אינסולינומה

אינסולינומה היא הגידול האנדוקריני הנפוץ ביותר בלבלב. זה מהווה 70-75% של גידולים פעילים הורמון של איבר זה. אינסולינומה היא בודדת ומרובת, ב 1-5% מהמקרים, הגידול הוא מרכיב של אדנומטוזיס אנדוקריני מרובים. זה יכול להתרחש בכל גיל, אבל לעתים קרובות יותר - אנשים בגיל 40-60, עם תדירות זהה אצל גברים ונשים. גידולים שפירים נפוצים (כ -90% מהמקרים). אינסולין יכול להיות מקומי בכל חלק של הלבלב. בערך 1% מהחולים הוא ממוקם extrapancreatic - ב epiploon, הקיר של הבטן, התריסריון, השערים של הטחול ואזורים אחרים. גודל הגידול משתנה ממילימטרים ספורים עד 15 ס"מ קוטר, מה שהופך לעתים קרובות יותר 1-2 ס"מ.

רוב התאים בגידול הם תאי B, אבל יש גם תאים A, תאים ללא גרגירים מבודדים, בדומה לתאי צינורות הפרשות. אינסולינומה ממאירה יכולה לתת גרורות לאיברים שונים, אך לעיתים קרובות יותר לכבד.

גורמי pathogenetic העיקריים אינסולינומה הם יצירה לא מבוקרת הפרשת האינסולין, ללא קשר לתוכן של גלוקוז בדם (ב ייצור מוגבר של אינסולין על ידי תאי גידול ואת היכולת להפקיד פפטיד מופחת propeptide). היפרגולינזיזם כתוצאה מכך היפוגליקמיה מהווה את רוב הסימפטומים הקליניים.

יחד עם אינסולין, תאי אינסולין יכולים להיות מיוצרים בכמויות גבוהות ופפטידים אחרים - גלוקגון, PP.

אינסולינומה - גידול של תאי הבטא של איים של לנגרהנס, מפריש כמות מופרזת של אינסולין, אשר באה לידי ביטוי כמו תסמין תסמין היפוגליקמי. בספרות, ניתן למצוא את השמות הבאים של המחלה: אינסולומה, מחלת היפוגליקמיה, היפוגליקמיה אורגנית, תסמונת האריס, היפרנסוליניזם אורגני, אפוף הפרשת אינסולין. המונח הנוכחי הוא המונח אינסולינומה. הפרשת האינסולין מתוארת בכל קבוצות הגיל - החל בתינוקות לקשישים, אך לעיתים קרובות יותר היא משפיעה על הגוף בעל היכולת הגבוהה ביותר - בין 30 ל -55 שנים. בין המספר הכולל של ילדים חולים מהווים כ -5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

גורם ל אינסולין

מה גורם לאינסולינומה?

זמן קצר לאחר גילוי אינסולין על ידי בנטינג ווסטנג בשנת 1921, הסימפטומים של מנת יתר שלו נודע עם שימוש קליני של תרופות מסחריות בחולי סוכרת. זה איפשר האריס לגבש את הרעיון של היפוגליקמיה ספונטנית, הנגרמת על ידי הפרשת מוגברת של ההורמון הזה. ניסיונות רבים לזהות ולטפל אינסולין לשיאו בשנת 1929, כאשר גרהם היה הראשון בהצלחה להסרת הגידול מפרישי אינסולין .. מאז בספרות העולם ישנם דיווחים על כ 2000 חולים עם שאתות בטא תא מתפקד.

אין ספק שתסמיני האינסולינומה קשורים לפעילות ההורמונלית. Hyperinsulinism הוא מנגנון פתוגנטי העיקרי שעליו מורכב כל תסמין של המחלה. הפרשה קבועה של אינסולין, מבלי להיות כפוף המנגנונים הפיסיולוגיים המסדיר הומאוסטזיס ביחס לגלוקוז, וכתוצאה מכך היפוגליקמיה, הגלוקוז בדם הוא הכרחי לתפקוד תקין של כל האיברים והרקמות, במיוחד במוח, בקליפת המשתמש בה בצורה אינטנסיבית יותר מכל איברים אחרים. הפונקציה של המוח צורכת כ -20% מכלל הגלוקוז הנכנס לגוף. הרגישות של המוח ספציפית היפוגליקמיה בשל העובדה כי, בניגוד כמעט לכל הרקמות של הגוף אין פחמימות מוח מילואים והוא לא מסוגל להשתמש כמקור אנרגיה של מחזורי חומצות שומן חופשיים. עם סיום הקבלה בקליפת המוח של גלוקוז למוח במשך 5-7 דקות בתאים הוא עובר שינוי בלתי הפיך, בעוד אלמנטים למות הם קליפת הבדיל ביותר.

