עצב הראייה

עצב הראייה (n. opticus) הוא גזע עצב עבה המורכב מאקסונים של נוירוני הגנגליון של רשתית גלגל העין.

עצב הראייה הוא עצב היקפי גולגולתי, אך אינו עצב היקפי במקורו, במבנהו או בתפקידו. עצב הראייה הוא החומר הלבן של המוח, המסלולים המחברים ומעבירים תחושות ראייה מהרשתית לקליפת המוח.

האקסונים של נוירוני הגנגליון מתאספים יחד באזור הנקודה העיוורת של הרשתית ויוצרים צרור אחד - עצב הראייה. עצב זה עובר דרך הכורואיד והסקלרה (החלק התוך-עיני של העצב). לאחר עזיבת גלגל העין, עצב הראייה עובר אחורה וקצת מדיאלית לתעלת הראייה של עצם הספנואיד. חלק זה של עצב הראייה נקרא החלק התוך-אורביטלי. הוא מוקף עד לשכבה הלבנה של העין על ידי המשך של הדורה, הארכנואיד והפיא מאטר של המוח. ממברנות אלו יוצרות את מעטפת עצב הראייה (vagina nervi optici). כאשר עצב הראייה יוצא מארובת העין אל חלל הגולגולת, הדורה מאטר של מעטפת זו עוברת אל קרום העצם של ארובת העין. לאורך החלק התוך-אורביטלי של עצב הראייה, צמוד אליו עורק הרשתית המרכזי (ענף של עורק העין), החודר עמוק לתוך עצב הראייה במרחק של כ-1 ס"מ מגלגל העין. מחוץ לעצב הראייה נמצאים עורקי הריסים האחוריים הארוכים והקצרים. בזווית שנוצרת על ידי עצב הראייה ושריר הישר הצידי של העין נמצא הגנגליון הריסי. ביציאה מהארובת, ליד המשטח הצידי של עצב הראייה, נמצא עורק העין.

החלק התוך-תעלתי של עצב הראייה ממוקם בתעלת הראייה, באורך 0.5-0.7 ס"מ. בתעלה, העצב עובר דרך עורק העין. לאחר שיצא מתעלת הראייה אל גומת הגולגולת האמצעית, העצב (החלק התוך-גולגולתי שלו) ממוקם בחלל התת-עכבישי מעל הסרעפת של הסלה טורצ'יקה. כאן, שני עצבי הראייה - ימין ושמאל - מתקרבים זה לזה ויוצרים כיאזמה אופטית לא שלמה מעל חריץ המעבר של עצם הספנואיד. מאחורי הכיאזמה, שני עצבי הראייה עוברים אל דרכי הראייה הימניות והשמאליות, בהתאמה.

תהליכים פתולוגיים של עצב הראייה קרובים לאלה המתפתחים ברקמת העצבים של המוח, זה בא לידי ביטוי בבירור במבנים של גידולים של עצב הראייה.

מבנה היסטולוגי של עצב הראייה

1. סיבים מביאים. עצב הראייה מכיל כ-1.2 מיליון סיבי עצב מביאים שמקורם בתאי הגנגליון ברשתית. רוב הסיבים מתחברים בגוף הגניקולטי הצידי, אם כי חלקם נכנסים למרכזים אחרים, בעיקר לגרעינים הפרה-טקטליים של המוח האמצעי. כשליש מהסיבים תואמים לחמשת שדות הראייה המרכזיים. מחיצות סיביות שמקורן ב-pia mater מחלקות את סיבי עצב הראייה לכ-600 צרורות (כל אחד עם 2,000 סיבים).
2. אוליגודנדרוציטים מספקים מיאלינציה של אקסונים. מיאלינציה מולדת של סיבי עצב ברשתית מוסברת על ידי פיזור תוך עיני לא תקין של תאים אלה.
3. מיקרוגליה הם תאים פגוציטים בעלי יכולת חיסון מתוכנתת שיכולים לווסת אפופטוזיס (מוות מתוכנת) של תאי גנגליון ברשתית.
4. אסטרוציטים מרפדים את החלל בין האקסונים למבנים אחרים. כאשר אקסונים מתים כתוצאה מאטרופיה של עצב הראייה, אסטרוציטים ממלאים את החללים שנותרו מאחור.
5. קונכיות מסביב
   • פיה מאטר - הקרום הרך (הפנימי) של המוח המכיל כלי דם;
   • החלל הסאבארכנואידי הוא המשך של החלל הסאבארכנואידי של המוח ומכיל נוזל מוחי שדרתי;
   • המעטפת החיצונית מחולקת לעכביש (ארכנואיד) ולדורה מאטר (dura mater), כאשר האחרונה ממשיכה אל תוך לובן העין. ניתוח לפתח פתחים בעצב הראייה כרוך בחתכים במעטפת החיצונית.

