקון ופרופילים אופייניים של תכלילים תוך-תאיים (אינטרליזוזומליים) בצורת "טביעות אצבע".

צורה בוגרת של קופסה

קופס היא מחלה נדירה. גיל הופעת המחלה נע בין 11 ל-50 שנים. דמנציה, אטקסיה צרבלרית ודיסקינזיה מתפתחות בהדרגה. התקפים אפילפטיים ומיוקלונוס נצפים בשלב הסופי. אין ליקויי ראייה. תוצאה קטלנית מתרחשת כ-10 שנים לאחר הופעת המחלה. שינויים פתומורפולוגיים אופייניים נמצאים בביופסיות מוח: תכלילים תוך תאיים בצורת "טביעות אצבע" וקבוצות גרגירים אוסמופיליות. בבדיקת איברים אחרים, קשה יותר לקבוע את האבחנה.

[ 16 ], [ 17 ]

מחלת גושה

מחלת גושה מוכרת בשלוש צורות: אינפנטילית (סוג I), ג'ואב (סוג II) וכרונית (סוג III). הסוג האחרון של מחלת גושה יכול להתבטא כאפילפסיה מיוקלונוסית מתקדמת. המחלה נגרמת עקב מחסור בבטא-גלוקוברברוזידאז ומאופיינת בהצטברות של גלוקוצרברוזיד ברקמות שונות בגוף.

תחילת המחלה משתנה מילדות ועד בגרות. המחלה מתבטאת כספלנומגליה, אנמיה ותסמינים נוירולוגיים בצורת שיתוק מבט סופרנוקלרי ו/או פזילה, התקפים טוניים-קלוניים או חלקיים מוכללים. בשלבים המוקדמים נצפות גם אטקסיה ופגיעות שכלית בינונית. עם התקדמות המחלה, מתפתחים התקפי מיוקלוניים. המהלך הוא פרוגרסיבי. ב-EEG נמצאים קומפלקסים רב-מוקדיים של "גלי פוליספייק". הצטברויות של גלוקוצרברוזיד נמצאות בביופסיות של איברים שונים, לימפוציטים במחזור הדם ומח עצם, וכן ברירית פי הטבעת. הפרוגנוזה של המחלה מאופיינת בשונות משמעותית.

סיאלידוזיס, סוג I

המחלה מבוססת על מחסור בנוירואמינדיאז. סוג התורשה הוא אוטוזומלי רצסיבי. המחלה מתחילה בין הגילאים 8 ל-15. התסמינים הראשונים הם לרוב ליקוי ראייה (עיוורון לילה), מיוקלונוס והתקפים אפילפטיים כלליים. האינטליגנציה בדרך כלל אינה מושפעת. מיוקלונוס נצפה במנוחה, עולה עם תנועות רצוניות וכאשר נוגעים בו. גירוי חושי מעורר התפתחות של מיוקלונוס דו-צדדי מסיבי. התסמין הטיפוסי ביותר הוא מיוקלונוס של שרירי הפנים - ספונטני, לא סדיר, עם לוקליזציה דומיננטית באזור הפריורל. שלא כמו מיוקלונוס בגפיים, מיוקלונוס בפנים נמשך במהלך השינה. אטקסיה ופרשתזיה בגפיים נצפות לעיתים קרובות. תסמין אופייני של "בור דובדבן" נמצא על הפונדוס, לפעמים - עכירות של הגוף הזגוגי. המהלך הוא פרוגרסיבי. מיוקלונוס קשור למתחמי גלי ספייק כלליים ב-EEG. מחסור בנוירואמידיאז מזוהה בתרביות לימפוציטים ופיברובלסטים. ברוב המקרים (למעט יוצאים מן הכלל נדירים), מיוקלונוס מתקדם במהירות ומוביל לנכות של המטופל.

[ 18 ]

סיאלידוזיס, סוג II

סיאלידוזיס מסוג II (גלקטוזיאלידוזיס) נגרמת עקב מחסור בבטא-גלקטוזידאז ותוארה בעיקר ביפנית. היא מתבטאת בפיגור שכלי, אנגיוקרטומה, כונדרודיסטרופיה, הפטוספלנומגליה וקומה נמוכה. סימן של גלעין דובדבן נראה בפונדוס. תסמונת מיוקלונוס-אפילפסיה מתקדמת עלולה להתפתח.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

תסמונת MERRF

תסמונת MERRF או "מיוקלונוס-אפילפסיה עם סיבים אדומים קרועים" מתייחסת לאנצפלומיופתיות מיטוכונדריאליות (ציטופתיות מיטוכונדריאליות). המחלה עוברת בתורשה מהסוג המיטוכונדריאלי ומועברת דרך קו האם. גיל הופעת תסמונת MERRF משתנה בין 3 ל-65 שנים. בנוסף למיוקלנוס ולהתקפים כלליים, נצפות דמנציה מתקדמת, אטקסיה צרבלרית וספסטיות; פחות שכיחים הם: ניוון עצב הראייה, אובדן שמיעה תחושתי-עצבי, תסמינים מיופתיים, סימנים קליניים ו-EMG של נוירופתיה פריפרית. רצף הופעת התסמינים בתסמונת MERRF משתנה ממקרה למקרה: הפרעות נוירולוגיות, חושיות ונפשיות עשויות להופיע מספר שנים לפני תחילת התקפים אפילפטיים, מיוקלונוס ואטקסיה. הביטוי הקליני משתנה מאוד ופולימורפי אפילו בתוך משפחה. חומרת תסמונת MERRF משתנה גם היא מאוד. EEG מראה פעילות רקע חריגה ב-80% מהמקרים; קומפלקסים של גלי ספייק ב-73%. פוטנציאלים מעוררים ענקיים נצפים בכל המקרים. הדמיה נוירולוגית (CT, MRI) מגלה ניוון קורטיקלי מפושט, נגעים בחומר הלבן בגדלים משתנים, הסתיידויות של הגרעינים הבסיסיים ונגעים קורטיקליים מוקדיים בצפיפות נמוכה. ביופסיה של שרירי השלד מגלה מאפיין פתומורפולוגי אופייני - סיבים אדומים-משוננים. במקרים מסוימים, מתגלות אנומליות מיטוכונדריאליות במהלך בדיקת עור.

גנגליוזידוזיס מסוג III של GM2

המחלה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי. המחלה מבוססת על מחסור באנזים הקסוסאמינידאז מסוג A (כמו במחלת טיי-זקס, אך לא בולט באותה מידה ולא נרחב באותה מידה). המחלה מתחילה להתבטא בילדות או בגיל ההתבגרות. מתפתחת אטקסיה צרבלרית, דיסארטריה, לאחר מכן דמנציה, ספסטיות, דיספאגיה, דיסטוניה, התקפים אפילפטיים והתקדמות מיוקלונוס. לחלק מהחולים יש תופעה לא טיפוסית של "בור דובדבן" בפונדוס. המחלה מתקדמת באיטיות במשך שנים רבות. חלק מהחולים חיים עד 40 שנה.