לחץ תוך גולגולתי מוגבר (יתר לחץ תוך גולגולתי)

יתר לחץ דם תוך גולגולתי הוא לחץ תוך גולגולתי מוגבר עקב נוכחות של נגע תוך גולגולתי התופס חלל או הרחבת החדרים עקב הידרוצפלוס.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים ללחץ תוך גולגולתי מוגבר

הגורמים לעלייה בלחץ תוך גולגולתי עשויים להיות הבאים:

1. חסימה של מערכת החדרים עקב נגעים מולדים או נרכשים.
2. תהליכים תוך גולגולתיים נפחיים, כולל דימומים.
3. ספיגה לקויה של נוזל מוחי שדרתי על ידי גרגירי העכביש, אשר עלולים להינזק ממחלות כגון דלקת קרום המוח, דימום תת-עכבישי או פגיעה מוחית.
4. יתר לחץ דם תוך גולגולתי אידיופתי (פסאודו-גידול מוחי).
5. בצקת מוחית מפושטת לאחר טראומת ראש קהה.
6. יתר לחץ דם סיסטמי חמור.
7. הפרשת יתר של נוזל מוחי שדרתי על ידי גידול של מקלעת הכורואיד, שהיא נדירה מאוד.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

זרימת נוזל מוחי שדרתי

• נוזל מוחי שדרתי (CSF) נוצר על ידי מקלעת הכורואידים בחדרי המוח.
• יוצא מהחדרים הצדדיים, ונכנס לחדר השלישי דרך פתח מונרו.
• מהחדר השלישי, דרך אמת המים של סילביאן, הוא נכנס לחדר הרביעי.
• מהחדר הרביעי, נוזל מוחי שדרתי (CSF) עובר דרך פתחי לושקה ומג'נדי אל החלל התת-עכבישי, זורם סביב חוט השדרה, ולאחר מכן שוטף את ההמיספרות המוחיות.
• הוא נספג למערכת הניקוז הוורידית של המוח דרך הגרנולציות של קרום הארכנואיד.

לחץ נוזל השדרה התקין בעת ניקור מותני הוא <80 מ"מ מים או 2O אצל תינוקות, <% מ"מ מים או 2O אצל ילדים, ו-<210 מ"מ מים או 2O אצל מבוגרים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר

תסמינים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר כוללים כאב ראש לוחץ, הקאות ונפיחות של פפילת עצב הראייה.

עם עלייה ממושכת בלחץ התוך גולגולתי, רמת התודעה יורדת, תגובה מוחלשת או אסימטרית של האישונים נעלמת בהדרגה לחלוטין, נצפים יתר לחץ דם וברדיקרדיה, אובדן הכרה ומוות.

[ 12 ], [ 13 ]

מאפייני לחץ תוך גולגולתי מוגבר אצל ילדים

• נפח הראש הגדול יחסית ושרירי הצוואר החלשים הופכים את מוחו של הילד לרגיש יותר לפגיעות הקשורות לתאוצה-האטה.
• אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים, ניתן לפצות על נפיחות במוח על ידי התרחבות עצמות הגולגולת וניתן להעריך אותה על ידי התבוננות בפונטנלים ומדידת היקף הראש. שברים בגולגולת שכיחים פחות אצלם מאשר אצל מבוגרים.
• פצעים ברקמות רכות של הראש והמטומות תוך גולגולתיות עלולים לגרום להיפוטנסיה עקב גודלו הגדול יחסית של הראש ו-CBV הקטן.
• המטומות תוך גולגולתיות הדורשות טיפול כירורגי שכיחות פחות מאשר במבוגרים (20-30% מפגיעות ראשוניות ראשוניות בילדים ו-50% במבוגרים).
• זרימת הדם המוחית גבוהה יותר אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים, וזה עשוי לספק "הגנה" מסוימת מפני נזק איסכמי.
• התוצאות הנוירולוגיות אצל ילדים טובות יותר מאשר אצל מבוגרים עם אותו ציון GCS לאחר החייאה.

[ 14 ], [ 15 ]

הידרוצפלוס

הידרוצפלוס היא הגדלה של החדרים.

לחץ תוך גולגולתי מוגבר יכול להיות קשור לשני סוגים של הידרוצפלוס.

הידרוצפלוס מתקשר, שבו נוזל מוחי שדרתי עובר ללא קושי ממערכת החדרים לחלל התת-עכבישי. החסימה לזרימת נוזל מוחי שדרתי ממוקמת בציסטרמות הבסיס או בחלל התת-עכבישי, שם הספיגה על ידי הגרנולציות הפקיוניאניות עלולה להיפגע.

