סופורוס ותרדמת

קהות חושים ותרדמת הן הפרעות תודעה עקב תפקוד לקוי של שתי ההמיספרות של המוח או של מערכת ההפעלה הרשתית העולה. קהות חושים היא מצב של חוסר תגובה שממנו ניתן לעורר את המטופל רק לזמן קצר על ידי גירוי חוזר ונשנה ואינטנסיבי. תרדמת היא מצב של חוסר תגובה שממנו לא ניתן לעורר את המטופל על ידי גירוי. הגורמים עשויים להיות אורגניים מקומיים ותפקוד מוחיים כלליים (לעתים קרובות מטבוליים). האבחון מבוסס על נתונים קליניים; יש צורך בבדיקות מעבדה והדמיה נוירו כדי לקבוע את הסיבה. הטיפול הוא ייצוב דחוף של המצב ופעולה ממוקדת בגורם. במקרה של קהות חושים או תרדמת ממושכים, טיפול תומך כולל תנועות פסיביות בטווח התנועה בכל המפרקים, הזנה אנטרלית ומניעת פצעי לחץ. הפרוגנוזה תלויה בסיבה.

מצב של ערות דורש תפקוד מלא של ההמיספרות המוחיות ואת מנגנוני מערכת ההפעלה הרשתית העולה (ARAS) - רשת רחבה של קשרים גרעיניים בחלק העליון של הפונס, המוח האמצעי והחלקים האחוריים של הדיאנצפלון.

[ 1 ]

מה גורם לתחושת קהות ולמי?

קהות או תרדמת נגרמות על ידי הפרעות אורגניות ותפקודיות שונות של מערכת העצבים המרכזית. דיכוי הכרה מתרחש עקב תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית (VARS) או של שתי ההמיספרות של המוח; נזק להמיספרה אחת של המוח מוביל להתפתחות של גירעון נוירולוגי חמור, אך לא לתרדמת. ככל שהנזק מחמיר, קהות מתפתחת לתרדמת, ותרדמת למוות מוחי. צורות אחרות של פגיעה בתודעה כוללות דליריום (המאופיין בדרך כלל בחרדה ולא בעיכוב), עילפון והתקפים; בשני המקרים האחרונים, אובדן ההכרה הוא קצר מועד.

נגעים אורגניים מובילים להתפתחות קהות חושים או תרדמת על ידי הרס מכני ישיר של ה-VARS או בעקיפין באמצעות אפקט מסה (דחיסה, תזוזה) ו/או בצקת. נגע מוקדי מסיבי חד-צדדי של המיספרה (למשל, אוטם מוחי באגן עורק המוח האמצעי השמאלי) אינו פוגע בתודעה אלא אם כן ההמיספרה הנגדית כבר נפגעת או נפוחה. אוטמים בחלק העליון של גזע המוח גורמים לדרגות שונות של קהות חושים או תרדמת בהתאם להיקף הנגע.

סיבות נפוצות לתרדמת ותרדמת

סיבות	דוגמאות
הפרעות מבניות	קרע במפרצת ודימום תת-עכבישי מורסה במוח גידול במוח פגיעה מוחית טראומטית (חבלות, קרעים, ריסוק של רקמת המוח, המטומה אפידורלית או תת-דורלית) הידרוצפלוס (אקוטי) אוטם או דימום בגזע המוח העליון
הפרעות מפושטות	דלקת כלי דם עם מעורבות של מערכת העצבים המרכזית סמים ורעלים (למשל, ברביטורטים, פחמן חד-חמצני, אתיל ומתיל אלכוהול, אופיואידים) היפותרמיה זיהומים (דלקת קרום המוח, דלקת המוח, אלח דם) הפרעות מטבוליות (למשל, חמצת קטוטית סוכרתית, תרדמת כבדית, היפוגליקמיה, היפונתרמיה, היפוקסיה, אורמיה)

הפתוגנזה של סטופור ותרדמת כוללת לעיתים קרובות היפוקסיה ואיסכמיה מוחית. הפרעות נפשיות (למשל, מוטיזם) עשויות לחקות הפרעות תודעה, אך בדרך כלל ניתן להבדיל ביניהן מסטופור או תרדמת אמיתיים על ידי בדיקה גופנית ונוירולוגית.