עם ירידה ברמות הגלוקוז לפני היפוגליקמיה, מנגנונים שמטרתם glycogenolysis, gluconeogenesis, גיוס של חומצות שומן חינם, קטוגנזה כלולים. בשנת מנגנונים אלה מעורבים ההורמון בעיקר 4 - נוראפינפרין, גלוקגון, קורטיזול לבין הורמון הגדילה. מסתבר שרק הראשונה מביאה לידי ביטוי קליני. אם התגובה היפוגליקמיה עם שחרור נוראפינפרין מתרחשת במהירות, החולה מפתחת חולשה, רעד, טכיקרדיה, הזעה, חרדה ורעב; הסימפטומים של מערכת העצבים המרכזית כוללים סחרחורת, כאבי ראש, ראייה כפולה, התנהגות לקויה, אובדן הכרה. כאשר ההיפוגליקמיה מתפתחת בהדרגה, אזי משתנים השינויים הקשורים למערכת העצבים המרכזית, והשלב הריאקטיבי (לנוראפינפרין) עלול להיעדר.

תסמינים אינסולין

תסמינים של אינסולין

תסמינים של אינסולינומה בדרך כלל בדרגות שונות, הן קבוצות של סימפטומים, אבל הנוכחות של הפרעות נוירו ומודעות נמוכה של רופאים על המחלה לעיתים קרובות מוביל את העובדה, בשל טעויות אבחון של חולים עם אינסולינומה ארוך ומטופל ללא הצלחה עבור מגוון רחב של אבחנות. אבחנה שגויה ניתנת אצל% מהחולים עם אינסולין.

תסמינים של אינסולין, ככלל, נחשבים עם דגש על ביטויים של התקפי היפוגליקמיה, אם כי בתקופה interictal יש סימפטומים המשקף את ההשפעה המזיקה של היפוגליקמיה כרונית על מערכת העצבים המרכזית. נגעים אלה מורכבים בחסר של זוגות VII ו XII של עצבים גולגולתיים על פי הסוג המרכזי "; א-סימטריה של רפלקסלי גיד ופריוסטיל. לפעמים אפשר לחשוף רפלקסים פתולוגיים של בבינסקי, רוסולימו, מרינסקו-רדוביץ'. לחלק מהחולים יש תסמינים של אי-ספיקה פירמידאלית ללא רפלקסים פתולוגיים. הפגיעה בפעילות העצבית הגבוהה יותר בתקופה הבינכטלית מתבטאת בירידה בזיכרון וביכולת המנטלית לעבודה, אובדן מיומנויות מקצועיות, אשר לעיתים קרובות מאלצת את המטופלים לעסוק בעבודה פחות מיומנת.

אבחון שגוי בחולים עם אינסולין

אבחון	%
אפילפסיה	34
גידול של המוח	15
הפרת זרימת המוח	15
דיסטוניה ווסטו-וסקולרית	11
תסמונת Diencephalic	9
פסיכוזה	5
תופעות שיורית של neuroinfections	3
נויסטניה	3
הרעלה	2
הרעלה ועוד	3

תקופה של היפוגליקמיה חריפה היא תוצאה של הפרעה של גורמים contrinular ואת המאפיינים אדפטיבית של מערכת העצבים המרכזית. לרוב, ההתקפה מתפתחת בשעות הבוקר המוקדמות, אשר קשורה עם הפסקה ארוכה (לילה) באכילה. בדרך כלל חולים אינם יכולים "להתעורר". זה כבר לא חלום, אלא הפרעת תודעה של מעמקים שונים, מחליפה אותו. במשך זמן רב הם נשארים מבולבלים, לייצר תנועות חוזרות מיותרות, monosyllables לענות על השאלות הפשוטות ביותר. נצפה בחולים אלה התקפים epileptiform נבדלים משך זמן אמיתי יותר, choreoform עוויתות עוויתות, hyperkinesis, סימפטומים neurovegetative שופע. למרות המהלך הארוך של המחלה, המטופלים אינם חווים כל שינוי אופיי באישיות המתוארת באפילפסיה.

לעתים קרובות, תנאים היפוגליקמיים בחולים עם אינסולין מתבטאים בהתקפות של תסיסה פסיכו-מוטורית: איזו זריזות, צועקים משהו, מאיימים על מישהו; אחרים - לשיר, לרקוד, לא עונה על שאלות, לתת את הרושם של שיכורים. לפעמים היפוגליקמיה עם אינסולין יכולה להפגין מצב חלומי: המטופלים עוזבים או הולכים בכיוון בלתי מוגדר ואז לא יכולים להסביר איך הם הגיעו לשם. חלקם לבצע פעולות אנטי חברתית - להתאושש הצורך הראשון, להיכנס לעימותים שונים unmotivated, יכול לשלם עבור כסף במקום כסף עם חפצים כלשהם. התקדמות ההתקפה גורמת לעיתים קרובות להפרעת תודעה עמוקה, שממנה נשלפים החולים על ידי עירוי תוך ורידי של תמיסת גלוקוז. אם לא ניתן סיוע, ההתקפה היפוגליקמית יכולה להימשך בין מספר שעות למספר ימים. על אופי ההתקפה, חולים לא יכולים לספר, כי הם לא זוכרים מה קרה - אמנזיה מדרדרית.

