בדיקת עצבים גולגולתיים. זוג II: עצב הראייה (n. opticus)

עצב הראייה מוליך דחפים חזותיים מהרשתית של העין אל קליפת המוח של האונה העורפית.

בעת איסוף אנמנזה, נקבע האם למטופל יש שינויים כלשהם בראייה. שינויים בחדות הראייה (רחוקה או קרובה) הם באחריות רופא עיניים. במקרה של אירועים חולפים של טשטוש ראייה, שדות ראייה מוגבלים, פוטופסיות או הזיות ראייה מורכבות, יש צורך בבדיקה מפורטת של כל מכשיר הראייה. הסיבה הנפוצה ביותר לפגיעה בראייה חולפת היא מיגרנה עם אאורה חזותית. הפרעות ראייה מתבטאות לרוב בהבזקי אור או זיגזגים נוצצים (פוטופסיות), ריצוד, אובדן של מקטע או כל שדה הראייה. האאורה החזותית של מיגרנה מתפתחת 0.5-1 שעה (או פחות) לפני התקף כאב הראש, ונמשכת בממוצע 10-30 דקות (לא יותר משעה). כאב ראש עם מיגרנה מתרחש לא יאוחר מ-60 דקות לאחר סיום האאורה. הזיות ראייה כגון פוטופסיות (הבזקים, ניצוצות, זיגזגים) עשויות לייצג את האאורה של התקף אפילפטי בנוכחות מוקד פתולוגי המגרה את קליפת המוח באזור חריץ הקלקרין.

חדות ראייה וחקר שלה

חדות הראייה נקבעת על ידי רופאי עיניים. כדי להעריך חדות ראייה מרחוק, משתמשים בטבלאות מיוחדות עם עיגולים, אותיות ומספרים. הטבלה הסטנדרטית המשמשת באוקראינה מכילה 10-12 שורות של סימנים (אופטופים), שגודלם יורד מלמעלה למטה ברצף אריתמטי. הראייה נבדקת ממרחק של 5 מטר, השולחן צריך להיות מואר היטב. הנורמה (חדות ראייה 1) היא חדות ראייה כזו שבה הנבדק מסוגל להבחין באופטופים של הקו העשירי (מהראשון) ממרחק זה. אם הנבדק מסוגל להבחין בסימנים של הקו התשיעי, חדות הראייה שלו היא 0.9, הקו השמיני - 0.8 וכו'. במילים אחרות, קריאת כל שורה עוקבת מלמעלה למטה מצביעה על עלייה בחדות הראייה ב-0.1. חדות ראייה קרובה נבדקת באמצעות טבלאות מיוחדות אחרות או על ידי בקשה מהמטופל לקרוא טקסט מעיתון (בדרך כלל, ניתן להבחין בדפוס עיתון קטן ממרחק של 80 ס"מ). אם חדות הראייה כה ירודה עד שהמטופל אינו יכול לקרוא דבר מכל מרחק, הם מגבילים את עצמם לספירת אצבעות (יד הרופא ממוקמת בגובה עיני המטופל). אם גם זה בלתי אפשרי, המטופל מתבקש לקבוע אם הוא נמצא בחדר חשוך או מואר. חדות ראייה מופחתת ( אמבליופיה ) או עיוורון מוחלט (אמארוזיס) מתרחשים כאשר הרשתית או עצב הראייה ניזוקים. בעיוורון כזה, התגובה הישירה של האישון לאור נעלמת (עקב הפרעה של החלק המביא של קשת הרפלקס הפילירי), אך תגובת האישון בתגובה להארת העין הבריאה נשארת שלמה (החלק המביא של קשת הרפלקס הפילירי, המיוצגת על ידי סיבי עצב הגולגולת השלישי, נשארת שלמה). אובדן ראייה מתקדם והדרגתי נצפה כאשר עצב הראייה או הכיאזמה נדחסים על ידי גידול.

