היפוגליקמיה

היפוגליקמיה שאינה קשורה למתן אינסולין חיצוני היא תסמונת קלינית נדירה המאופיינת ברמת גלוקוז נמוכה בפלזמה, גירוי סימפתטי סימפטומטי ותפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית. היפוגליקמיה נגרמת על ידי תרופות ומחלות רבות. האבחון דורש בדיקות דם במהלך נוכחות תסמינים או במהלך צום של 72 שעות. טיפול בהיפוגליקמיה כרוך במתן גלוקוז בשילוב עם טיפול בסיבה הבסיסית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל היפוגליקמיה

היפוגליקמיה סימפטומטית שאינה קשורה לטיפול בסוכרת היא נדירה יחסית, בין היתר בגלל מנגנוני בקרה נגדית שמטרתם לפצות על רמות גלוקוז נמוכות בדם. רמות הגלוקגון והאפינפרין עולות בתגובה להיפוגליקמיה חריפה והן קו ההגנה הראשון. רמות הקורטיזול והורמון הגדילה עולות גם הן באופן חריף ומשחקות תפקיד משמעותי בהחלמה מהיפוגליקמיה ממושכת. הסף לשחרור הורמונים אלה בדרך כלל גבוה יותר מאשר להיפוגליקמיה סימפטומטית.

ניתן לסווג את הגורמים להיפוגליקמיה פיזיולוגית כתגובות (לאחר ארוחה) או בצום, מתווכות על ידי אינסולין או שאינן מתווכות על ידי אינסולין, מושרות על ידי תרופות או שאינן מושרות על ידי תרופות. גורמים המתווכים על ידי אינסולין כוללים מתן אקסוגני של אינסולין או חומרים המפחיתים אינסולין, או גידולים המייצרים אינסולין (אינסולינומות).

סיווג מעשי ושימושי מבוסס על המצב הקליני: הופעת היפוגליקמיה בחולים בריאים או חולים לכאורה. בתוך קטגוריות אלו, ניתן לחלק את הגורמים להיפוגליקמיה לסיבות הנגרמות על ידי תרופות וסיבות אחרות. פסאודו-היפוגליקמיה מתרחשת כאשר דגימות דם מעובדות באיטיות במבחנות לא מוכנות וגלוקוז נספג על ידי תאים כמו תאי דם אדומים ותאי דם לבנים (במיוחד כאשר מספרם גדל, כמו בלוקמיה או פוליציטמיה). היפוגליקמיה מלאכותית היא היפוגליקמיה אמיתית הנגרמת על ידי מתן לא טיפולי של אינסולין או סולפונילאוריאה.

[ 5 ]

תסמינים היפוגליקמיה

גירוי של פעילות אוטונומית בתגובה לרמת גלוקוז נמוכה בפלזמה גורם להזעה מוגברת, בחילות, פחד, חרדה, קצב לב מוגבר, אולי רעב ונמנום. אספקת גלוקוז לא מספקת למוח גורמת לכאבי ראש, ראייה מטושטשת או כפולה, הכרה לקויה, דיבור מוגבל, התקפים ותרדמת.

בתנאים מבוקרים, הם מתחילים ברמות גלוקוז בפלזמה של 60 מ"ג/ד"ל (3.33 מילימול/ליטר) או פחות, ותסמינים של מערכת העצבים המרכזית מופיעים ברמות של 50 מ"ג/ד"ל (2.78 מילימול/ליטר) או פחות. עם זאת, היפוגליקמיה, שלתסמיניה סימנים ברורים, שכיחה הרבה יותר מהמצב עצמו. אנשים רבים עם רמות גלוקוז אלו אינם סובלים מתסמינים, בעוד שאנשים רבים עם רמות גלוקוז תקינות סובלים מתסמינים האופייניים להיפוגליקמיה.

[ 6 ]

אבחון היפוגליקמיה

באופן עקרוני, אבחון היפוגליקמיה דורש קביעת רמת גלוקוז נמוכה [< 50 מ"ג/ד"ל (< 2.78 מילימול/ליטר)] במהלך הופעת תסמיני היפוגליקמיה ותגובת התסמינים למתן גלוקוז. אם הרופא נוכח כאשר התסמינים מתפתחים, יש לבצע בדיקת גלוקוז בדם. אם רמת הגלוקוז נמצאת בטווח הנורמלי, היפוגליקמיה נשללת ואין צורך בבדיקות נוספות. אם רמת הגלוקוז נמוכה מאוד, אינסולין, C-פפטיד ופרואינסולין בסרום הנמדדים באותה מבחנה עשויים לסייע בהבחנה בין היפוגליקמיה בתיווך אינסולין להיפוגליקמיה שאינה תלויה באינסולין, היפוגליקמיה מלאכותית להיפוגליקמיה פיזיולוגית, וייתכן שייתרו את הצורך בבדיקות נוספות. רמות גורם גדילה דמוי אינסולין-2 (IGF-2) עשויות לסייע בזיהוי גידולים של תאים שאינם איי לבנים (גידולים המפרישים IGF-2), גורם נדיר להיפוגליקמיה.