תסמונות פריצת מוח: לאחר גיל הינקות, הגולגולת נוקשה, כך שפגיעות התופסות מקום תוך גולגולתי או בצקת מוחית מובילות ללחץ תוך גולגולתי מוגבר, מה שעלול לגרום לבליטה של רקמת מוח דרך הפתחים הטבעיים של עצמות הגולגולת או הדורה מאטר.

בהרניאציה טרנס-טנטוריאלית (הכוללת את ה-uncus של הגירוס הפרהיפוקמפלי), האונה הטמפורלית בולטת מעבר לקצה ה-tentorium cerebelli (המבנה דמוי האוהל עליו נשענת בדרך כלל האונה הטמפורלית). ה-uncus, הקצה המדיאלי של האונה הבולטת, לוחץ על ה-diencephalon והחלק העליון של גזע המוח, וגורם לאיסכמיה ולאוטם של הרקמות המרכיבות את ה-HA. הרניאציה של שתי האונות הטמפורליות (הרניאציה מרכזית) קשורה בדרך כלל לנגעים תופסי מקום דו-צדדיים או בצקת מפושטת וגורמת לדחיסה סימטרית של המוח האמצעי וגזע המוח.

פריצת שקדים במוח הקטן קשורה לנגעים תת-קרקעיים או סופר-טנטוריאליים (פחות שכיחים) התופסים מקום. כאשר שקדי המוח הקטן פורצים לתוך הפורמן מגנום, הם לוחצים על גזע המוח וחוסמים את זרימת נוזל השדרה, וגורמים להידרוצפלוס חריף. פריצות הן מתחת לטנטורם והן לתוך הפורמן מגנום מאיימות על חייו של המטופל.

עם פריקה צידית, הגירוס הסינגולטי תקוע מתחת ל-falx cerebri.

תסמינים של תרדמת וקהות חושים

גירויי כאב חוזרים ונשנים אינם יכולים להעיר חולים בתרדמת, וחולים הנמצאים בתרדמת מוחית מגיעים להכרה לזמן קצר בלבד. על רקע תרדמת, הגירוי גורם רק לתנועות רפלקס פרימיטיביות (לדוגמה, תנוחות האטת מוח ופירוק מוח).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אבחון של תרדמת וקהות

יש לבצע בו זמנית אבחון וייצוב המצב. ראשית, יש לוודא את פתיחות דרכי הנשימה, לנרמל את תפקוד הנשימה ואת זרימת הדם. אינטובציה מסומנת במקרה של תנועות נשימה נדירות או רוויון חמצן נמוך ₍ בהתאם לאוקסמטריית דופק או לקריטריונים של הרכב גזי דם עורקיים). יש צורך בתיקון לחץ דם נמוך. נקבעת תכולת הגלוקוז בדם ההיקפי. אם רמת הגלוקוז נמוכה, 100 מ"ג תיאמין (למניעת התפתחות אנצפלופתיה של ורניקה) ו-50 מ"ל של גלוקוז 50% מנוהלים תוך שריריים. אם יש חשד למנת יתר של אופיואידים, 2 מ"ג נלוקסון מנוהלים תוך ורידיים. במקרה של סימני פגיעה, הצוואר מיוצב באמצעות צווארון אורתופדי קשיח עד לשלילת שבר באמצעות רנטגן.

