דיסק אופטי גודש

נפיחות של דיסק הראייה היא נפיחות שאינה דלקתית, שהיא סימן ללחץ תוך גולגולתי מוגבר.

דיסק גודש הוא נפיחות של דיסק הראייה כתוצאה מלחץ תוך גולגולתי מוגבר. היא כמעט תמיד דו-צדדית, אם כי היא עשויה להיות חד-צדדית. כל הסיבות האחרות לנפיחות דיסק בהיעדר לחץ תוך גולגולתי מוגבר כרוכות בבצקת עצמה ובדרך כלל גורמות להפרעות ראייה. בכל החולים עם דיסק גודש, יש לחשוד בגידול תוך גולגולתי עד שתוכח סיבה אחרת. עם זאת, לא כל החולים עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר מפתחים דיסק גודש. גידולים חצי-כדוריים נוטים לגרום לדיסק גודש מאוחר יותר מאשר גידולים בגומה האחורית. חולים עם היסטוריה של דיסק גודש עשויים לחוות לחץ תוך גולגולתי מוגבר משמעותית מבלי לפתח דיסק גודש שוב בגלל צלקות גליאליות של דיסק הראייה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לפפילדמה?

ישנם תהליכים רבים המובילים לעלייה בלחץ התוך גולגולתי. את המקום הראשון ביניהם תופסים גידולים תוך גולגולתיים: הם הגורם להופעת דיסקיות עצב ראייה גודשות ב-2/3 מהמקרים. בין שאר הגורמים, הפחות משמעותיים, לעלייה בלחץ התוך גולגולתי, וכתוצאה מכך להתפתחות דיסקיות עצב ראייה גודשות, יש לציין טראומה מוחית, המטומה תת-דורלית פוסט-טראומטית, נגעים דלקתיים במוח ובקרומיו, מסות שאינן גידוליות, נגעים בכלי הדם ובסינוסים של המוח, הידרוצפלוס, יתר לחץ דם תוך גולגולתי ממקור לא ידוע וגידול בחוט השדרה. חומרת דיסקיות עצב ראייה גודשות משקפת את מידת העלייה בלחץ התוך גולגולתי, אך אינה תלויה בגודל היווצרות המסה בחלל הגולגולת. קצב התפתחות דיסק גודש נקבע במידה רבה על ידי מיקום הגידול ביחס למערכת הנוזל השדרתי של המוח ולקולטורים ורידיים, בפרט לסינוסים של המוח: ככל שהגידול ממוקם קרוב יותר למסלולי זרימת הנוזל השדרתי ולסינוסים, כך מתפתח הדיסק הגודש של עצב הראייה מהר יותר.

תסמינים של גודש בעצב הראייה

מבחינה קלינית, דיסק גודש מתבטא בבצקת, הגורמת לטשטוש של תבנית הדיסק וגבולותיו, כמו גם להיפרמיה של הרקמה שלו. ככלל, התהליך הוא דו-צדדי, אך במקרים נדירים, דיסק גודש יכול להתפתח בעין אחת בלבד. לעיתים, דיסק גודש חד-צדדי של עצב הראייה משולב עם ניוון דיסק ותפקודי ראייה נמוכים בעין השנייה (תסמין פוסטר-קנדי).

בצקת מתרחשת תחילה לאורך הגבול התחתון של הדיסק, לאחר מכן לאורך החלק העליון, ואז חצאי הדיסק האף והרקלי מתנפחים בזה אחר זה. יש שלב ראשוני של התפתחות דיסק תקוע, שלב של בצקת מקסימלית ושלב של התפתחות הפוכה של בצקת.

ככל שהנפיחות גוברת, הדיסק האופטי מתחיל לבלוט אל תוך הגוף הזגוגי, והנפיחות מתפשטת אל הרשתית הפריפפילרית שמסביב. הדיסק גדל בגודלו, והנקודה העיוורת מתרחבת, דבר המתגלה על ידי בחינת שדה הראייה.

תפקודי ראייה עשויים להישאר תקינים למשך זמן ארוך למדי, וזהו סימפטום אופייני לגודש בעצב הראייה וסימן אבחון מבדל חשוב. מטופלים כאלה מופנים לרופא עיניים על ידי מטפלים ונוירולוגים לבדיקת קרקעית העין עקב תלונות על כאב ראש.