היפוגליקמיה הנגרמת על ידי אינסולינומה מתפתחת על קיבה ריקה. הסימפטומים הם חתרניים ויכולים להידמות להפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות שונות. הפרעות במערכת העצבים המרכזית כוללות כאבי ראש, בלבול, הזיות, חולשת שרירים, שיתוק, אטקסיה, שינויים באישיות, ואולי, התקדמות, אובדן הכרה, התאמה אפילפטית ולמי. סימפטומים מן החלק הצומח של מערכת העצבים (סחרחורת, חולשה, רעד, דפיקות לב, הזעה, רעב, תיאבון מוגבר, עצבנות) נעדרים לעתים קרובות.

תסמינים של אינסולין

אבחון אינסולין

אבחון של אינסולין

באבחנה של אינסולינומה באמצעות מבחנים תפקודיים. בשימוש נרחב מבחן עם צום במהלך היום עם מינויו של דיאטה דלת-קלוריות (עם הגבלה של פחמימות ושומנים) עבור 72 שעות. בחולים עם אינסולינומה לפתח תסמינים של היפוגליקמיה, אך גם בהיעדרם נרשם ריכוז הגלוקוז בדם במהלך היום מתחת 2.77 מילימול / ליטר. תאי אינסולינומה לייצר אינסולין באופן אוטונומי עצמאי של גלוקוז בדם יחס אינסולין / גלוקוז גבוה (בשל גלוקוז נמוכה ולשפר אינסולין) כי הוא pathognomonic. הדיוק האבחנתי של הבדיקה עם צום כמעט 100%.

בדיקת דיכוי אינסולין משמש גם. המבוא של אינסולין אקסוגני גורם למצב היפוגליקמי. בדרך כלל, ירידה בריכוז הגלוקוז בדם הנגרמת על ידי אינסולין אקסוגני גורמת לדיכוי השחרור של אינסולין אנדוגני ו- C-peptide. תאים אינסולינומה ממשיכים לייצר הורמון. רמות גבוהות של C- פפטיד, לא פרופורציונלי לריכוז גלוקוז נמוך, מצביעים על נוכחות של אינסולין. הערך האבחוני של הבדיקה הוא גבוה כמו זה של בדיקת צום. העדר דגימות אלה - בחולים עם אינסולין, אי אפשר למנוע התפתחות של היפוגליקמיה ו neuroglucopenia, אשר דורש תנאים נייחים להתנהגות שלהם.

מבחן Insulinprovokatsionny מופנה לשחרור אינסולין אנדוגני על ידי עירוי לוריד של גלוקוז (0.5 גר '/ ק"ג) או גלוקגון (1 מ"ג) או sulfonylureas saharoponizhayuschih (לדוגמה, tolbutamide במינון של 1 גרם). אבל העלייה באינסולין בסרום אצל חולים עם אינסולין הינה גבוהה משמעותית מאשר אצל אנשים בריאים, רק ב-60-80% מהמקרים. התדירות של מבחן גירוי חיובי לאינסולין משוחררת באופן משמעותי עם ניהול סימולטני של גלוקוז וסידן (5 מ"ג לק"ג). תאי אינסולין הינם רגישים יותר לגירוי סידן מאשר תאי B רגילים. בנוסף, בדיקה זו מפצה על התפתחות היפוגליקמיה על ידי עירוי גלוקוז.

יחד עם ההגדרה בסרום natoschakovoy גלוקוז, אינסולין ו- C-peptide באבחנה של אינסולינומה יכול לעזור פרואינסולין מחקר radioimmunoassay. עם זאת giperproinsulinemiya אפשרי לא רק בחולים עם hyperinsulinism אורגני, אלא גם בחולים עם uremia, שחמת הכבד, בלוטת התריס, אצל חולים שנטלו אינסולין או תרופות היפוגליקמיות, למשל, עם כוונות אובדניות.

