אינסולינומה: אבחון

אבחון האינסולינומה מבוסס על בדיקה של המטופל ועל anamnesis. מ anamnesis ניתן לחשוף את הזמן של התרחשות של התקפה, שלו או שלו תקשורת או חיבור עם הקבלה של תזונה. התפתחות היפוגליקמיה בשעות הבוקר, כמו גם החמיצו את הארוחה הבאה, עם לחץ פיזי ונפשי, אצל נשים ערב המחזור החודשי מדברת על אינסולין. אחד הסימפטומים המתמידים האופייניים לו נחשב לתחושת רעב, אם כי זה בהחלט לא סימן חובה של המחלה. כמו כן, התפיסה הרווחת של תיאבון מוגבר אצל חולים אלה אינה תואמת את המציאות. זה נוצר בשל העובדה כי בדרך כלל החולים עצמם מגלים השפעה מהירה בולטת על צריכת מזון, אשר מונע או מרפא את ההתקפה החלה בקושי. זה גורם להם לשאת איתם קמח מתוק כמו "רפואה", אם כי הם לא מרגישים צורך מיוחד מזון ככזה. השיטות הפיסיקליות של החקירה באבחון אינסולין אינן ממלאות תפקיד מיוחד לאור גודלם הקטן של הגידולים.

מקום חשוב בין שיטות האבחון הפונקציונלי בצורה זו של גידולים הוא בשל בדיקות שונות. המשולש הקלאסי וויפל לא איבד את ערכו, אשר בתנאים קליניים ניתן להתברר בעת ביצוע בדיקה עם רעב. בשנת 1938 ויפל הניחו שאם החולה מפתח היפוגליקמיה התקפים ורמות הסוכר בדם בצום בעת ובעונה אחת נופל מתחת 50% מ"ג (2.7 מילימול / ליטר), וההתקפה נעצרה על ידי עירוי לוריד של גלוקוז, ואז חולה כזה צריך לצפות גידול מפריש אינסולין. ואכן, אצל אדם בריא הלילה כבר בצום בינוני מפחית את רמות הגלוקוז בדם, רוב אופייני, במידה רבה מפחיתה את רמות הדם של אינסולין. זה האחרון כמעט לא נקבע. כאשר הגידול הוא לייצר כל הזמן כמות מוגזמת של הפרשת אינסולין אשר אינו כפוף המנגנונים הפיזיולוגיים של רגולציה, אז בתנאי צום הם תנאים מוקדמים להתפתחות של היפוגליקמיה, כי התמורה בגין הגלוקוז במעי אינה, ועל ו"גליקוגנוליסיס" בכבד חסומים אינסולין הגידול. התקפה היפוגליקמיה עם נפילת רמות גלוקוז מתחת 2.7 מילימול / ליטר ברוב החולים מתרחשת 12-16 שעות לאחר תחילת הרעב. יחד עם זאת, בחלק מהמטופלים תקופתו לפני הופעת הביטויים היפוגליקמיים נמשכת בין מספר שעות למספר ימים. במקרים נדירים מאוד, המבחן עם צום אינו מאפשר לאשר את קיומו של השלישייה ויפל, למרות סרטן הלבלב אומת מורפולוגית. בדיקה עם רעב יכול להתבצע באמצעות biostator. לכן, כדי לשמור על רמת הגלוקוז בדם לפחות עד 4.4 mmol / L של צריכת הגלוקוז אצל אנשים נורמליים לא יותר מ 0.59 מ"ג / (ק"ג-מ '), ואילו בחולים עם אינסולינומה - לא פחות מ 1.58 מ"ג / (ק"ג -min). עם זאת, קליני כזה מבחן בלתי אפשרי להעריך.

