היפוגליקמיה ותרדמת היפוגליקמית

היפוגליקמיה היא תסמונת קלינית הנגרמת מירידה ברמות הגלוקוז בדם ומאופיינת בסימנים קליניים של הפעלת מערכת העצבים האוטונומית ותסמינים נוירוגליקופניים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מצבים היפוגליקמיים בדרגות חומרה שונות מתפתחים לעיתים קרובות בחולים עם סוכרת מסוג 1 וסוג 2, כמו גם באנשים ללא סוכרת. השכיחות המדויקת של היפוגליקמיה אינה ידועה, אך תרדמת היפוגליקמית גורמת למוות ב-3-4% מחולי סוכרת.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל היפוגליקמיה ותרדמת היפוגליקמית.

היפוגליקמיה מבוססת על עודף אינסולין עם מחסור יחסי בפחמימות או ניצול מואץ שלהן.

הגורמים העיקריים המעוררים התפתחות של היפוגליקמיה בסוכרת:

• מנת יתר מקרית או מכוונת של אינסולין או PSSS;
• דילוג על ארוחות או אכילת כמויות לא מספקות של מזון,
• פעילות גופנית מוגברת (תוך נטילת מינון קבוע של PSSS);
• צריכת אלכוהול (עיכוב גלוקונאוגנזה תחת השפעת אלכוהול);
• שינויים בפרמקוקינטיקה של אינסולין או PSSS עקב מתן שגוי (לדוגמה, ספיגה מואצת של אינסולין במתן תוך שרירי במקום תת עורי), אי ספיקת כליות (הצטברות של PSSS בדם), תגובות בין תרופתיות (לדוגמה, חוסמי בטא, סליצילטים, מעכבי MAO ואחרים מגבירים את פעולת PSSS);
• נוירופתיה אוטונומית (חוסר יכולת לחוש היפוגליקמיה).

סיבות נדירות להיפוגליקמיה (לא רק סוכרת) כוללות:

• אינסולינומה (גידול שפיר של תאי הבטא בלבלב המייצר אינסולין);
• גידולים שאינם תאי בטא (בדרך כלל גידולים גדולים ממקור מזנכימלי, שעשויים לייצר גורמים דמויי אינסולין), פגמים באנזימי מטבוליזם של פחמימות (בגליקוגנוזה, גלקטוזמיה, אי סבילות לפרוקטוז),
• אי ספיקת כבד (עקב גלוקונאוגנזה לקויה במקרה של נזק כבד מסיבי);
• אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה (עקב רגישות מוגברת לאינסולין ושחרור לא מספק של הורמונים נגד אינסולין בתגובה להיפוגליקמיה).

[ 8 ], [ 9 ]

פתוגנזה

גלוקוז הוא מקור האנרגיה העיקרי לתאי קליפת המוח, תאי שריר ותאי דם אדומים. רוב הרקמות האחרות משתמשות בחומצות שומן ללא שומנים (FFAs) בתנאי רעב.

בדרך כלל, גליקוגנוליזה וגלוקונאוגנזה שומרות על רמות גלוקוז בדם גם במהלך רעב ממושך. במקרה זה, רמות האינסולין יורדות ונשמרות ברמה נמוכה יותר. ברמת גליקמיה של 3.8 mmol/l, נצפית עלייה בהפרשת הורמונים נגד-אינסולריים - גלוקגון, אדרנלין, הורמון סומטוטרופי וקורטיזול (כאשר רמת ההורמון הסומטוטרופי והקורטיזול עולה רק במהלך היפוגליקמיה ממושכת). בעקבות תסמינים וגטטיביים, מופיעים תסמינים נוירוגליקופניים (הנגרמים מאספקת גלוקוז לא מספקת למוח).

עם העלייה במשך הסוכרת, כבר לאחר 1-3 שנים ישנה ירידה בהפרשת גלוקגון בתגובה להיפוגליקמיה. בשנים שלאחר מכן, הפרשת הגלוקגון ממשיכה לרדת עד להפסקה מוחלטת. בהמשך, הפרשת האדרנלין הריאקטיבית פוחתת גם בחולים ללא נוירופתיה אוטונומית. ירידה בהפרשת גלוקגון והיפוגליקמיה אדרנלין מגבירות את הסיכון להיפוגליקמיה חמורה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמינים היפוגליקמיה ותרדמת היפוגליקמית.

