אינסולינומה - אבחון

אבחון אינסולינומה מבוסס על בדיקה ואנמנזה של המטופלת. מהאנמנזה ניתן לקבוע את זמן ההתקף, את הקשר שלו לצריכת מזון. התפתחות היפוגליקמיה בשעות הבוקר, כמו גם בעת דילוג על ארוחה, עם לחץ פיזי ונפשי, אצל נשים ערב הווסת, מדברת לטובת אינסולינומה. אחד התסמינים הקבועים האופייניים לה נחשב לתחושת רעב, אם כי האחרונה רחוקה מלהיות סימן חובה למחלה. כמו כן, הרעיון הנפוץ של תיאבון מוגבר אצל מטופלות אלו אינו נכון. הוא נוצר בשל העובדה שהמטופלות עצמן בדרך כלל מגלות השפעה מהירה ובולטת מאכילת מזון, המונעת או עוצרת התקף שזה עתה התחיל. זה גורם להן לשאת איתן קמח וממתקים כ"תרופה", אם כי הן אינן חשות צורך מיוחד במזון כשלעצמן. שיטות בדיקה גופנית אינן ממלאות תפקיד מיוחד באבחון אינסולינומה בשל גודלן הקטן של הגידולים.

מקום חשוב בין שיטות האבחון הפונקציונליות לסוג זה של גידולים שייך בצדק לבדיקות שונות. שלישיית וויפל הקלאסית לא איבדה מחשיבותה, אשר ניתן לקבוע בתנאים קליניים על ידי ביצוע בדיקת צום. בשנת 1938, וויפל הניח שאם מטופל חווה התקפי היפוגליקמיה על קיבה ריקה ורמת הסוכר בדם יורדת מתחת ל-50 מ"ג% (2.7 מילימול/ליטר), וההתקף עצמו נעצר על ידי מתן גלוקוז תוך ורידי, אזי יש לצפות לחולה כזה לגידול המפריש אינסולין. ואכן, אצל אדם בריא, צום לילה וממושך מפחית במידה בינונית את רמת הגליקמיה, ומה שמאפיין במיוחד, מפחית משמעותית את תכולת האינסולין בדם. האחרון כמעט ולא ניתן לאתר. כאשר יש גידול המייצר כל הזמן כמות מופרזת של אינסולין, שהפרשתו אינה כפופה למנגנוני בקרה פיזיולוגיים, אז בתנאי צום נוצרים תנאים מוקדמים להתפתחות היפוגליקמיה, מכיוון שאין צריכת גלוקוז מהמעי, וגליקוגנוליזה בכבד חסומה על ידי אינסולין של הגידול. התקף היפוגליקמיה עם ירידה ברמות הגלוקוז מתחת ל-2.7 מילימול/ליטר אצל רוב החולים מתרחש 12-16 שעות לאחר תחילת הצום. יחד עם זאת, אצל חלק מהחולים, תקופתו לפני הופעת תסמיני ההיפוגליקמיה נמשכת בין מספר שעות למספר ימים. במקרים נדירים מאוד, בדיקת צום אינה מאשרת את נוכחותה של שלישיית וויפל, למרות גידול בלבלב שאומת מורפולוגית. ניתן לבצע בדיקת צום באמצעות ביוסטטור. לפיכך, כדי לשמור על רמת גליקמיה של לפחות 4.4 מילימול/ליטר, צריכת הגלוקוז אצל אנשים רגילים לא תעלה על 0.59 מ"ג/(ק"ג-דקה), בעוד שבחולים עם אינסולינומה היא לא תפחת מ-1.58 מ"ג/(ק"ג-דקה). עם זאת, לא ניתן להעריך בדיקה כזו קלינית.