תסמין נוסף של דיסק תקוע הוא הידרדרות חדה, פתאומית לטווח קצר בראייה, אפילו עד כדי עיוורון. תסמין זה קשור לעווית חולפת של העורקים המזינים את עצב הראייה. תדירות התקפים כאלה תלויה במספר גורמים, כולל מידת בצקת הדיסק, ויכולה להגיע עד למספר התקפים בתוך שעה.

ככל שהדיסק הגודש מתפתח, קליבר הוורידים ברשתית גדל, דבר המצביע על קושי בזרימה ורידית. במקרים מסוימים מתרחשים דימומים, אשר מיקומם האופייני הוא אזור הדיסק והרשתית המקיפה אותו. דימומים עשויים להופיע עם בצקת בולטת של הדיסק ולהצביע על הפרה משמעותית של הזרימה הוורידית. עם זאת, דימומים אפשריים גם עם בצקת ראשונית או קלה. הגורם להתפתחותם במקרים כאלה עשוי להיות התפתחות מהירה, לעיתים מהירה כברק, של יתר לחץ דם תוך גולגולתי, למשל, עם מפרצת עורקית קרועה ודימום תת-עכבישי, כמו גם עם גידול ממאיר והשפעות רעילות על דופן כלי הדם.

בשלב של בצקת מפותחת, בנוסף לתסמינים שתוארו לעיל, עשויים להופיע מוקדים לבנבנים דמויי כותנה ודימומים קטנים באזור הפרמקולרי על רקע רקמה בצקתית, מה שעלול לגרום לירידה בחדות הראייה.

ירידה ניכרת בחדות הראייה נצפית במקרה של התפתחות תהליך אטרופי בעצב הראייה ומעבר של דיסק עצב הראייה הגודש לאטרופיה משנית (פוסט-גודשת) של עצב הראייה, שבה התמונה האופתלמוסקופית מאופיינת בדיסק עצב ראייה חיוור עם דפוס וגבולות לא ברורים, ללא בצקת או עם עקבות של בצקת. הוורידים שומרים על שפעם ועיקולם, העורקים מצטמצמים. דימומים ומוקדים לבנבנים בשלב זה של התהליך, ככלל, אינם מתרחשים עוד. כמו כל תהליך אטרופי, ניוון משני של עצב הראייה מלווה באובדן תפקודי ראייה. בנוסף לירידה בחדות הראייה, מתגלים פגמים בשדה הראייה מסוגים שונים, שיכולים להיגרם ישירות על ידי הנגע התוך-גולגולתי, אך לרוב מתחילים ברביע האף התחתון.

מאחר וגודש בעצב הראייה הוא סימן ליתר לחץ דם תוך גולגולתי, זיהויו בזמן ואבחון דיפרנציאלי עם תהליכים דומים אחרים בעין חשובים מאוד. ראשית, יש להבחין בין בצקת אמיתית בעצב הראייה לבין גודש פסאודו-אופטי, שבו התמונה האופתלמוסקופית דומה לזו של גודש בעצב הראייה, אך פתולוגיה זו נגרמת על ידי אנומליה מולדת של מבנה הדיסק, נוכחות של דרוזן דיסק, משולבת לעתים קרובות עם שגיאת שבירה ומתגלה כבר בילדות. לא ניתן להסתמך באופן מלא על סימפטום כמו נוכחות או היעדר דופק ורידי, במיוחד במקרים של התפתחות דיסק לא תקינה. אחד התסמינים העיקריים המקלים על אבחון דיפרנציאלי הוא תמונה אופתלמוסקופית יציבה במהלך תצפית דינמית של מטופל עם גודש פסאודו-אופטי. אנגיוגרפיה פלואורסציין של קרקעית הראייה מסייעת גם היא להבהיר את האבחנה.

עם זאת, במקרים מסוימים קשה מאוד להבדיל בין גודש בעצב הראייה לבין מחלות כמו דלקת עצב הראייה, טרומבוז התחלתי של וריד הרשתית המרכזי, נוירופתיה איסכמית קדמית, מנינגיומה של עצב הראייה. מחלות אלו גורמות גם לבצקת של עצב הראייה, אך אופייה שונה. היא נגרמת על ידי תהליכים פתולוגיים המתפתחים ישירות בעצב הראייה, ומלווה בירידה בתפקודי הראייה בדרגות חומרה שונות.

במקרים מסוימים, עקב קשיים בקביעת אבחנה, אין מנוס מביצוע ניקור ספינלי עם מדידת לחץ הנוזל השדרתי ובדיקת הרכבו.