סימנים של הפרות

אובדן ראייה חולף לטווח קצר בעין אחת (עיוורון חד-עיני חולף, או amaurosis fugax - מהמילה הלטינית "חולף") יכול להיגרם כתוצאה מהפרעה חולפת באספקת הדם לרשתית. המטופל מתואר על ידי זה כ"מסך נופל מלמעלה למטה" כאשר זה קורה וכ"מסך עולה" כאשר זה מתהפך. הראייה בדרך כלל משוחזרת תוך מספר שניות או דקות. ירידה חריפה ומתקדמת בראייה במשך 3-4 ימים, ולאחר מכן משוחזרת תוך מספר ימים עד שבועות ולעתים קרובות מלווה בכאבי עיניים, אופיינית לדלקת עצב רטרובולברית. אובדן ראייה פתאומי ומתמשך מתרחש עם שברים בעצמות גומת הגולגולת הקדמית באזור תעלת הראייה; עם נגעים בכלי הדם של עצב הראייה ודלקת עורקים טמפורלית. כאשר אזור הביפורקציה של עורק הבזיל נחסם ומתפתח אוטם דו-צדדי של האונות העורפיות עם נזק למרכזי הראייה העיקריים של שתי ההמיספרות המוחיות, מתרחש ראייה "צינורית" או עיוורון קורטיקלי. ראייה "צינורית" נגרמת על ידי המיאנופסיה דו-צדדית עם שימור ראייה מרכזית (מקולרית) בשתי העיניים. שימור הראייה בשדה ראייה מרכזי צר מוסבר על ידי העובדה שאזור ההיטל המקולרי בקוטב האונה העורפית מסופק בדם ממספר אגני עורקים, ובמקרה של אוטם של האונות העורפיות, לרוב נשאר שלם. חדות הראייה אצל חולים אלה מופחתת מעט, אך הם מתנהגים כאילו היו עיוורים. עיוורון "קורטיקלי" מתרחש במקרה של אי ספיקה של אנסטומוזות בין הענפים הקורטיקליים של עורקי המוח האמצעיים והאחוריים באזורי קליפת המוח העורפית האחראים על ראייה מרכזית (מקולרית). עיוורון קורטיקלי מאופיין בשימור תגובות האישונים לאור, מכיוון שמסלולי הראייה מהרשתית לגזע המוח אינם ניזוקים. עיוורון קורטיקלי עם נזק דו-צדדי לאונות העורפיות ולאזורים הקודקוד-עורביים, במקרים מסוימים, עשוי להיות משולב עם הכחשת הפרעה זו, אכרומטופסיה, אפרקסיה של תנועות עיניים מצומדות (המטופל אינו יכול לכוון את מבטו לעבר אובייקט הממוקם בחלק ההיקפי של שדה הראייה) וחוסר יכולת לתפוס חזותית אובייקט ולגעת בו. השילוב של הפרעות אלו נקרא תסמונת באלינט.

שדות ראייה וחקרם

שדה הראייה הוא שטח המרחב שעין דוממת רואה. שלמות שדות הראייה נקבעת על ידי מצב מסלול הראייה כולו (עצבי הראייה, מערכת הראייה, קרינה אופטית, אזור הראייה הקורטיקלי, הממוקם בחריץ הקלקריני על המשטח המדיאלי של האונה העורפית). עקב השבירה והחצייה של קרני האור בעדשה ומעבר סיבי הראייה מאותם חצאי רשתית בכיאזמה, החצי הימני של המוח אחראי על שלמות החצי השמאלי של שדה הראייה של כל עין. שדות הראייה מוערכים בנפרד עבור כל עין. ישנן מספר שיטות להערכתם המקורבת.

• הערכה חלופית של שדות ראייה אינדיבידואליים. הרופא יושב מול המטופל. המטופל מכסה עין אחת בכף ידו ומביט בגשר אפו של הרופא בעין השנייה. פטיש או אצבעות מתנועעות מוזזות לאורך ההיקף מאחורי ראשו של המטופל למרכז שדה הראייה שלו והמטופל מתבקש לציין את הרגע בו הפטיש או האצבעות מופיעות. הבדיקה מתבצעת לסירוגין בכל ארבעת רבעי שדות הראייה.
• שיטת ה"איום" משמשת במקרים בהם יש צורך לבחון את שדות הראייה של מטופל שאינו נגיש למגע דיבור (אפזיה, אילמות וכו'). הרופא, בתנועה חדה "מאיימת" (מהפריפריה למרכז), מקרב את אצבעות ידו המושטות לאישון של המטופל, תוך התבוננות במצמוצו. אם שדה הראייה תקין, המטופל ממצמץ בתגובה להתקרבות האצבע. כל שדות הראייה של כל עין נבדקים.

השיטות המתוארות קשורות לסינון; פגמים בשדה הראייה מזוהים בצורה מדויקת יותר באמצעות מכשיר מיוחד - היקף.

סימנים של הפרות

פגמים בשדה ראייה חד-עיניים נגרמים בדרך כלל עקב פתולוגיה של גלגל העין, הרשתית או עצב הראייה - במילים אחרות, נזק למסלולי הראייה לפני חצייתם (כיאזמה) גורם להפרעה בשדה ראייה בעין אחת בלבד, הממוקמת בצד הפגוע. פגמים בשדה ראייה דו-עיניים (המיאנופסיה) יכולים להיות ביטמפורליים (לשתי העיניים יש אובדן שדה ראייה זמני, כלומר לעין ימין יש ימין, לעין שמאל יש שמאל) או הומונימיים (לכל עין יש אותו אובדן שדה ראייה - שמאל או ימין). פגמים בשדה ראייה ביטמפורליים מתרחשים עם נגעים באזור חציית הסיבים האופטיים (לדוגמה, נזק לכיאאזמה באוניקסוי ובבלוטת יותרת המוח). פגמים בשדה ראייה הומונימיים מתרחשים כאשר מערכת הראייה, קרינת הראייה או קליפת המוח הראייתית מושפעים, כלומר כאשר מסלול הראייה מעל הכיאזמה מושפע (פגמים אלה מתרחשים בשדות הראייה הנגדי לנגע: אם הנגע נמצא בהמיספרה השמאלית, שדות הראייה הימניים של שתי העיניים מושפעים, ולהיפך). נזק לאונה הטמפורלית גורם לפגמים ברביעים העליונים ההומונימיים של שדות הראייה (אנופסיה ברביע העליון הנגדי), ונזק לאונה הקודקודית גורם לפגמים ברביעים התחתונים ההומונימיים של שדות הראייה (אנופסיה ברביע התחתון הנגדי).