עם זאת, רופאים נוכחים לעיתים רחוקות כאשר חולים מפתחים תסמינים המצביעים על היפוגליקמיה. גלוקומטרים ביתיים אינם מזהים היפוגליקמיה באופן אמין, ואין רמת סף ברורה של HbA1c המבדילה בין היפוגליקמיה ממושכת לבין רמות גליקמיה נורמליות. לכן, הצורך בבדיקות אבחון יקרות יותר מבוסס על הסבירות להפרעות בסיסיות הגורמות להיפוגליקמיה, יחד עם הביטויים הקליניים של המטופל ותחלואה נלווית.

סטנדרט האבחון הוא צום של 72 שעות בתנאים מבוקרים. המטופלים שותים רק משקאות לא אלכוהוליים וללא קפאין, וגלוקוז בפלזמה נמדד בתחילת המחלה כאשר מתפתחים התסמינים וכל 4 עד 6 שעות או שעה עד שעתיים אם רמת הגלוקוז יורדת מתחת ל-60 מ"ג/ד"ל (3.3 מילימול/ליטר). יש למדוד אינסולין, C-פפטיד ופרואינסולין בסרום במהלך תקופות של היפוגליקמיה כדי להבדיל בין היפוגליקמיה אנדוגנית להיפוגליקמיה אקסוגנית (מלאכותית). הצום מופסק לאחר 72 שעות אם המטופל נותר ללא תסמינים ורמות הגלוקוז נותרו בטווח הנורמלי, או מוקדם יותר אם רמות הגלוקוז היו מתחת ל-45 מ"ג/ד"ל (2.5 מילימול/ליטר) והופיעו תסמינים של היפוגליקמיה.

בסוף הצום, נמדדת β-הידרוקסיבוטיראט (רמתו צריכה להיות נמוכה באינסולינומה), נמדדות סולפונילאוריאה בסרום כדי לזהות היפוגליקמיה הנגרמת על ידי תרופות, ורמות גלוקוז בפלזמה נמדדות לאחר מתן גלוקגון תוך ורידי כדי לזהות עלייה, האופיינית לאינסולינומה. אין נתונים על הרגישות, הספציפיות והערך החיזוי של קביעת היפוגליקמיה באמצעות סכמה זו. אין ערך גלוקוז נמוך ספציפי שיקבע באופן חד משמעי היפוגליקמיה פתולוגית במהלך צום של 72 שעות; לנשים יש רמות גלוקוז נמוכות יותר בצום בהשוואה לגברים, וניתן לראות רמות גלוקוז של עד 30 מ"ג/ד"ל ללא התפתחות תסמינים אופייניים. אם לא נצפתה גליקמיה סימפטומטית במשך 72 שעות, על המטופל להתאמן במשך 30 דקות. אם היפוגליקמיה לא מתפתחת לאחר מכן, ההסתברות לאינסולינומה נשללת לחלוטין, ואין צורך בבדיקות נוספות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

יַחַס היפוגליקמיה

טיפול מיידי בהיפוגליקמיה כולל מתן גלוקוז. חולים המסוגלים לאכול רשאים לשתות מיצים, מי סוכר או תמיסות גלוקוז; לאכול ממתקים או ממתקים אחרים; או ללעוס טבליות גלוקוז אם מתפתחים תסמינים. תינוקות וילדים צעירים עשויים לקבל תמיסת דקסטרוז 10% בעירוי תוך ורידי בקצב של 2-5 מ"ג/ק"ג בולוס. מבוגרים וילדים גדולים יותר שאינם מסוגלים לשתות או לאכול עשויים לקבל גלוקגון 0.5 (פחות מ-20 ק"ג) או 1 מ"ג תת עורי או תוך שרירי או תמיסת דקסטרוז 50% 50-100 מ"ל תוך ורידי בבולוס, עם או בלי עירוי מתמשך של תמיסת דקסטרוז 5-10% בכמות מספקת להקלה על התסמינים. יעילות מתן הגלוקגון תלויה במאגרי הגליקוגן בכבד; לגלוקגון יש השפעה מועטה על רמות הגלוקוז בפלזמה בחולים בצום או במהלך תקופות ממושכות של היפוגליקמיה.

יש לטפל גם בסיבות הבסיסיות להיפוגליקמיה. יש לאתר תחילה גידולים של תאי איי וללא איי ולאחר מכן להסירם באמצעות אנוקלאציה או כריתה חלקית של הלבלב; ישנו שיעור הישנות של כ-6% לאחר 10 שנים. ניתן להשתמש בדיאזוקסיד ובאוקטראוטיד כדי לשלוט בתסמינים בזמן שהמטופל מוכן לניתוח או כאשר הניתוח נדחה או בלתי אפשרי. אבחנה של היפרטרופיה של תאי איי מתבצעת לרוב על ידי שלילה, כאשר חיפשו גידול של תאי איי אך לא נמצא. יש להפסיק תרופות הגורמות להיפוגליקמיה ואלכוהול. יש לטפל גם בהפרעות תורשתיות ואנדוקריניות, אי ספיקת כבד, כליות ולב, אלח דם והלם.