בשל ההשפעה הישירה של היפוגליקמיה על מערכת העצבים המרכזית, EEG הוא בעל עניין רב. אין לו ערך אבחוני בתקופה הבין-ריקטלית. לשיטה זו חשיבות מיוחדת במהלך היפוגליקמיה חריפה. בשלביה הראשוניים, קצב אלפא של ה-EEG הופך תכוף יותר ועולה באמפליטודה, וככל שההתקף מתפתח, במהלך תקופת ההימום, גלי קצב אלפא הופכים לאט יותר ומדכאים, ומופיעים גלי A איטיים, המצביעים על ירידה ברמת התודעה. לאחר הזרקת תמיסת גלוקוז לווריד למטופל, ניתן לראות שחזור מהיר של קצב אלפא. מומלץ להשתמש באלקטרואנצפלוגרם בעת ביצוע בדיקת צום, מכיוון שניתן לתעד גלי A גם בהיעדר ביטויים קליניים ברורים של היפוגליקמיה, מה שעוזר להימנע מביטוייה החמורים. מאז 1961, הוכנסה לפרקטיקה הקלינית בדיקה עם טולבוטמיד (ראסטינון) לאבחון מבדל של אינסולינומה. האחרון, כאשר ניתן לווריד לחולים עם גידולים של תאי בטא מתפקדים, מפחית את רמת הגליקמיה ביותר מ-50% לאחר 20-30 דקות, בעוד שבחולים עם היפוגליקמיה מגזע אחר - בפחות מ-50%. במהלך כל הבדיקה (1.5 שעות), יש לתעד את רמת הגלוקוז כל 15 דקות. הבדיקה מתבצעת באופן נוח תחת בקרת EEG לגילוי מוקדם של ביטויים היפוגליקמיים במערכת העצבים המרכזית. אם האחרונים קיימים, הבדיקה מופסקת על ידי עירוי תוך ורידי של תמיסת גלוקוז. בדיקה מעוררת נוספת באבחון אינסולינומה היא בדיקה עם L-leucine, הניתנת דרך הפה בקצב של 0.2 גרם לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של המטופל. ההשפעה המקסימלית מתרחשת לאחר 30-45 דקות. הבדיקה מוערכת ומתבצעת טכנית בדומה לעומס הרסטינון. שתי הבדיקות אינן נפוצות בחולים עם רמת גליקמיה התחלתית של פחות מ-2.3 mmol/l.

אבחון של אינסולינומה מבוסס על שימוש בבדיקות אחרות, למשל, עם גלוקוז, גלוקגון, ארגינין, קורטיזול, אדרנלין, גלוקונאט סידן, אך הן פחות ספציפיות.

בין פרמטרי המעבדה במקרה של חשד לאינסולינומה, מקום מיוחד תופס מחקר של אינסולין אימונו-ריאקטיבי (PRI). כפי שהראה בפועל, לא בכל המקרים עם אינסולינומה מאומתת יש ערכים גבוהים. יתר על כן, בנוסף לרמות הנורמליות שלו, יש גם ערכים נמוכים יותר. מחקר נוסף בנושא זה הראה כי הפרשת הפרו-אינסולין ו- C-פפטיד חשובה יותר, וערכי האינסולין האימונו-ריאקטיבי (IRI) מוערכים בדרך כלל בו זמנית עם רמת הגליקמיה. נעשה ניסיון לשלב את שני הפרמטרים הללו באמצעות יחס אינסולין לגלוקוז. אצל אנשים בריאים, הוא תמיד מתחת ל-0.4, בעוד שברוב החולים עם אינסולינומה הוא גבוה יותר ולעתים קרובות מגיע ל-1. כיום, חשיבות רבה מיוחסת לבדיקת דיכוי C-פפטיד. תוך שעה, החולה מקבל אינסולין דרך הווריד בקצב של 0.1 יחידות/ק"ג. אם רמת C-פפטיד יורדת בפחות מ-50%, ניתן להניח נוכחות של גידול המפריש אינסולין. לא מזמן, ניתן היה להוכיח את קיומו רק במהלך ניתוח על ידי בדיקה מדוקדקת ומישוש של הלבלב. עם זאת, הרוב המכריע של גידולים אלה אינו עולה על 0.5-2 ס"מ בקוטר, כך שב-20% מהחולים לא ניתן לאתר את הגידול במהלך הניתוח הראשון, ולפעמים השני והשלישי - צורות נסתרות. אינסולינומות ממאירות מהוות 10-15%, שליש מהן שולחות גרורות. ב-4-14% מהחולים, אינסולינומות הן מרובות, כ-2% מהגידולים ממוקמים מחוץ ללבלב - דיסטופיה. חוסר האפשרות לשפוט מראש את היקף ההתערבות הכירורגית בכל מקרה ספציפי מאלץ את המנתח להיות מוכן לבצע הכל, החל מאנוקלאציה פשוטה יחסית של אדנומה שניתן לזהות בקלות ועד כריתת לבלב מלאה. לצורך אבחון מקומי של אינסולינומות, נעשה כיום שימוש בשלוש שיטות עיקריות: אנגיוגרפיה, צנתור של מערכת הפורטל וטומוגרפיה ממוחשבת של הלבלב.