הידרוצפלוס שאינו מתקשר קשור להפרעה בזרימת הנוזל השדרתי במערכת החדרים או בפתחי היציאה של החדר הרביעי. עקב כך, הנוזל השדרתי אינו מגיע לחלל התת-עכבישי.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

תסמינים של הידרוצפלוס

תסמינים סיסטמיים של הידרוצפלוס

1. כאבי ראש עלולים להופיע בכל שעה ביום, במיוחד בבוקר, דבר שעלול להפריע לשינה. ככלל, כאב המתגבר במשך 6 שבועות מוביל את המטופל לפנות לרופא. כאבי ראש יכולים להיות כלליים או מקומיים ולהתגבר עם תנועות ראש, התכופפות או שיעול. חולים שסבלו מכאבי ראש בעבר עשויים לדווח על שינוי באופיים. לעיתים רחוקות מאוד, כאבי הראש עשויים להיעדר.
2. בחילות והקאות פתאומיות, לרוב חמורות, עשויות לספק הקלה מסוימת מכאבי ראש. הקאות עשויות להיות תסמין עצמאי או עשויות להקדים כאבי ראש עד חודש, במיוחד בחולים עם גידולים בחדר הרביעי.
3. פגיעה בהכרה עשויה להיות קלה, עם נמנום ותחושת עייפות. פגיעה משמעותית פתאומית מצביעה על נזק לגזע המוח עם פריצה זן או צרבלרית ודורשת פעולה מיידית.

תסמינים חזותיים של הידרוצפלוס

1. הפרעות ראייה חולפות הנמשכות מספר שניות שכיחות בחולים עם מחלת דיסק חסומה.
2. דיפלופיה אופקית נגרמת ממתח של עצב האבדוקנס מעל הפירמידה. זהו תסמין מקומי כוזב.
3. ליקוי ראייה מופיע מאוחר יותר בחולים עם ניוון עצב הראייה משני עקב סטגנציה ממושכת של הדיסק.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

יתר לחץ דם תוך גולגולתי אידיופתי

יתר לחץ דם תוך גולגולתי אידיופתי ראוי לאזכור מיוחד משום שהוא עשוי לדרוש בדיקה אופתלמולוגית. יתר לחץ דם תוך גולגולתי אידיופתי מוגדר כלחץ תוך גולגולתי מוגבר בהיעדר נגע תוך גולגולתי גושי או הרחבת חדרית עקב הידרוצפלוס. למרות שיתר לחץ דם תוך גולגולתי אידיופתי אינו מסכן חיים, פגיעה ראייה קבועה עקב גודש בדיסקים עלולה להתרחש. תשעים אחוז מהחולות הן נשים שמנות בגיל הפוריות, לעיתים קרובות עם אמנוריאה. יתר לחץ דם תוך גולגולתי עלול להיגרם גם מתרופות, כולל טטרציקלינים, חומצה נלידיקסית ותוספי ברזל.

[ 24 ]

מאפיינים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר אידיופתי

1. תלונות ותסמינים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר, כפי שתואר קודם לכן.
2. ניקור מותני מגלה לחץ >210 מ"מ H2O. הלחץ עשוי להיות מוגבר גם אצל חולים שמנים עם לחץ תוך גולגולתי תקין.
3. מחקרים נוירולוגיים מראים חדרים תקינים או קטנים ובעלי בצורת חריץ.

[ 25 ]

מהלך של לחץ תוך גולגולתי מוגבר אידיופתי

אצל רוב החולים מהלך המחלה ארוך, עם התקפים ספונטניים והפוגות, אצל חלקם הוא עשוי להימשך רק מספר חודשים. התמותה נמוכה, ליקוי הראייה שכיח ולעיתים חמור.

כיצד לזהות לחץ תוך גולגולתי מוגבר?

• לחץ תוך גולגולתי גדול מ-25 מ"מ כספית, הנמדד על ידי מיקרו-מתמר תוך-גולגולתי או ניקוז חדרי חיצוני - לחץ נוזל השדרה החדרי הצידי הוא "תקן הזהב" למדידת לחץ תוך גולגולתי.
• אנומליות בגלי לחץ תוך גולגולתיים ניתנות לזיהוי נובעות לעיתים קרובות כתוצאה מהרחבת כלי דם מוחית פאזית בתגובה לירידה בלחץ הפרפוזיה המוחי (CPP) וחולפות עם עלייה בלחץ הדם.
  • מישור ("A") של גלים עולה בהפרעות ל-50-100 מ"מ כספית (בדרך כלל על רקע לחץ גבוה בתחילה) ונמשך בדרך כלל מספר דקות (עד 20 דקות);
  • גלי "B" הם תנודות קצרות משמעותית, הנמשכות כדקה ומגיעות בשיאן ל-30-35 מ"מ כספית;
  • גלי לחץ תוך גולגולתיים חריגים משקפים ירידה בהיענות התוך גולגולתית.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

טיפול בלחץ תוך גולגולתי מוגבר

לטיפול בלחץ תוך גולגולתי מוגבר יש שתי מטרות - הפחתת כאבי ראש ומניעת עיוורון.

