בִּלבּוּל

בלבול תודעה הוא סוג של עכירות תודעה, המשלבת אלמנטים בודדים של תסמונות שונות, בעיקר אמנטיה ודליריום. גורמים נוירולוגיים לבלבול חריף מופיעים לרוב בצורה של הפרעה אמנטיבלית. נצפים דיסאוריינטציה (חלקית או מלאה) במקום ובזמן, באישיות של האדם, הסחת דעת מוגברת, בלבול ותחושת מבוכה. קשיי הקשב מקובעים, התפיסה והתגובות איטיות, רגשנות לא מספקת, נוכחות של אשליות והזיות אמורפיות לא יציבות, וחוויות הזיות מקוטעות.

בחולים עם מצבי בלבול חריפים, לעיתים קרובות בלתי אפשרי לקבל אנמנזה. במקרה זה, יש לשקול מספר רב של אבחנות אפשריות. כמו כן, יש לזכור כי טיפול סימפטומטי עשוי לשנות את התמונה ולמנוע את קביעת הגורם למצבי בלבול חריפים. יתר על כן, יש לקבץ במהירות את הסיבות האפשריות על מנת להפחית את מספר הליכי האבחון. ניתן להשתמש בקבוצה הבאה של גורמים פוטנציאליים לבלבול חריף: רעילים, דלקתיים, וסקולריים, החמרה של מחלה ניוונית, מטבוליים, טראומטיים, אחרים.

[ 1 ]

הגורמים העיקריים לבלבול הם:

1. תסמונת גמילה מאלכוהול
2. הרעלת סמים
3. דַלֶקֶת הַמוֹחַ
4. מחלות כלי דם מוחיים
5. מחלת אלצהיימר
6. הפרעות מטבוליות
7. דימום נסתר (כולל דימום מעיים)
8. מצבי דמדומים אפילפטיים
9. פסיכוזה פוסט-טראומטית
10. מלאכותי (לאחר החייאה, לאחר מספר טיפולי ECT).

תסמונת גמילה מאלכוהול

הרעלת אלכוהול היא השכיחה ביותר. מצב של בלבול חריף עקב צריכת כמויות גדולות של אלכוהול מזוהה בקלות. התמונה המלאה של תסמונת גמילה מאלכוהול ("מצב רועד") לא אמורה להוות בעיה רצינית לאבחון. חולים כאלה בדרך כלל חרדים ונסערים, מבולבלים בזמן ובמקום, אינם מבינים את המצב בו הם נמצאים אם נשאלים על כך. מכיוון שהופעת תסמונת הגמילה דורשת תקופה ארוכה של צריכת אלכוהול, אז בדיקה תחשוף רעד אלכוהולי של הזרועות המושטות. התמונה משלימה על ידי כוויות של הלובן הקדמי וכבד מוגדל במישוש. המשמעותיים ביותר מבין מחקרי המעבדה הם נתונים המצביעים על הפרה של אנזימי כבד.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

הרעלת סמים

תרופות הרגעה עלולות גם לגרום לשיכרון וכך לבלבול וחוסר התמצאות. חולים כאלה אינם חרדים או נסערים, אלא בעלי רמת ערנות נמוכה יותר. תסמיני עיניים מועילים במקרים אלה: תרופות רבות גורמות לניסטגמוס ולחריגות באישונים.

תסמיני עיניים במקרה של שכרות

תסמיני עיניים	לִגרוֹם
מיוזה	נגזרות מורפין רסרפין מפרובמט מעכבי אצטילכולין אסטראז
מיידריאזיס	אלקלואידים של בלדונה כלורפרפנזין אימיפרמין בּוּטוּלִיזְם קוֹקָאִין
ניסטגמוס	ברביטורטים בנזודיאזפינים דיפנין

ייתכן רעד, אך אין כיב סקלרלי, וממצאי המעבדה אינם יוצאי דופן. בדרך כלל ניתן לזהות הרעלת סמים ב-EEG: גלי בטא חזיתיים (ברביטורטים) או מוכללים (בנזודיאזפינים), או קבוצות גלים דיסריתמיים בעיקר באזורים הרקה. טוקסיקולוגיה של שתן מועילה, אך הבדיקה בדרך כלל ארוכה מספיק כדי להיות מועילה במקום. אם ניתן לקבוע את רמות התרופה האנטי-אפילפטית בסרום בשיטות אנזימטיות, הדבר חל גם על ברביטורטים ובנזודיאזפינים, התרופות הנפוצות ביותר. תרופות פסיכוטרופיות אחרות כגון ליתיום זמינות גם כן.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

דַלֶקֶת הַמוֹחַ

המצב הבא שבו ישנה הופעה חריפה של בלבול הוא דלקת המוח. נוכחות של כל מחלה עם חום לפני הופעת דלקת המוח אינה חובה. למרבה הצער, התסמינים הראשונים של המחלה - בלבול ושינויים ב-EEG - אינם ספציפיים למדי. סימנים נוירולוגיים עשויים שלא להופיע מיד. היפרתרמיה לא תמיד קיימת. פליוציטוזיס בנוזל השדרה עדיין לא ניתן לגילוי. רק עלייה ברמת החלבון מסייעת להצביע על אבחנה של דלקת המוח. נתונים סרולוגיים יהיו זמינים בעוד שבוע לכל המוקדם.