אבחון אנגיוגרפי של אינסולינומות מבוסס על היפר-וסקולריזציה של גידולים אלה והגרורות שלהן. השלב העורקי של הגידול מיוצג על ידי נוכחות עורק היפרטרופיה המזין את הגידול ורשת דקה של כלי דם באזור הנגע. השלב הנפילרי מאופיין בהצטברות מקומית של חומר ניגוד (סימפטום של נקודת גידול) באזור הגידול. השלב הוורידי מתבטא בנוכחות וריד המנקז את הגידול. סימנים של שלב נפילרי מזוהים בתדירות גבוהה יותר מאחרים. התוצאה החיובית של שיטת האנגיוגרפיה היא 60-90%. הקשיים הגדולים ביותר מתעוררים בגילוי גידולים בקוטר של עד 1 ס"מ ובמיקום גידולים בראש הלבלב.

הקשיים באיתור אינסולינומות באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת נובעים מגודלם הקטן. גידולים כאלה, הממוקמים בעובי הלבלב, אינם משנים את תצורתו, ואינם שונים מרקמה תקינה של הבלוטה מבחינת מקדם הבליעה של צילומי רנטגן, מה שהופך אותם לשליליים. אמינות השיטה היא 50-60%. לאחרונה הוצעה שיטה של צנתור של מערכת הפורטל לקביעת רמת ה-IRI בוורידים של חלקים שונים של הלבלב. ניתן להשתמש בערכה המרבי כדי לשפוט את מיקום הגידול המתפקד. עקב קשיים טכניים, שיטה זו משמשת בדרך כלל כאשר תוצאות המחקר שהתקבל במהלך שני המחקרים הקודמים שליליות.

אקוגרפיה באבחון אינסולינומות לא זכתה לשימוש נרחב עקב משקל גוף עודף של חולים, שכן רקמת שומן מהווה מכשול משמעותי לגלי אולטרסאונד. אף על פי כן, שיטה זו יכולה להיות שימושית בלוקליזציה תוך ניתוחית של גידולים.

בסופו של דבר, אבחון מקומי באמצעות שיטות מחקר מודרניות ב-80-95% מהחולים עם אינסולינומות מאפשר לנו לקבוע את המיקום, הגודל, השכיחות והממאירות (גרורות) של תהליך הגידול לפני הניתוח.

אבחנה מבדלת של אינסולינומה מתבצעת עם גידולים שאינם בלבלב, נסידיובלסטוזיס והיפוגליקמיה הנגרמת באופן מלאכותי.

גידולים שאינם בלבלב עם היפוגליקמיה נבדלים בגודלם. לרובם יש מסה של מעל 2000 גרם ומספר קטן יחסית - לא יותר מ-1000 גרם. התמונה הקלינית ואופי הגליקמיה במקרים אלה כמעט זהים לתמונה הקלינית בחולים עם אינסולינומה. לרוב מתפתחים גידולי כבד - תסמונת נדלר-וולף-אליוט, גידולי קליפת האדרנל - תסמונת אנדרסון ומזנכימומות שונות - תסמונת דוגה-פטר. גידולים בגודל זה מזוהים בקלות על ידי שיטות בדיקה גופנית או צילומי רנטגן קונבנציונליים.

מקום מיוחד באבחון המבדיל של אינסולינומה תופסת היפוגליקמיה אצל ילדים הנגרמת על ידי טרנספורמציה מוחלטת של אפיתל הצינור של הלבלב לתאי B. תופעה זו נקראת נסידיובלסטוזיס. ניתן לקבוע את האחרונה רק באופן מורפולוגי. מבחינה קלינית, היא מתבטאת בהיפוגליקמיה חמורה שקשה לתקן, מה שמאלץ אותנו לנקוט באמצעים דחופים כדי להפחית את מסת רקמת הלבלב. היקף הניתוח המקובל הוא כריתה של 80-95% מהבלוטה.

קשיים גדולים באבחון אינסולינומה עלולים להתעורר כאשר מטופלים משתמשים בסתר בתכשירי אינסולין אקסוגניים. יש לזכור זאת בעת בדיקת עובדי בריאות. המניעים להיפוגליקמיה הנגרמת באופן מלאכותי ברוב המקרים נותרים לא ברורים גם לאחר התייעצות עם פסיכיאטר. העדות העיקרית לשימוש באינסולין אקסוגני היא נוכחות נוגדנים לאינסולין בדם המטופל, כמו גם תכולת C-פפטיד נמוכה עם רמה גבוהה של IRI כולל. הפרשת אינסולין ו-C-פפטיד אנדוגניים תמיד נמצאת ביחסים אקווימולריים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]