החלק המדיאלי של האונה הטמפורלית תקוע דרך הטנטוריום הקטן. הסיבה הרגילה היא נגע תופס מקום בצד אחד. העצב השלישי בצד אחד (התרחבות וקיבוע חד-צדדיים של האישון, שיתוק של שרירי האוקולומוטור), עורק המוח האחורי (המיאנופסיה הומונית) והגבעול המוחי הנגדי (המיפרזיס בצד אחד) נלחצים בעיקר. לאחר מכן, מתפתחת תמונה של דחיסה של המוח האמצעי וגזע המוח, המתבטאת בהכרה לקויה, נשימה לא תקינה, קיבוע של האישונים במיקום המרכזי, אובדן רפלקסים אוקולוצפליים ורפלקסים אוקולווסטיבוליים (העיניים אינן זזות בעת סיבוב הראש ובמהלך בדיקת קלוריות), התפתחות של שיתוק סימטרי עם נוקשות דה-צרברטית או שיתוק רפוי, והופעת רפלקס קושינג (יתר לחץ דם עורקי, במיוחד סיסטולי וברדיקרדיה). תזוזה של שתי האונות הטמפורליות (הרניאציה מרכזית) קשורה בדרך כלל לנגע דו-צדדי התופס מקום ומובילה לדחיסה סימטרית של המוח האמצעי וגזע המוח עם התסמינים שכבר תוארו.

פריצת שקדי המוח הקטן היא תוצאה של נגעים תת-קרקעיים או סופר-טנטוריאליים (לרוב פחות) התופסים מקום. על ידי דחיסה לתוך הפורמן מגנום, שקדי המוח הקטן לוחצים על גזע המוח וחוסמים את זרימת נוזל השדרה עם התפתחות של הידרוצפלוס חריף. התסמינים כוללים: עייפות, נמנום, כאב ראש, הקאות, קרום המוח, תנועות עיניים לא מתואמות, דום נשימה ודום לב פתאומי.

היסטוריה. צמידי זיהוי רפואיים, תוכן ארנק או ארנק עשויים להכיל מידע שימושי (למשל, מסמכים, תרופות). יש לתשאל קרובי משפחה, צוותי רפואה דחופה ומשטרה על נסיבות האירוע (למשל, התקפים, כאב ראש, הקאות, פגיעת ראש, שימוש בתרופות או בסמים), ועל הסביבה בה נמצא המטופל; יש לבדוק ולשמור מיכלי מזון, אלכוהול, תרופות, סמים ורעלים לצורך ניתוח כימי וכראיה אפשרית. יש לתשאל קרובי משפחה על זיהומים אחרונים של המטופל, בעיות בריאות הנפש וההיסטוריה הרפואית שלו. מומלץ לעיין ברשומות רפואיות.

בדיקה גופנית. הבדיקה הגופנית צריכה להיות ממוקדת ויעילה. סימנים לפגיעה מוחית טראומטית כוללים המטומות סביב האוזניים (עיניים דביבון, הידועות גם כ"סימן המשקפיים"), אקכימוזות מאחורי האוזניים (סימן באטל), המטו-טימפנום, ניידות לסת עליונה, נזוא- ו/או אוטוליקווריאה. חבלות ברקמות רכות של הראש וחורי כניסה קטנים לכדורים לרוב בקושי מורגשים. יש לבדוק את קרקעית העין לאיתור בצקת בדיסק הראייה, דימום ותפליטה. כיפוף פסיבי של הצוואר (אם לא הוכחה פגיעה!) עשוי לחשוף נוקשות המצביעה על דימום תת-עכבישי או דלקת קרום המוח. יש לקבוע את עמוד השדרה הצווארי עד לשלילת שבר (בהתבסס על היסטוריה, בדיקה גופנית וצילום רנטגן).

חום או פריחה פטכיאלית מצביעים על זיהום במערכת העצבים המרכזית. סימני הזרקה מעלים את השאלה לגבי מנת יתר של תרופות (למשל, אופיואידים או אינסולין). נשיכת לשון מעידה על התקף. ריח מסוים עשוי להצביע על הרעלת אלכוהול.