לעיתים קרובות, אבחנת דלקת המוח נקבעת על ידי שלילת גורמים אפשריים אחרים. כדאי לשים לב להתחלה חריפה של חום, כאבי ראש ושינויים בתודעה. במקרה של הידרדרות מהירה במצבו של המטופל, מומלץ להתחיל טיפול גם כאשר עדיין אין אישור סרולוגי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

מחלות כלי דם מוחיים

תת-הקבוצה של מחלות כלי דם כוללת מצבים בעלי אטיולוגיות שונות, שבדרך כלל ניתנות להבחנה בקלות. בשבץ איסכמי, הפרעות נפשיות לעיתים רחוקות שולטות, בעוד שדימום תוך-מוחי עלול להוביל לבלבול לפני התפתחות של המיפלגיה או תסמונת גזע המוח. ניתן לחשוד באבחנה אם המטופל סבל מיתר לחץ דם עורקי במשך זמן רב. עם זאת, נסיבות אלו אינן אמורות להיות ההצדקה היחידה לביצוע ניקור מותני. העלייה בשינויים מקומיים וכלליים ב-EEG יכולה לאשר את האבחנה, אך רק הדמיה נוירולוגית מאפשרת אבחון מדויק. הופעת הדימום התת-עכבישי היא פתאומית וככלל גורמת לכאבי ראש אצל אנשים שמעולם לא חוו בלבול קודם לכן. למעט יוצאים מן הכלל, יש נוקשות צווארית. סימנים אחרים של קרומי המוח מופיעים מאוחר יותר. לעיתים קרובות מתגלים תסמינים אוקולומוטוריים ופופולומוטוריים, מצב תת-חום. במהלך ניקור מותני, נמצא דם בנוזל השדרה, שהופך לקסנטוכרומי לאחר צנטריפוגה.

באירועי שבץ דו-צדדיים באזור עורק המוח האחורי, אובדן ראייה ובלבול שכיחים. אנוזוגנוזיה עשויה להופיע בעיוורון קורטיקלי חריף. חולים כאלה אינם מגיבים לגירויים חזותיים, גירויים שמיעתיים מושכים את המבט, אך זו אינה קיבעון מדויק במיוחד. בנוסף, חולים מכחישים את קיומו של עיוורון ומתארים את סביבתם אם מתבקשים לעשות זאת, תוך שימוש בקונפאבולציות המשלימות את הבלבול. ניסטגמוס אופטו-קינטי נעדר.

דמנציה מרובת אוטמים יכולה להוביל למצבים תקופתיים של בלבול. סדרה של שבץ מוחי קטן (לפעמים גדול) מובילה להידרדרות הדרגתית של תפקודים קוגניטיביים שונים, כגון זיכרון, דיבור, קשב, מה שיוצר דמנציה מרובת אוטמים. לעיתים קרובות נצפים אפיזודות של בלבול לילי. הרגשיות מדלדלת, מופיעה שאננות, ולפעמים מתפתחים צחוק פתולוגי ובכי.

במצב זה, השבץ המקרי הבא מותיר את המטופל במצב של בלבול. האבחון מבוסס על אנמנזה אופיינית וחסרים נוירולוגיים התואמים לנגע במאגר כלי דם זה או אחר. בדיקת הדמיה נוירולוגית מגלה השפעות שיוריות של שבץ מוחי קודם.

בפועל, חשוב מאוד להבחין בין חולים "טרשתיים" שאין להם היסטוריה של דמנציה מרובת אוטמים, שהם קשישים מאוזנים למדי, סבירים. רק לאחר, למשל, ניתוח בהרדמה כללית הם יכולים להתעורר במצב של בלבול עמוק, כמו גם במהלך כל מחלה חריפה. MRI מגלה סימנים של אוטמים "שקטים" בעבר, בדרך כלל לקונריים.