תסמיני היפוגליקמיה מגוונים. ככל שרמת הגלוקוז בדם יורדת מהר יותר, כך הביטויים הקליניים בולטים יותר. סף הגליקמיה שבו מופיעים הביטויים הקליניים הוא אינדיבידואלי. בחולים עם דקומפסיה ארוכת טווח של סוכרת, תסמיני היפוגליקמיה אפשריים כבר ברמת סוכר בדם של 6-8 מילימול/ליטר.

סימנים מוקדמים של היפוגליקמיה הם תסמינים אוטונומיים. אלה כוללים תסמינים של:

• הפעלת מערכת העצבים הפאראסימפתטית:
  • תחושת רעב;
  • בחילות, הקאות;
  • חוּלשָׁה;
• הפעלת מערכת העצבים הסימפתטית:
  • חרדה, תוקפנות;
  • מְיוֹזָע;
  • טכיקרדיה;
  • רַעַד;
  • מיידריאזיס;
  • היפרטוניות של השרירים.

בהמשך, מופיעים תסמינים של נזק למערכת העצבים המרכזית, או תסמינים נוירוגליקופניים. אלה כוללים:

• עצבנות, ירידה ביכולת ריכוז, חוסר התמצאות;
• כאב ראש, סחרחורת,
• קואורדינציה לקויה של תנועות;
• אוטומטיזמים פרימיטיביים (העוויתות פנים, רפלקס אחיזה);
• עוויתות, תסמינים נוירולוגיים מוקדיים (המיפלגיה, אפזיה, ראייה כפולה);
• שִׁכחָה;
• נמנום, הכרה לקויה, תרדמת;
• הפרעות נשימה ומחזור הדם של גזע מרכזי.

התמונה הקלינית של היפוגליקמיה אלכוהולית מאופיינת באופייה המאוחר של הופעתה ובסבירות להישנות היפוגליקמיה (עקב דיכוי גלוקונאוגנזה בכבד), כמו גם בדומיננטיות התכופה של תסמיני נוירוגליקמיה על פני תסמינים וגטטיביים.

היפוגליקמיה לילית עשויה להיות אסימפטומטית. סימניה העקיפים כוללים הזעה, סיוטים, שינה חסרת מנוחה, כאבי ראש בבוקר, ולעיתים היפרגליקמיה פוסט-היפוגליקמית בשעות הבוקר המוקדמות (תופעת סומוגי). היפרגליקמיה פוסט-היפוגליקמית כזו מתפתחת בתגובה להיפוגליקמיה בחולים עם מערכת אינסולין תקינה. עם זאת, היפרגליקמיה בבוקר נגרמת לרוב עקב מינון לא מספק של אינסולין ממושך בערב.

הביטויים הקליניים של היפוגליקמיה לא תמיד נקבעים על ידי רמת הסוכר בדם. לכן, חולים עם סוכרת המסובכת על ידי נוירופתיה אוטונומית עשויים שלא לחוש ירידה ברמות הגלוקוז בדם < 2 mmol/l, וחולים עם סוכרת לא מפוצה לטווח ארוך חשים תסמינים של היפוגליקמיה (תסמינים של הפעלת מערכת העצבים האוטונומית) ברמת גלוקוז > 6.7 mmol/l.

[ 14 ]

אבחון היפוגליקמיה ותרדמת היפוגליקמית.

אבחון היפוגליקמיה נעשה על סמך האנמנזה, התמונה הקלינית המתאימה ובדיקות מעבדה. בהתחשב ברגישות האישית של החולים להיפוגליקמיה, רמות גלוקוז תקינות בדם אינן שוללות אבחנה זו בנוכחות תסמיני היפוגליקמיה והשפעת מתן גלוקוז. ביטויים מעבדתיים:

• ירידה ברמה: גלוקוז בדם < 2.8 mmol/l, מלווה בתסמינים קליניים;
• ירידה ברמות הגלוקוז בדם ל-< 2.2 mmol/l ללא קשר לנוכחות תסמינים.

בהיפוגליקמיה ובמיוחד בתרדמת היפוגליקמית, יש צורך לשלול סיבות אחרות לפגיעה בתודעה.

בחולים עם סוכרת, לרוב יש צורך להבדיל בין היפוגליקמיה ותרדמת היפוגליקמית לבין קטואצידוזיס סוכרתית, תרדמת קטואצידוטית סוכרתית ותרדמת היפר-אוסמולרית.

גילוי היפוגליקמיה בחולים דורש בירור הגורמים לה (הפרעות תזונה, משטר מתן אינסולין, לחץ, מחלות נלוות וכו').