בדיקה נוירולוגית. בדיקה נוירולוגית קובעת האם גזע המוח ניזוק והיכן נמצא הנגע במערכת העצבים המרכזית. מצב התודעה, אישונים, תנועות עיניים, נשימה ופעילות מוטורית מסייעים בקביעת רמת תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית.

נעשים ניסיונות להעיר את המטופל תחילה באמצעות פקודות מילוליות, לאחר מכן באמצעות גירוי קל, ולבסוף באמצעות גירויים כואבים (למשל, לחיצה על הגבה, מיטת הציפורן או עצם החזה). על פי סולם התרדמת של גלזגו, תגובות לגירויים מוערכות לפי מספר נקודות. פתיחת עיניים, העווית פנים ונסיגה מכוונת של הגפיים בתגובה לגירוי כואב מצביעים על דרגה קלה יחסית של פגיעה בתודעה. פעילות מוטורית אסימטרית בתגובה לגירוי כואב מצביעה על נזק מוקדי להמיספרות המוחיות.

כאשר קהות מתקדמת לתרדמת, גירויי כאב גורמים רק להיווצרות תנוחות רפלקס סטריאוטיפיות. יציבה דקורטיקטית (כיפוף ואדוקציה של זרועות, הארכת רגליים) מצביעה על נזק להמיספרות המוחיות, כולל דרכי הקורטיקוספינליות כאשר גזע המוח שלם. נוקשות דצרברית (צוואר, גב, גפיים מושטות, לסתות קפוצות) מצביעה על נזק לחלקים העליונים של גזע המוח. שיתוק רפוי ללא כל תנועות הוא ביטוי לנזק חמור לאורך כל ציר העצב, זהו הסוג הגרוע ביותר של הפרעה מוטורית. אסטריקסיס (רעד מרפרף) ומיוקלונוס רב מוקדי מלווים הפרעות מטבוליות, כגון אורמיה, אי ספיקת כבד, היפוקסיה והרעלת סמים. במוטיזם, אין תגובה מוטורית, אך טונוס השרירים והרפלקסים נשמרים.

במקרה של פריצת עין, תזוזה של האונה הטמפורלית לוחצת בעיקר על העצב השולי של הזוג השלישי (התרחבות וקיבוע חד-צדדיים של האישון, שיתוק של שרירי העין-מוטור); עורק המוח האחורי (המיאנופסיה הומונית) והגבעול המוחי הנגדי (המיפרזיס השולי). לאחר מכן מתפתחת תמונה של דחיסה של המוח האמצעי וגזע המוח, המתבטאת בהכרה לקויה, נשימה פתולוגית, קיבוע של האישונים במיקום המרכזי, אובדן רפלקסים אוקולוצפליים ואקולווסטיבולריים (העיניים אינן זזות בעת סיבוב הראש ובמהלך בדיקת קלוריות), התפתחות של שיתוק דו-צדדי עם נוקשות דה-מוחית או שיתוק רפוי, מופיע רפלקס קושינג (יתר לחץ דם עורקי, במיוחד סיסטולי, וברדיקרדיה). תסמינים של דחיסה של המוח האמצעי מופיעים גם עם פריצת עין מרכזית.

כאשר שקדי המוח הקטן תקועים, התסמינים כוללים נמנום, כאב ראש, הקאות, קרום המוח, תנועות עיניים לא מצומדות ודום לב פתאומי.

בדיקה אופתלמולוגית מספקת מידע על תפקוד גזע המוח. הבדיקה כוללת רפלקסים של האישונים, ניתוח תנועות עיניים, אופתלמוסקופיה (לזיהוי בצקת ודימום בדיסק הראייה) והערכת סימנים נוירו-אופתלמולוגיים נוספים. חוסר תנועתיות של האישונים היא ביטוי מוקדם של נזק אורגני, ובתרדמת מטבולית, רפלקסים של האישונים נשארים שלמים למשך זמן רב.