מחלת אלצהיימר

לעומת זאת, מחלת אלצהיימר מאופיינת בגירעון נוירופסיכולוגי מתקדם. תסמינים נוירולוגיים קלים עשויים להופיע (במיוחד בדמנציה מעורבת). בהתחלה, התגובות הרגשיות נשמרות, וכך גם הכישורים החברתיים הרגילים של החולים. הופעת בלבול חריף קשורה לעיתים קרובות לשינויים בחיי המטופל, כגון מעבר דירה, אובדן אדם אהוב או אשפוז. נתוני הדמיה נוירו-פסיכולוגית מצביעים על ירידה כללית בנפח המוח. בדיקות נוירופסיכולוגיות מאשרות את האבחנה.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

הפרעות מטבוליות

בלבול חריף עקב הפרעות מטבוליות כמעט בלתי אפשרי לאבחון קליני. כמובן, ידוע היטב שרעד רפרוף, כלומר אסטריקסיס, נצפה בפתולוגיות של הכבד והכליות ובהפרעות מטבוליות אחרות. עם זאת, ככלל, האבחון מבוסס על נתוני מעבדה. בנוכחות בלבול חריף שאטיולוגיה לא ידועה, יש צורך בבדיקת סקר להפרעות מטבוליות.

רשימת הגורמים העיקריים, אשר בהחלט אינה שלמה, כוללת: סוכרת, מחלת אדיסון, התייבשות, היפרקלצמיה, היפר-אינסוליניזם, היפר- והיפופאראתירואידיזם, פורפיריה, חמצת נשימתית וחסר תיאמין, אי ספיקת כליות וכבד, מחלות ריאה כרוניות ועוד. אנצפלופתיה מטבולית מלווה בדרך כלל בנטייה להאט את הפעילות הביואלקטרית ב-EEG.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

דימום נסתר

בהקשר זה, יש לציין כי דימום נסתר, כולל דימום מעיים, יכול להוביל לירידה כזו במספר כדוריות הדם האדומות במחזור הדם, עד כדי כך שהתוצאה תהיה היפוקסיה מוחית כללית, המתחילה במצב של בלבול ללא הפרעות נוירופסיכולוגיות או ירידה ברמת הערות. אופייני הוא חיוורון, ובמיוחד טכיקרדיה בישיבה; במקרה של דימום מעיים - צואה שחורה. לעתים קרובות יותר, דימום פנימי נסתר מוביל לעילפון.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

מצבי דמדומים אפילפטיים

מצבי דמדומים בעלי אופי אפילפטי עשויים להתרחש לא רק אצל חולים המודעים למחלתם, אלא גם לאחר ההתקף הראשון. הם עשויים לבוא לאחר התקף גדול או סדרה של התקפים. במקרה זה, המטופל מבולבל בזמן ואינו יכול להעריך נכון את המצב. ייתכן שהמטופל סובל מהפרעות הזיות, תחושת סכנה מעורפלת, פרשנות שגויה של אפילו תנועות ניטרליות של אנשים סביבו, ותוקפנות.

בסדרות רציפות של התקפים חלקיים מורכבים, תוקפנות אינה אופיינית. מטופלים לעיתים קרובות נעים לאט, מבצעים פעולות לא מתאימות ונותנים רושם של ערות חלקית. האבחון קל יותר מאוד אם קיימים אוטומטיזמים אוראליים כגון לעיסה, בליעה ו/או תנועות ידיים סטריאוטיפיות, כפי שנצפה לעתים קרובות בהתקפים חלקיים מורכבים מבודדים. האבחון הסופי מבוסס על תצפית המטופל ו-EEG.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

פסיכוזה פוסט-טראומטית

מצב של פסיכוזה פוסט-טראומטית לרוב אינו מאובחן כאשר הוא מתרחש כאשר מטופל מתעורר מאובדן הכרה פוסט-טראומטי במחלקה כירורגית. מאפיינים אופייניים הם חרדה, חוסר שקט ופרשנות אשלייתית ומופרעת של הסביבה. מטופלים נוטים לעזוב את מיטתם או אפילו לעזוב את המחלקה, למרות הוראות מחמירות להישאר במיטה. מצב זה נתפס לעתים קרובות כהפרה של המשטר, והאופי הפתולוגי של המצב אינו מוכר.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

מצב מלאכותי של בלבול

לעיתים, במצב שלאחר החייאה או לאחר מספר מפגשי טיפול בנזעי חשמל, מתפתח מצב חולף של בלבול עם חוסר התמצאות והתנהגות לא הולמת.

[ 42 ]

בדיקות אבחון לבלבול

בדיקת דם כללית וביוכימית, בדיקת שתן, EEG, ייעוץ פסיכיאטר, MRI או CT, א.ק.ג., בדיקת דם כללית וביוכימית, סקר להפרעות מטבוליות.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]