פרימטריה סדירה חשובה לזיהוי שינויים ראשוניים ומתקדמים בשדה הראייה.

טיפול בלחץ תוך גולגולתי מוגבר דורש שימוש בתרופות ובשיטות הבאות:

• תרופות משתנות כמו אצטזולאמיד או תיאזידים בדרך כלל מפחיתות כאבי ראש, אך השפעתם על שימור תפקוד הראייה אינה ידועה.
• סטרואידים סיסטמיים משמשים לעיתים קרובות לטווח קצר ולא לטווח ארוך בגלל סיבוכים פוטנציאליים, במיוחד אצל חולים הסובלים מהשמנת יתר.
• חדירה של עצב הראייה, הכוללת חיתוך קרומי המוח שלו, משמרת את הראייה בצורה אמינה ויעילה אם מבוצעת בזמן. עם זאת, היא לעיתים רחוקות מפחיתה כאבי ראש.
• ניתן להשתמש בשאנטים לומבופריטוניאליים, אך לעיתים קרובות דורשים ניתוח חוזר עקב כישלון.

טיפול חירום בלחץ תוך גולגולתי מוגבר

• טשטוש ומשככי כאבים להפחתת פעילות מטבולית של המוח ולמזער תנודות בלחץ הדם.
• אוורור מכני לשמירה על PaO2 > 13.5 kPa (100 mmHg) ו-PaCO2 4.0-4.5 kPa (30-34 mmHg).
• תנוחה כאשר ראש השולחן מורם ב-15-20 מעלות, תנוחה ניטרלית של הצוואר, יש למנוע חסימה של ורידי הצוואר.
• שמרו על לחץ דם תקין (מעל 60 מ"מ כספית), אך תקנו יתר לחץ דם אם לחץ דם סיסטולי מעל 130 מ"מ כספית.
• מניטול 20% (0.5 גרם/ק"ג) או משתן אוסמוטי אחר.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

ניהול נוסף

• שמרו על לחץ דם IVPP מעל 60 מ"מ כספית כדי להבטיח חמצון מוחי מספק באמצעות טיפול להחלפת נפח ואינוטרופים/ווזופרסורים.
• טפלו בלחץ דם כאשר הוא עולה על הגבול העליון של אוטו-רגולציה (לחץ דם סיסטולי > 60 מ"מ כספית) כדי למזער נפיחות מוחית וזוגנית באמצעות תרופות קצרות פעולה כגון לבלול ואסמולול.
• היפר-ונטילציה בינונית ל-PaCO2 4.0-4.5 kPa (30-34 mmHg). היפר-ונטילציה ל-PaCO2 <4.0 kPa (30 mmHg) מותרת רק בתנאים של ניטור חמצון מוחי (למשל, באמצעות אוקסימטריה של וריד הצוואר) - היפר-ונטילציה מוגזמת עלולה להחמיר איסכמיה מוחית על ידי הפחתה נוספת של זרימת הדם המוחית הנמוכה באופן קריטי.
• לטפל בהיפרתרמיה.
• יש לשקול היפותרמיה מושרה בינונית (יעד 34 סמ"ק). למרות שמחקרים אקראיים פרוספקטיביים לא הראו שיפור בתוצאות עם גישה זו, הורדת טמפרטורה מתונה יעילה בהפחתת לחץ תוך גולגולתי מוגבר.
• מניטול (0.5 גרם/ק"ג), בדרך כלל כתמיסה של 20%.
• ניקוז נוזל מוחי שדרתי דרך קטטר חדרי יעיל בהפחתת לחץ תוך גולגולתי מוגבר, אך ההליך פולשני ואינו נטול סיכונים.
• הסרת מתל עצם (כריתת גולגולת ללא לחץ) עם שחזור דורה מאטר היא גישה טיפולית ליתר לחץ דם תוך גולגולתי שאינו עמיד לטיפול קונבנציונלי.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]