אם אין תנועת עיניים, הרפלקס האוקולוצפלי נבדק באמצעות תמרון "עין הבובה": התבוננות בתנועות עיניים כאשר ראשו של המטופל מסובב באופן פסיבי מצד לצד. בדרך כלל, אצל אדם בהכרה, תנועות העיניים עוקבות אחר תנועות הראש. במקרה של טראומה, אין לבצע תמרון זה עד לשלילת שבר בעמוד השדרה הצווארי. אם ההכרה מדוכאת וגזע המוח שלם, אז כאשר הראש מסובב, המבט נראה כאילו הוא מקובע בתקרה. אם גזע המוח ניזוק, העיניים נעות יחד עם הראש, כאילו הן מקובעות בארובות העיניים.

בהיעדר רפלקס אוקולוצפלי, נבדק הרפלקס האוקולו-וסטיבולרי (מחקר קלורי קר). לאחר אישור שלמות עור התוף, הוא מושקה במשך 30 שניות דרך תעלת השמיעה החיצונית עם מי קרח בכמות של 10-40 מ"ל, באמצעות מזרק וקטטר רך. בתגובה, המטופל בהכרה (לדוגמה, בתרדמת פסיכוגנית), גלגלי העיניים סוטים לכיוון האוזן אליה הוזרקו המים, וניסטגמוס פועם בכיוון ההפוך. בתרדמת, כאשר תפקודי גזע המוח נשמרים, שתי העיניים סוטות גם לצד הגירוי, אך ללא ניסטגמוס. במקרה של נזק אורגני לגזע המוח או תרדמת מטבולית עמוקה, אין תגובה או שהיא אינה עקבית.

דפוס נשימה. תפקוד לקוי של שתי ההמיספרות או של המוח הדיאנצפלון מתבטא בנשימה מחזורית מחזורית (צ'יין-סטוקס או ביוט); תפקוד לקוי של המוח האמצעי או של ה-pons העליון מלווה בהיפר-ונטילציה נוירוגנית מרכזית עם קצב נשימה של יותר מ-40 פעימות לדקה. נגעים של ה-pons או של המדולה המוארכת מובילים בדרך כלל לשאיפות עמוקות ממושכות (נשימה אפנאוסטית), שלעתים קרובות מתפתחים לדום נשימתי.

בדיקות. הם מתחילים באוקסימטריית דופק, בדיקת גלוקוז בדם היקפי וניטור לב. הם מבצעים בדיקת דם קלינית עם קביעת ספירת תאי דם לבנים וטסיות דם, ביוכימיה, אלקטרוליטים, קרישה וחנקן אוריאה. הם קובעים את הרכב הגזים של הדם העורקי, ואם האבחנה נותרת לא ברורה, בודקים את רמת הקרבוקסיהמוגלובין, הסולפהמוגלובין והמטהמוגלובין.

יש לצבוע מריחות דם ושתן באמצעות צביעת גראם, לקחת תרביות, לבצע בדיקות טוקסיקולוגיות סטנדרטיות ולקבוע את רמות האלכוהול. לעיתים קרובות נלקחת יותר מתרופה אחת בו זמנית, כך שאם יש חשד להרעלת תרופה, בדרך כלל נקבעות מספר תרופות בו זמנית (למשל, סליצילטים, פרצטמול, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות). יש לבצע אק"ג 12-ערוצים.

כאשר הסיבה אינה ברורה, מומלץ לבצע סריקת CT דחופה של המוח ללא חומר ניגוד כדי לשלול נגע תופס מקום, דימום, בצקת והידרוצפלוס. אם נותרות שאלות, מוסיפים חומר ניגוד, ולאחר מכן ניתן לחשוף CT או MRI המטומה תת-דורלית בשלב איזודנס, גרורות מרובות, טרומבוז בסינוס הסגיטלי, דלקת מוח הרפס וסיבות אפשריות אחרות שלא זוהו בסריקת CT קונבנציונלית. מומלץ גם לבצע צילום רנטגן של בית החזה.