אם מתגלים סימנים של גודש בעצב הראייה, יש להפנות את המטופל מיד לייעוץ נוירוכירורג או נוירולוג. כדי לברר את הגורם ליתר לחץ דם תוך גולגולתי, מבוצעת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או דימות תהודה מגנטית (MRI) של המוח.

מאפיינים קליניים של גודש בעצב הראייה

קיפאון ראשוני של הדיסק יכול להיות קשה לאבחון. המאפיינים העיקריים שלו הם:

• אין הפרעות ראייה סובייקטיביות, חדות הראייה תקינה.
• הדיסקים היפרמיים ובולטים מעט.
• קצוות הדיסקים (תחילה האף, אחר כך העליון, התחתון והזמני) נראים לא ברורים, ומתפתחת בצקת פאראפפילרית של שכבת סיבי העצב ברשתית.
• היעלמות דופק ורידי ספונטני. עם זאת, ל-20% מהאנשים הבריאים אין דופק ורידי ספונטני, כך שהיעדרו אינו בהכרח מרמז על לחץ תוך גולגולתי מוגבר. פעימות ורידיות משומרות הופכות את האבחנה של מחלת דיסק גודש ללא סבירה.

דיסק עמוד מתקדם

• הפרעות ראייה חולפות עשויות להופיע באחת העיניים או בשתיהן, לרוב בעמידה, ולהימשך מספר שניות.
• חדות הראייה תקינה או מופחתת.
• הדיסקים האופטיים היפרמיים במידה רבה ובולטים במידה בינונית, עם גבולות לא ברורים, וייתכן בתחילה נראים אסימטריים.
• החפירה והכלי הדם הקטנים על גבי הדיסק אינם נראים.
• גודש ורידי, דימומים פאראנזליים בצורת "לשונות להבה", חושפים לעתים קרובות מוקדים דמויי צמר גפן.
• ככל שהנפיחות גוברת, דיסק הראייה נראה מוגדל; קפלים עגולים עשויים להופיע בשוליים הטמפורליים.
• משקעים של תרבית קשה יכולים ליצור "מניפה מקולרית" היוצאת ממרכז הפובאה: "דמות כוכב" לא שלמה עם חלק טמפורלי חסר.
• הנקודה העיוורת מוגדלת.

סטגנציה כרונית של הדיסק

• חדות הראייה משתנה, ושדות הראייה מתחילים להצטמצם.
• הדיסקים נחצבים כמו "פקק שמפניה".
• אין כתמי צמר גפן או דימומים.
• ייתכן שיופיעו על פני הדיסק שאנטים אופטיים ומשקעי גבישים דמויי דרוזן (corpora amylacea).

סטגנציה אטרופית של הדיסק (ניוון אופטי משני)

• חדות הראייה מצטמצמת באופן דרמטי.
• הדיסקים בצבע אפור מלוכלך, בולטים מעט, עם מספר כלי דם וגבולות לא ברורים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחנה מבדלת של גודש בעצב הראייה

דרוזן עמוק עלול להתבלבל עם דיסק סטזיס מתחיל.

נפיחות בדיסק דו-צדדי יכולה להיגרם על ידי:

• יתר לחץ דם ממאיר.
• דלקת פפיליטיס דו-צדדית.
• אופטלמופתיה אנדוקרינית דו-צדדית דו-צדדית.
• נוירופתיה אופטית איסכמית קדמית דו-צדדית בו זמנית.
• חסימה של זרימה ורידית דו-צדדית בווריד הרשתית המרכזי או בפיסטולה הקרוטידית-קאברנוסית.

[ 13 ]

טיפול בגודש בעצב הראייה

טיפול בדיסק עומד מכוון בעיקר למחלה הבסיסית, מכיוון שפפילה עומדת היא רק סימפטום של המחלה. במקרה של גידולים בחלל הגולגולת, מומלץ לבצע ניתוח - הסרת הגידול. פפילות עומדות בדלקת קרום המוח מטופלות באופן שמרני בהתאם למחלה הבסיסית. אבחון מאוחר וקיום ארוך טווח של פפילה עומדת מובילים לאטרופיה של סיבי עצב הראייה.

לאחר סילוק הגורם לגודש בעצב הראייה, אם טרם התפתח ניוון דיסק, תמונת הפונדוס מתנרמלת תוך 2-3 שבועות עד 1-2 חודשים.