בקשר עם ההשפעה הישירה של היפוגליקמיה על הפעילות של מערכת העצבים המרכזית, החקירה של EEG היא עניין רב. בתקופה הבינכטלית, אין לה ערך אבחוני. שיטה זו חשובה במיוחד בתקופה של היפוגליקמיה חריפה. בשלביה הראשונים של קצב אלפא EEG נעשה מהיר יותר, עליות משרעת כמו גם ההתפתחות של התקף במהלך קצב אלפא גל ההלם מאט ונדכא, יש A-גלים איטיים, מה שמעיד על ירידה ברמת ההכרה (איור. 49, א) . לאחר פתרון גלוקוז ניתנת לחולה בווריד, שחזור מהיר של קצב אלפא ניתן לצפות. יש להשתמש בבדיקת צום, מכיוון שגלי א 'יכולים להירשם גם בהעדר ביטוי קליני ברור של היפוגליקמיה, המונעת את ביטוייו החמורים. מאז 1961, ניסוי עם tolbutamide (rastonone) הוכנס לתוך תרגול קליני עבור אבחנה דיפרנציאלית של אינסולין. עירוי לוריד אחרון בחולים עם גידולים בטאו תא מתפקדים מפחית את רמות הגלוקוז בדם לאחר 20-30 דקות של מעל 50%, בעוד שחולה עם ג'נסיס היפוגליקמיה אחר - פחות מ 50%. במהלך המדגם כולו (1.5 h) כל 15 דקות, אתה צריך לרשום את רמת הגלוקוז. המדגם נעשה בצורה נוחה בשליטה של EEG לאיתור מוקדם של ביטויים היפוגליקמיים במערכת העצבים המרכזית. בנוכחות האחרון, המדגם הוא נעצר על ידי עירוי תוך ורידי של פתרון גלוקוז. עוד מבחן מגרה באבחון של אינסולין הוא מדגם עם L- לאוצין, אשר ניתנת בעל פה בשיעור של 0.2 גרם לכל ק"ג של משקל הגוף של המטופל. ההשפעה המקסימלית מתרחשת תוך 30-45 דקות. המדגם מוערך וביצע מבחינה טכנית את העומס של הצמח. שתי הבדיקות מתועדות בחולים עם רמת גליקמיה בסיסית של פחות מ- 2.3 mmol / l.

אבחון האינסולינומה מבוסס על שימוש בדגימות אחרות, כגון גלוקוז, גלוקגון, ארגינין, קורטיזול, אדרנלין, סידן gluconate, אבל הם פחות ספציפיים.

בין האינדיקטורים במעבדה לחשד לאינסולין, מקום מיוחד עוסק בחקר האינסולין האימונו-אקטיבי (PRI). כפי שהוכח בפועל, רחוק מכל המקרים עם אינסולינומה מוכחת יש ערכים מוגברת שלה. יתר על כן, בנוסף לרמות הרגילות שלה, יש אלה נמוכים. מחקר נוסף בנושא זה הראה כי ערכי הפרובינסולין ופרופילי C-peptide הם בעלי ערך רב יותר, וערכי האינסולין האינסוריאקטיבי (IRI) נאמדים בדרך כלל עם רמת הסוכר בדם. באמצעות יחס האינסולין לגלוקוז נעשה ניסיון לשלב את שני הפרמטרים הללו. אצל אנשים בריאים, זה תמיד מתחת 0.4, ואילו ברוב החולים עם אינסולין הוא גבוה יותר ולעתים קרובות מגיע 1. כרגע, חשיבות רבה מצורף הבדיקה עם דיכוי של C- פפטיד. תוך שעה מזריקים את החולה באינסולין באינסולין בקצב של 0.1 U / kg. כאשר רמת C- פפטיד מופחת על ידי פחות מ 50%, אפשר להניח את נוכחותו של גידול הפרשה אינסולין. לא לפני זמן כה רב, קיומו יכול להיות הוכח רק על ידי ניתוח באמצעות בדיקה זהירה ומישוש של הלבלב. עם זאת, הרוב המכריע של אלה neoplasms לא יעלה על 0.5-2 ס"מ קוטר, ולכן, ב -20% מהחולים בפעולה הראשונה ולפעמים השנייה והשלישית הגידול לא ניתן לזהות - צורות נסתרות. אינסולינומה ממאירה הם 10-15%, שליש מהם מתפשט. ב -4% 14% מהחולים, האינסולינומות הן מרובות, כ -2% מהניאופלסטים נמצאות מחוץ ללבלב - דיסטופיה. חוסר האפשרות של שיקול דעת ראשוני על כמות ההתערבות הכירורגית בכל מקרה מסוים מאלץ את המנתח להיות מוכן לבצע הכל מתוך אנקליאציה פשוטה יחסית של אדנומה שנתגלה בקלות לכדי לבלבל טוטאלי. לצורך אבחון מקומי של אינסולין, שלוש שיטות משמשות כיום: אנגיוגרפיה, צנתור של מערכת הפורטל, ואת שיטת טומוגרפיה ממוחשבת של הלבלב.