הובלה אקסופלזמית

הובלה אקסופלזמית היא תנועה של אברונים ציטופלזמיים בנוירון בין גוף התא לטרמינל הסינפטי. הובלה אורתוגרדית היא תנועה מגוף התא לסינפסה, והובלה רטרוגרדית היא בכיוון ההפוך. הובלה אקסופלזמית מהירה היא תהליך פעיל הדורש חמצן ואנרגיית ATP. זרימה אקסופלזמית יכולה להיעצר מסיבות שונות, כולל היפוקסיה ורעלים המשפיעים על יצירת ATP. כתמי צמר גפן ברשתית הם תוצאה של הצטברות אברונים כאשר הזרימה האקסופלזמית בין תאי גנגליון ברשתית לטרמינלים הסינפטיים שלהם נעצרת. דיסק תקוע מתפתח גם כאשר הזרימה האקסופלזמית נעצרת בגובה הלוח הקריבריפורמי.

עצב הראייה מכוסה על ידי שלושה קרומים של המוח: הדורה מאטר, הארכנואיד מאטר והפיא מאטר. במרכז עצב הראייה, בחלק הקרוב ביותר לעין, יש צרור כלי דם של כלי הדם המרכזיים של הרשתית. לאורך ציר העצב נראה גדיל רקמת חיבור, המקיף את העורק והווריד המרכזיים. עצב הראייה עצמו אינו מקבל אף אחד מכלי הדם המרכזיים של הענף.

עצב הראייה הוא כמו כבל. הוא מורכב מהזחלים הציריים של כל תאי הגנגליון של שפת הרשתית. מספרם מגיע לכמיליון. כל סיבי עצב הראייה יוצאים מהעין אל ארובת העין דרך הפתח בצלחת הקריבפורמית של לובן העין. באתר היציאה, הם ממלאים את הפתח בלובן העין, ויוצרים את מה שנקרא פפיליה אופטית, או דיסקית ראייה, מכיוון שבמצב רגיל דיסקית הראייה נמצאת באותה גובה כמו הרשתית. רק פפיליה אופטית צפופה בולטת מעל גובה הרשתית, וזהו מצב פתולוגי - סימן ללחץ תוך גולגולתי מוגבר. במרכז דיסקית הראייה, נראים היציאה והענפים של כלי הדם המרכזיים ברשתית. צבע הדיסק חיוור יותר מהרקע שמסביב (במהלך אופתלמוסקופיה), מכיוון שהכורואיד ואפיתל הפיגמנט נעדרים במקום זה. לדיסק צבע ורוד חיוור עז, ורוד יותר בצד האף, משם יוצא לעתים קרובות צרור כלי הדם. תהליכים פתולוגיים המתפתחים בעצב הראייה, כמו בכל האיברים, קשורים קשר הדוק למבנה שלו:

1. ריבוי הנימים במחיצות המקיפות את צרורות עצב הראייה ורגישותו המיוחדת לרעלים יוצרים תנאים להשפעת זיהום (למשל, שפעת) ומספר חומרים רעילים (מתיל אלכוהול, ניקוטין, לפעמים פלסמוציד וכו') על סיבי עצב הראייה;
2. כאשר הלחץ התוך-עיני עולה, הנקודה החלשה ביותר היא דיסק עצב הראייה (הוא, כמו פקק רופף, סוגר את החורים בלובן העין הצפוף), לכן, עם גלאוקומה, דיסק עצב הראייה "לחוץ פנימה" ויוצר בור.
3. חפירת דיסק הראייה עם ניוון כתוצאה מלחץ;
4. לחץ תוך גולגולתי מוגבר, לעומת זאת, מעכב את זרימת הנוזל דרך החלל הבין-קרומי, גורם לדחיסה של עצב הראייה, קיפאון נוזלים ונפיחות של החומר הבין-ממברנלי של עצב הראייה, מה שנותן תמונה של פפילה עומדת.

לתזוזות המו- והידרודינמיות יש גם השפעה שלילית על דיסק עצב הראייה. הן מובילות לירידה בלחץ התוך-עיני. אבחון מחלות עצב הראייה מבוסס על נתוני אופתלמוסקופיה של הפונדוס, פרימטריה, אנגיוגרפיה פלואורסצנטית ובדיקות אלקטרואנצפלוגרפיה.

שינויים בעצב הראייה מלווים בהכרח בהפרעה בראייה המרכזית וההיקפית, הגבלת שדה הראייה לצבעים וירידה בראייה בדמדומים. מחלות של עצב הראייה הן רבות ומגוונות מאוד. הן דלקתיות, ניווניות ואלרגיות באופיין. ישנן גם אנומליות בהתפתחות עצב הראייה וגידולים.