מדינת בדיל היפוגליקמיה ספונטנית ממחלות vnepankreaticheskim ללא hyperinsulinism הנוכחות מבלוטת יותרת המוח ו / או אי ספיקת יותרת כליה, כבד רציני (ייצור מספיק של גלוקוז), גידולים ממאירים extrapancreatic, למשל מתוך fibrosarcoma גדול (ספיגת הגלוקוז מוגברת), galactosemia, ומחלות אגירת גליקוגן (אי ספיקת אנזים ) של הפרעות במערכת העצבים המרכזית (צריכת פחמימות מספקת). עזרת אבחון קלינית ונתוני מעבדה שגרם כל אחת מהקבוצות הנ"ל של מחלות. תיחום מועסק בנחישות אינסולינומה של אינסולין immunoreactive ו- C-peptide בדם בצום יחד עם קביעת בדיקות גלוקוז והתנהלות עם הזרקה תוך ורידית של גלוקוז וסידן. היפראינסולינמיה ולבדוק insulinoprovokatsionnogo אופי חיובי יעיד לטובת אינסולינומה. בדיקות עם רעב ותזונה hypocaloric התווית בחלק מהמקרים (למשל: ראשית או משנית hypocorticoidism).

זה אמור ליצור אבחנה מבדלת בין היפוגליקמיה האורגני רעיל (האלכוהול ומנהל saharoponizhayuschih מושרה תרופה של אינסולין או נגזר sulfonylurea). היפוגליקמיה אלכוהולית מתרחשת ללא hyperinsulinemia. אינסולין אקסוגני או תרופות להפחתת סוכר מוביל תוכן מוגבר של אינסולין immunoreactive בדם ברמות נורמליות או מופחתות של-פפטיד C, מאז פפטידים הם מיוצרים בכמויות equimolar של פרואינסולין ולהיכנס למחזור הדם.

עם צורות תגובתי (לאחר הארוחה) של hyperinsulinism - מוגברת הטון בטון, סוכרת, תסמונת זריקה מאוחר - צום גלוקוז בדם הוא נורמלי.

אצל תינוקות וילדים צעירים שנדיר למצוא היפרפלזיה של תאי איון - Nesidioblastosis, אשר עשוי להיות גורם היפוגליקמיה אורגני (nezidioblasty - תאי האפיתל של משייכות לבלב קטנות, אשר להתמיין לתאי insulinkompetentnye). אצל ילדים צעירים, nezidioblastosis, על בסיס נתונים קליניים ומעבדה, הוא נבדל האינסולינומה.

אבחון של אינסולין

[9], [10], [11]

יַחַס אינסולין

טיפול באינסולינומה

באופן כללי, היעילות של טיפול כירורגי של אינסולינומה מגיע 90%. שיעור תמותה תפעולי הוא 5-10%. קטן בודד משטח אינסולין של הלבלב הוא בדרך כלל enucleated כירורגי. אם אדנומה אחת, אבל הגודל הגדול מקומי עמוקות ברקמת בלוטת גוף או זנב, אם גוף חינוכי מרובה מזוהה או זנב (או שניהם), אם לא זוהתה אינסולינומה (נסיבות לא אופייניות), בצעה distapnaya, לבלב סכום הביניים. פחות מ 1% של המקרים אינסולינומה לוקליזציה אקטופי, שטח peripancreatic קיר התריסריון או אזור periduodenalnoy; במקרה זה, איתור הגידול אפשרי רק עם חיפוש זהיר במהלך ניתוחי. עם לוקליזציה הפרוקסימלי של האינסולין הממאיר הניתן לפעולה, pancreatoduodenal כריתה (פעולה של וויפל) מצוין. סך הכל לבלוטת הכבד מבוצעת במקרה של חוסר יעילות של pancreatectomy.

אם hypoglycemia נמשכת, דיאזוקסיד ניתן להשתמש מן המינון ההתחלתי של 1.5 מ"ג / ק"ג בעל פה 2 פעמים ביום עם נתרן nares. ניתן להגדיל את המינון ל -4 מ"ג לק"ג. Octreotide אנלוגי somatostatin (100-500 מיקרוגרם תת עורית 2-3 פעמים ביום) לא תמיד יעיל ושימושו צריך להיחשב בחולים עם היפוגליקמיה מתמשכת, עמיד כדי diazoxide. חולים אשר טיפול עם octreotide הוכיח יעיל, אתה יכול לרשום את התרופה introsuscularly 20-30 מ"ג פעם ביום. כאשר octreotide משמש, המטופלים צריכים להיות גם אנזימים הלבלב שהוקצה, כפי שהוא מעכב את הפרשת האנזימים הלבלב. תרופות אחרות בעלות השפעה קטנה ומשתנה על הפרשת האינסולין כוללות verapamil, diltiazem ו- phenytoin.

אם הסימפטומים של אינסולין מתמשכים, אתה יכול להשתמש כימותרפיה, אבל האפקטיביות שלה מוגבלת. Streptozotocin יעיל ב -30% מהמקרים, בשילוב עם 5-fluorouracil, היעילות מגיעה 60% עם משך של עד 2 שנים. תרופות אחרות כוללות doxorubicin, chlorozotocin, ו אינטרפרון.

טיפול באינסולינומה