אם יש חשד למחלה זיהומית, מבוצע ניקור מותני להערכת לחץ ב-CSF. ה-CSF מנותח לסוגי תאים וכמויות, חלבון, גלוקוז, תרבית, צביעת גראם, ובדיקות מיוחדות מבוצעות לפי הצורך (למשל, לאנטיגן קריפטוקוקלי, VDRL לעגבת, PCR לגילוי נגיף הרפס סימפלקס). בחולים מחוסרי הכרה, נדרשת CT לפני ביצוע ניקור מותני כדי לשלול היווצרות תוך גולגולתית נפחית או הידרוצפלוס סתום, שכן במקרים כאלה ירידה חדה בלחץ ב-CSF במהלך ניקור מותני כרוכה בסיכון לתוצאה קטלנית.

אם האבחנה נותרת לא ברורה, EEG עשוי להיות מועיל: במקרים נדירים, גלים חדים או קומפלקסים של גלים שיא-איטיים מצביעים על כך שהמטופל נמצא במצב של סטטוס אפילפטיקוס, למרות שאין התקפים נראים לעין. אך ברוב המקרים, EEG בתרדמת מראה גלים איטיים לא ספציפיים בעלי משרעת נמוכה, שכיחים באנצפלופתיה מטבולית.

[ 5 ]

פרוגנוזה וטיפול בתרדמת וקהות

הפרוגנוזה לתרדמת או קהות או תרדמת תלויה בסיבה, במשך ובמידת דיכוי התודעה. ציון של 3-5 בסולם תרדמת גלזגו לאחר טראומה מצביע על נזק מוחי קטלני, במיוחד אם האישונים מקובעים או שאין רפלקסים אוקולו-וסטיבולריים. אם אין תגובה של האישונים או תגובה מוטורית לגירויי כאב תוך 3 ימים לאחר דום לב, לחולה אין כמעט סיכוי לפרוגנוזה נוירולוגית חיובית. כאשר תרדמת קשורה למנת יתר של ברביטורטים או להפרעה מטבולית הפיכה, גם במקרים בהם כל הרפלקסים של גזע המוח נעלמו ואין תגובות מוטוריות, האפשרות להחלמה מלאה נותרת בעינה.

במקביל לתהליך האבחון, יש צורך בייצוב דחוף של המצב ולתמוך בתפקודים חיוניים. ברוב המקרים של קהות תחושה ותרדמת, יש צורך באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ על מנת לספק אוורור מכני ולנטר את המצב הנוירולוגי. הטיפול הספציפי תלוי בסיבת המצב.

במקרים של פריצה, מומלץ לתת תוך ורידי של 25-100 גרם מניטול, לבצע אינטובציה אנדוטרכאלית ואוורור מכני המספק _PCO2 עורקי של 25-30 מ"מ כספית. במקרים של פריצה הקשורה לגידול במוח, נדרשים גלוקוקורטיקואידים (למשל, 16 מ"ג דקסמתזון תוך ורידי, ולאחר מכן 4 מ"ג דרך הפה או תוך ורידי כל 6 שעות). יש לבצע דקומפרסיה כירורגית של נגעים תופסי חלל בהקדם האפשרי.

חולים הנמצאים בתרדמת ובתרדמת זקוקים לטיפול זהיר וממושך. יש להימנע משימוש בחומרים ממריצים ואופיאטים. האכלה מתחילה באמצעים נגד שאיפה אפשרית (לדוגמה, הרמת ראש המיטה); במידת הצורך, מופעל ג'ג'ונוסטומיה. כדי למנוע פצעי לחץ, יש לשים לב כבר מההתחלה לשלמות העור במקומות עם לחץ מוגבר על העור. תרופות מקומיות משמשות למניעת ייבוש הלחמית. כדי למנוע התכווצויות של הגפיים, מבוצעות תנועות פסיביות במסגרת יכולות המפרקים.