במקרה של היפוגליקמיה אצל אנשים ללא היסטוריה של סוכרת, יש צורך קודם כל לשלול סוכרת שאובחנה לאחרונה, היפוגליקמיה כתוצאה מאלכוהול, היפוגליקמיה הנגרמת על ידי תרופות אצל אנשים עם הפרעות נפשיות (הקריטריון לאבחון היפוגליקמיה הנגרמת על ידי תרופות הוא רמה נמוכה של C-פפטיד שאינה תואמת רמה גבוהה של אינסולין; תכשירי אינסולין להזרקה אינם מכילים C-פפטיד). גורמים אפשריים אחרים להיפוגליקמיה מזוהים גם כן.

[ 15 ]

יַחַס היפוגליקמיה ותרדמת היפוגליקמית.

המטרה העיקרית היא למנוע היפוגליקמיה. כל מטופל המקבל PSSS צריך להכיר את הגורמים להיפוגליקמיה, את תסמיניה ואת עקרונות הטיפול.

לפני פעילות גופנית מתוכננת, יש צורך להפחית את מינון האינסולין. במקרה של פעילות לא מתוכננת, יש צורך לצרוך בנוסף מזון פחמימתי.

היפוגליקמיה קלה

לטיפול בהיפוגליקמיה קלה (שמירה על הכרה), מומלץ ליטול פחמימות קלות לעיכול דרך הפה בכמות של 1.5-2 XE (לדוגמה, 200 מ"ל מיץ פירות מתוק, 100 מ"ל פפסי קולה או פנטה, 4-5 חתיכות סוכר מזוקק).

בממוצע, 1XE מעלה את רמות הגלוקוז בדם ב-2.22 mmol/l. פחמימות קלות לעיכול נלקחות עד להיעלמות מוחלטת של תסמיני ההיפוגליקמיה.

כריכים עם חמאה, גבינה ונקניקיות אינם מומלצים, מכיוון ששומנים מפריעים לספיגת הגלוקוז.

היפוגליקמיה חמורה ותרדמת היפוגליקמית

בהיפוגליקמיה חמורה עם אובדן הכרה, משתמשים במתן פרנטרלי של תמיסת גלוקוז וגלוקגון. לאחר חזרת ההכרה, הטיפול ממשיך כמו בחולים עם היפוגליקמיה קלה.

• גלוקגון תת עורי או תוך שרירי 1 מ"ל, פעם אחת (אם המטופל לא חוזר להכרה תוך 10-15 דקות לאחר ההזרקה, יש לחזור על המתן באותו מינון) או
• דקסטרוז, תמיסה 40%, זרם סילון תוך ורידי 20-60 מ"ל, פעם אחת (אם לאחר 20 דקות המטופל לא חוזר להכרה, תמיסת דקסטרוז 5-10% ניתנת תוך ורידי בטפטוף עד להשבת ההכרה ורמת הגלוקוז בדם מגיעה ל-11.1 מילימול/ליטר).

במקרה של תרדמת היפוגליקמית ממושכת, נקבעים ההוראות הבאות למאבק בבצקת מוחית:

• דקסמתזון. זרם סילון תוך ורידי 4-8 מ"ג, מינון יחיד או
• פרדניזולון דרך הווריד באמצעות זרם סילון 30-60 מ"ג, פעם אחת.

הערכת יעילות הטיפול

סימנים לטיפול יעיל בהיפוגליקמיה ובתרדמת היפוגליקמית כוללים שחזור התודעה, חיסול הביטויים הקליניים של היפוגליקמיה והשגת רמת גלוקוז תקינה בדם אצל המטופל.

[ 16 ], [ 17 ]

טעויות ומינויים לא מוצדקים

גלוקגון מגרה ייצור גלוקוז אנדוגני על ידי הכבד ואינו יעיל בהיפוגליקמיה הנגרמת על ידי אלכוהול, כמו גם באינסולינמיה גבוהה (כלומר, עם מתן מכוון של מינון גבוה של אינסולין או PSM).

אם המטופל מקבל אקרבוז, נטילת סוכר רגיל לא תקל על היפוגליקמיה, מכיוון שאקרבוז חוסם את האנזימים α-גלוקוזידאז והסוכר אינו מתפרק לפרוקטוז וגלוקוז. חולים כאלה צריכים לקבל דקסטרוז טהור (סוכר ענבים).

[ 18 ], [ 19 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של היפוגליקמיה תלויה במהירות הזיהוי של המצב ובהתאמת הטיפול. תרדמת היפוגליקמית שאינה מזוהה בזמן עלולה להוביל למותו של המטופל.

[ 20 ]