עכירות מתקדמת של התודעה: גורמים, תסמינים, אבחנה

בניגוד סינקופה, שבץ המורגי או אפילפסיה שבה פתאום תודעה מופרעת, הפרעה מתקדמת לאט תודעה עד מאפיין בתרדמת עמוק של מחלות כגון שכרות אנדוגני אקסוגניים, תהליכי נפחית תוך גולגולתי, נגעים דלקתיים של מערכת העצבים, לפעמים גורמים אחרים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

הגורמים העיקריים להתעלמות הדרגתית של התודעה:

1. שיכרון אקסוגני
2. תהליך נפחי תוך גולגולתי
3. פקקת של הסינוס המוחי (s) ושבץ
4. איסכמיה מוחית מפוזר
5. דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח
6. אנצפלופתיה ורניקה
7. מצב אפילפטי (התקפים חלקיים פשוטים ומורכבים)
8. הפרעות מטבוליות
9. הגדלת צמיגות הדם (התייבשות)

שיכרון אקסוגני

אין ספק, הסיבה השכיחה ביותר של הסתערות פרוגרסיבית של התודעה (מדהימה, sopor, תרדמת) הוא שיכרון. העלייה בסימפטומים ובחומרתם נובעת מהמשך ספיגתו של חומר רעיל (כולל סמים או אלכוהול) והמינון המצטבר. הנוכחות והטבע של התגובה לגירויים חיצוניים קובעת את עומק אובדן התודעה. המטופל יכול לראות תנועות צפות איטיות של גלגלי העין, אשר יכול להיות ידידותי או לא ידידותי. ייתכן שאין רפלקס okulotsefalichesky, כי הוא הכחשה רפלקסיבי של העין במבוך מגורה ההפך במהלך התור פסיבי הראש של החולה במטוס רוחבי או אנכי. לא יכול להיות רפלקס oculocaloric (nystagmus בצד מול הצד של המבוך הממריץ). תלמידים מצטמצמים, photoreactions האידאלי נשמרים בדרך כלל. כאשר התרדמה מתפתחת, התלמידים מתרחקים ומאבדים photoreactions. ב הגפיים, ייתכן שיש תופעה של קשיחות decerebrate. עם התקדמותה של הפרעת התודעה, לחץ דם שריר, אפרסקיה (תרדמת אטונית), ושיבוש קריטי של תפקודים חיוניים (זרימת הדם והנשימה) מתפתחות. דינמיקה כזו של סימפטומים מצביעה על תפקוד לקוי (דיכוי) של המערכות העיקריות של גזע המוח.

העדר מוחלט של סימנים קליניים של פעילות תפקודית של המוח (בהיעדר נשימה ספונטנית, אובדן היכולת thermoregulation, הכחדה של כל רפלקסים מוחין - הקרנית, שיעול, okulokardialnogo, okulovestibulyarnogo, תלמידים photoreaction, בליעה) בדרך כלל (אך לא תמיד) מציין נגעים בלתי הפיך שלה, המוגדרים תרדמת wordly ונחשב לאחד הקריטריונים המדינה של מוות מוחי. לקבלת הקריטריונים לאבחון מוות מוחי הם גם השתיקה ביואלקטריים המוח (קו איזואלקטרית EEG); בהעדר זרימת הדם במוח (תופעה psevdotromboza ב הקרוטיד אנגיוגרפיה השדרה); העדר הפרש ארטריביני מוחי בחמצן.

חלק מהקריטריונים הללו (בשקט ביואלקטריים מוחות בפרט, בהעדר רפלקסים מוחות, הנשימה ואת thermoregulation הספונטנית) אינו מספיק לצורך האבחנה של מוות מוחי, אם להחיל את המטופל אם היפותרמיה או תרדמת שנגרמה כתוצאה מהרעלת תרופות הרגעה. בשנת sluchayaz אלה ניתן לשחזר פונקציות מוחות גם לאחר זמן רב למדי (שעות) להישאר במצב המתאים למאפיינים הקליניים בתרדמת שלא מהעולם הזה. בשל העובדה כי תנאי זה אינו בלתי הפיך, והוא מוגדר כבית בתרדמת עם אובדן התפקוד אוטונומי ואינם נחשב כאינדיקטור של מוות מוחי.

שיכרון כגורם הפרעה של התודעה יש לראות בהעדר גורמים אטיולוגיים אפשריים אחרים sopor או תרדמת.

ללא מחקר נוסף, אבחנה של שיכרון הוא לעתים קרובות בלתי אפשרי. עם הדמייה מוחית ודופלרוגרפיה תוך-גולגולית, אין שינויים פתולוגיים. כאשר מנת יתר של barbiturates ו benzodiazepines על EEG, פעילות הבטא השולט נרשם; כאשר שיכרון עם תרופות אחרות, שינויים מפוזרים בפעילות החשמלית במוח מזוהים. מחקרים אלקטרו-פיזיולוגיים אלה חושפים רק את תפקוד לקוי של מבני קליפת המוח והגזע. עקבות חיפוש שימושיות הנלקחות של חומרים או תכשירים בכיסים בתחומי אחסון תרופות, בתוך שידת לילה, וכו ' שיטות האבחון העיקריות הן בדיקות דם ושתן לנוכחות של חומרים רעילים; במקרה של סיבה מספקת להניח שיכרון, דיכאון מאולץ, ניהול של תרופות נוגדות דיאליזה, המודיאליזה משמש.