פגמי שדה ראייה הולכתיים קשורים לעיתים רחוקות לשינויים בחדות הראייה. אפילו עם פגמים משמעותיים בשדה ראייה היקפי, הראייה המרכזית עשויה להישמר. חולים עם פגמים בשדה ראייה הנגרמים מנזק למסלולי הראייה מעל הכיאזמה עשויים שלא להיות מודעים לנוכחותם, במיוחד במקרים של נזק לאונה הקודקודית.

[ 1 ]

הפונדוס ובדיקתו

בדיקת קרקעית הראייה (פונדוס) נבדקת באמצעות אופטלמוסקופ. מוערכים מצב ראש עצב הראייה (הפפילה) (החלק התוך-עיני הראשוני של עצב הראייה הנראה במהלך אופטלמוסקופיה), הרשתית וכלי הדם של קרקעית הראייה. המאפיינים החשובים ביותר של קרקעית הראייה הם צבע ראש עצב הראייה, בהירות גבולותיו, מספר העורקים והורידים (בדרך כלל 16-22), נוכחות פעימות ורידיות, כל חריגה או שינוי פתולוגי: דימומים, אקסודאט, שינויים בדפנות כלי הדם באזור הכתם הצהוב (מקולה) ובפריפריה של הרשתית.

סימנים של הפרות

בצקת של דיסק הראייה מאופיינת בבליטה (הדיסק בולט מעל גובה הרשתית ובולט לתוך חלל גלגל העין), אדמומיות (כלי הדם על הדיסק מורחבים בחדות ומלאים בדם); גבולות הדיסק מתבהרים, מספר כלי הדם ברשתית גדל (מעל 22), הוורידים אינם פועמים, קיימים דימומים. בצקת דו-צדדית של דיסק הראייה ( פפילה גודשת של עצב הראייה ) נצפית עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר (תהליך נפח בחלל הגולגולת, אנצפלופתיה יתר לחץ דם וכו'). חדות הראייה בתחילה בדרך כלל אינה מושפעת. אם העלייה בלחץ התוך גולגולתי אינה מבוטלת בזמן, חדות הראייה פוחתת בהדרגה ועיוורון מתפתח עקב ניוון משני של עצב הראייה.

יש להבדיל בין גודש בראש עצב הראייה לבין שינויים דלקתיים (דלקת פפיליטיס, דלקת עצב הראייה ) ונוירופתיה איסכמית של הראייה. במקרים אלה, השינויים בראש הם לרוב חד צדדיים, כאב באזור גלגל העין וירידה בחדות הראייה אופייניים. חיוורון ראש עצב הראייה בשילוב עם ירידה בחדות הראייה, היצרות שדות הראייה וירידה בתגובות האישונים אופייניים לאטרופיה של עצב הראייה, המתפתחת במחלות רבות הפוגעות בעצב זה (דלקתיות, דיסמטבוליות, תורשתיות). ניוון ראשוני של עצב הראייה מתפתח עם נזק לעצב הראייה או לכיאזמה, בעוד שהראש חיוור, אך בעל גבולות ברורים. ניוון משני של עצב הראייה מתפתח בעקבות בצקת של ראש עצב הראייה, גבולות הראש אינם ברורים בתחילה. חיוורון סלקטיבי של המחצית הטמפורלית של דיסק הראייה עשוי להופיע בטרשת נפוצה, אך ניתן בקלות לבלבל פתולוגיה זו עם גרסה של המצב הרגיל של דיסק הראייה. ניוון פיגמנטרי של הרשתית אפשרי במחלות ניווניות או דלקתיות של מערכת העצבים. ממצאים פתולוגיים חשובים נוספים עבור נוירולוג במהלך בדיקת הפונדוס כוללים אנגיומה עורקית-ורידית של הרשתית ותסמין "בור הדובדבן", האפשרי בגנגליוזידוזות רבות ומאופיין בנוכחות נגע מעוגל לבן או אפור במקולה, שבמרכזו נקודה אדומה-דובדבן. מקורו קשור לאטרופיה של תאי הגנגליון ברשתית ולשקיפות של קרום כלי הדם דרכו.