אבחון אנגיוגרפי של אינסולין מבוסס על hypervascularization של אלה neoplasms וגרורות שלהם. השלב העורקי של הגידול מיוצג על ידי נוכחות של עורק היפרטרופי, האכלה גידול ורשת דקה של כלי באזור הנגע. השלב נימי מאופיין על ידי הצטברות מקומית של סוכן ניגוד (סימפטום של נקודה הגידול) באזור של neoplasm. השלב הוורידי מתבטא בנוכחות של וריד המתנפח. לעתים קרובות יותר, סימנים של שלב נימי נמצאים. התוצאה החיובית של השיטה האנגיוגרפית היא 60-90%. הקשיים הגדולים ביותר להתעורר כאשר גילוי גידולים עד 1 ס"מ קוטר לוקליזציה לוקליזציה בראש הלבלב.

קשיים של לוקליזציה של אינסולין בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת הם בשל גודל קטן שלהם. גידולים דומים, הממוקמים בעובי הלבלב, אינם משנים את התצורה שלו, והמקדם של קליטת רנטגן אינו שונה מהרקמה הרגילה של הבלוטה, מה שהופך אותם לשליליים. האמינות של השיטה היא 50-60%. לאחרונה, שיטה של צנתור של מערכת הפורטל הוצע במטרה לקבוע את רמת IRI בוורידים של חלקים שונים של הלבלב. לפי הערך המקסימלי, ניתן לשפוט את לוקליזציה של ניאופלזמה תפקודית. שיטה זו בשל קשיים טכניים משמש בדרך כלל לתוצאות שליליות של המחקר, שהושגו במהלך השניים הקודמים.

אבחוגרפיה באבחון של אינסולין רחב התפשטות לא התקבל בגלל משקל גוף מופרז של חולים, שכן רקמת השומן מהווה מכשול משמעותי גל קולי. עם זאת, שיטה זו יכולה להיות שימושית עבור לוקליזציה intraoperative של neoplasms.

בסופו של דבר, אבחון מקומי באמצעות שיטות מחקר מודרניות ב 80-95% מהחולים עם אינסולינומה מאפשר לפני הניתוח להקים את לוקליזציה, גודל, שכיחות ו ממאירות (גרורות) של תהליך הגידול.

אבחון דיפרנציאלי של אינסולינומה מתבצע עם גידולים שאינם הלבלב, nesidioblastosis ו hypoglycemia המושרה באופן מלאכותי.

גידולים nonpancreatic עם היפוגליקמיה שונים בגודל. לרובם יש מסה של יותר מ -2,000 גרם ומספר קטן יחסית - לא יותר מ -1,000 גרם התמונה הקלינית ואופי הסוכר בדם במקרים אלה כמעט זהים למרפאה בחולים עם אינסולין. בדרך כלל לפתח גידולים בכבד - תסמונת נדלר וולף אליוט, גידולי קליפת המוח ידרן - תסמונת אנדרסון ו mesenchymomas שונים - תסמונת Doege-Petter. גידולים דומים בגודל מזוהים בקלות עם שיטות פיזיות של בדיקה או אלה רדיוגרפיים קונבנציונאלי.

מקום מיוחד באבחנה המבדלת של אינסולינומה לקחת היפוגליקמיה אצל ילדים, בשל שנאה כוללת של לבלב ductal אפיתל (3-תאים. תופעה זו נקראת nesidioblastoza. האחרון יכול להיות מוגדרת רק מורפולוגית. מבחינה קלינית, זה מתבטא כבד, קשה תיקון היפוגליקמיה, מה שמאלץ לקחת דחוף צעדים כדי להפחית את מסת רקמת לבלב היקף הפעולה המקובלת -. 80-95% של בלוטות כריתה.

קשיים גדולים באבחון של אינסולין יכולים להתרחש עם שימוש אקסוגני סודי של תרופות אינסולין. ראשית, יש לזכור זאת בבדיקת עובדי בריאות. המניעים של היפוגליקמיה המושרה באופן מלאכותי אינם ברורים ברוב המקרים גם לאחר התייעצות של פסיכיאטר. הראיות העיקריות לשימוש אקסוגני באינסולין הן נוכחות הדם של נוגדנים לאינסולין של המטופל, כמו גם תוכן נמוך של C-peptide ברמה גבוהה של סך IRI. הפרשת אנדוגני של אינסולין ו- C- פפטיד הוא תמיד יחסי שווי שווה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]