תסמינים של נזק לעצב הראייה

1. לעיתים קרובות נצפית ירידה בחדות הראייה בעת קיבוע עצמים קרובים ורחוקים (עלולה להתרחש במחלות אחרות).
2. פגם אישוני מביא.
3. דיסכרומטופסיה (ליקוי ראיית צבעים, בעיקר באדום וירוק). דרך פשוטה לאתר ליקוי ראיית צבעים חד-צדדי היא לבקש מהמטופל להשוות את צבעו של עצם אדום הנראה בכל עין. הערכה מדויקת יותר דורשת שימוש בתרשימי פסאודו-איזוכרומטיים של אישיהארה, במבחן סיטי יוניברסיטי או במבחן 100 הגוונים של פארנסוורת'-מונסוורת'.
4. ירידה ברגישות לאור שעשויה להימשך לאחר שוחזרה חדות הראייה הרגילה (למשל, לאחר דלקת עצב הראייה). ניתן להגדיר זאת בצורה הטובה ביותר כדלקמן:
   • האור מהאופתלמוסקופ העקיף מכוון תחילה לעין הבריאה, ולאחר מכן לעין עם חשד לנזק לעצב הראייה;
   • המטופל נשאל האם האור בהיר באופן סימטרי בשתי העיניים;
   • המטופל מדווח שהאור נראה פחות בהיר בעין הפגועה;
   • המטופל מתבקש לקבוע את בהירות האור היחסית הרואה העין החולה בהשוואה לעין הבריאה.
5. רגישות לניגודיות מופחתת נקבעת על ידי בקשה מהמטופל לזהות סריג של ניגודיות עולה בהדרגה בתדרים מרחביים שונים (טבלאות ארדן). זהו אינדיקטור רגיש מאוד, אך לא ספציפי לפתולוגיה של עצב הראייה, לירידה בראייה. ניתן לבחון את רגישות הניגודיות גם באמצעות טבלאות פלי-רובסון, שבהן נקראות אותיות של ניגודיות עולה בהדרגה (מקובצות בשלשות).
6. פגמים בשדה הראייה, המשתנים בהתאם למחלה, כוללים דיכאון מפושט של שדה הראייה המרכזי, סקוטומות מרכזיות וצנטרוצקאליות, פגם בענף הצרור ופגם גובהי.

שינויים בדיסק האופטי

אין קשר ישיר בין סוג ראש עצב הראייה לתפקודי הראייה. במחלות נרכשות של עצב הראייה, נצפים 4 מצבים עיקריים.

1. מראה דיסק תקין מאפיין לעיתים קרובות דלקת עצב רטרובולברית, שלבים מוקדמים של נוירופתיה אופטית של Leber ולחץ.
2. בצקת דיסק היא סימן היכר של "מחלת דיסק גודשת" של נוירופתיה אופטית איסכמית קדמית, דלקת פפיליטיס ונוירופתיה אופטית חריפה של לב. בצקת דיסק עשויה להתרחש גם עם נגעים דחיסה לפני התפתחות ניוון עצב הראייה.
3. שאנטים אופטיקוסיליאריים הם מקטעים ורידיים רטינוכורואידיים לאורך עצב הראייה המתפתחים כמנגנון פיצוי על דחיסה ורידית כרונית. הסיבה היא לעתים קרובות מנינגיומה ולעיתים גליומה של עצב הראייה.
4. ניוון עצב הראייה הוא תוצאה של כמעט כל אחד מהמצבים הקליניים שהוזכרו לעיל.

לימודים מיוחדים

1. פרימטריה קינטית ידנית על פי גולדמן שימושית לאבחון מחלות נוירו-אופתלמולוגיות, מכיוון שהיא מאפשרת לקבוע את מצב שדה הראייה ההיקפי.
2. פרימטריה אוטומטית קובעת את סף רגישות הרשתית לאובייקט סטטי. התוכנות השימושיות ביותר הן אלו שבודקות את 30' המרכזי, כאשר אובייקטים משתרעים על פני המרידיאן האנכי (למשל, Humphrey 30-2).
3. MRI היא השיטה המועדפת להדמיה של עצבי הראייה. החלק האורביטלי של עצב הראייה נראה טוב יותר כאשר הסיגנל הבהיר מרקמת השומן מוסר בטומוגרפיה משוקללת T1. החלקים התוך-תעלתיים והתוך-גולגולתיים נראים טוב יותר ב-MRI מאשר ב-CT מכיוון שאין ארטיפקטים של עצם.
4. פוטנציאלים מעוררים חזותיים הם הקלטות של הפעילות החשמלית של קליפת המוח הראייתית הנגרמת על ידי גירוי הרשתית. הגירויים הם הבזק אור (פלאש VEP) או דפוס לוח שחמט שחור-לבן המתהפך על המסך (דפוס VEP). מתקבלות מספר תגובות חשמליות, ממוצעותיהן מחושבות על ידי מחשב, והן הלטנטיות (עלייה) והן האמפליטודה של ה-VEP מוערכות. בנוירופתיה אופטית, שני הפרמטרים משתנים (הלטנטיות עולה, אמפליטודת ה-VEP יורדת).
5. אנגיוגרפיה עם פלואורסצין עשויה להיות שימושית בהבחנה בין גודש דיסק, שהוא המקום שבו יש דליפת צבע לתוך הדיסק, לבין דרוזן דיסק, שבו נראית אוטופלואורסנציה.