תהליך נפחי תוך גולגולתי

נוכחותם של תסמינים של נגעים במוח מוקדי מעידה על האפשרות של תהליך נפחי תוך גולגולתי (גידול, hematoma, אבצס). סיבת הבלבול של התודעה יכולה להיות קרע של כלי השיט האכלה את הגידול, או הצטברות של בצקת מוחית, הפרה של זרימת ורידי. מידע anamnestic המציין את האפשרות של פתולוגיה מוחית עשוי להיעדר, בצקת של דיסקים אופטיים לא תמיד נצפתה. על EEG, שינויים מוקדתיים מפוזרים הפעילות החשמלית נחשפים. ביצוע ניקוב מותני הוא טומן בחובו סיכון - ניתן לפגוע באונה הטמפורלית או טריז המוח הקטן לתוך פורמיס הכדורי גדול לסחוט את גזע המוח.

אבחון הוא הוקם במחקרים הדמייה או אנגיוגרפיה מוחית.

פקקת של הסינוס המוחי (s) ושבץ

במקרים נדירים, התעלמות פרוגרסיבית של התודעה עשויה להיות הסימפטום היחיד של פקקת הסינוס המוחי. תחילת המחלה יכולה להיות חריפה, תת-קרקעית או פרוגרסיבית כרונית. ברוב המקרים, התסמינים הראשונים הם התקפים אפילפטיים מונו או hemiparesis. אם תסמינים אלה מתרחשים במהלך הלידה, פקקת הסינוס הוורידי היא האבחנה הסבירה ביותר. עם זאת, מקרים של פקקת "ספונטנית" הם לא נדיר, במצבים כאלה מיידית אבחון קליני הוא הקשות באופן משמעותי. בנוזל השדרה ניתן לאתר pleocytosis כדורית (אשר בדרך כלל מעלה את ההנחה המוטעית כי דימום תת-עכבישי).

גורם של פקק מזוהם של הסינוסים הגדולים של המוח: ההריון והתקופה שלאחר הלידה, מחלת בכצ'ט, זאבת אדמנתית מערכתית, הקבלה של גלולות למניעת הריון, polycythemia, תסמונת antiphospholipid, antithrombin III חסר, חלבון C, אנמיה המוליטית, פגיעת ראש, גידול במוח, התייבשות חמורה, חסימת עורקים מוחית.

גורם של פקקת ספיגה: זיהומים כללי ומקומי, מחלות של האוזן, הגרון, האף, השיניים; furuncles של הפנים, abcesses המוח, osteomyelitis, דלקת ריאות, endometritis לאחר הלידה, מדינות ספיגה.

אבחנה דיפרנציאלית של פקקת של סינוסים dural מתבצע עם הפרה של זרימת הדם העורקי של המוח, גידול במוח, דלקת קרום המוח, ארכמפסיה.

שבץ המורגי מלווה לעתים קרובות על ידי מהיר (לפעמים מיידי) בפיתוח של תרדמת, אבל אולי יותר לאט (subacute), הידרדרות ואת הצמיחה של תסמינים נוירולוגיים. יש hemisyndromes, סימני פירמידה דו צדדיים, תסמונת קרום המוח ותבוסות של עצבים גולגולתיים. כמו שבץ איסכמי, כל שאר תאונות המוח וסקולרים נפוצים יותר בגיל מבוגר ומבוגר ומתפתחים על רקע גורמי סיכון ידועים.

האבחנה מבוססת על תוצאות של הדמייה מוחית או מחקרים אנגיוגרפיים, עם תשומת לב מיוחדת למהירות זרימת הדם וההדמיה של הסינוסים במהלך השלב המאוחר של גל הדופק. במקרה של אישור על אבחנה של פקקת סינוס, מחקר מפורט של מערכת המוסטטי צריך להיות חובה.

האבחון נעזר במיוחד בשיטות של נוירוויזואליזציה ("סימן דלתא" ב- CT: המדיום המנוגד, המקיף את הסינוס המסוקס, יוצר דמות A, המזכירה את האות היוונית דלתא).

איסכמיה מוחית מפוזר

מפוזר איסכמיה מוחית הקשורה אנוקסיה על בלוק הפרוזדורי-חדרי או פרפור חדרים, או, למשל, מוביל מסוגל הרעלת פחמן חד חמצני למצב ערפול מתקדמת .. במשך ההיסטוריה אבחון המעיד חשוב למחלות לב, ניתוח של תסמינים קליניים, א.ק.ג..

דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח

אבחון של דלקת המוח בשלב החריף הוא לעתים קרובות לא קל. חשוב לשקול את קיומם של שני גרסאות של דלקת המוח. דלקת קרום המוח לאחר המוות (encephalomyelitis) מתפתחת בדרך כלל לאחר זיהום ויראלי לא ברור שמשפיע בדרך כלל על דרכי הנשימה, והוא שכיח יותר בילדים. היא באה לידי ביטוי בעיקר בסימפטומים מוחיים, שהבולטים שבהם הם עיכוב, התקפים אפילפטיים כלליים והפסקת האטה בפעילות EEG ללא שינויים מוקדמים מזעריים. תסמינים נוירולוגיים משתנים ומשקפים את לוקליזציה של הנגע העיקרי. סימני demelelination שולטים.

בניגוד postinfection ב אנצפליטיס החריף ויראלי אנצפליטיס מתרחשת רקמת מוח ניזק בלתי סדירה של אחד ההמיספרות של סוכן ויראלי מוצג (מלבד ערפול פרוגרסיבית של תודעה) סימפטומי מוקד, למשל - אפזיה או בשיתוק. אנחנו לא רואים זיהומים ויראליים איטיים כאן.

כל אנצפליטיס ויראלית מתאפיין התפרצות קדחת אקוטית. הביטויים הקליניים של דלקת המוח ויראלית ביותר כוללים כאבי ראש, חום, רמת לקוי של תודעה, חוסר התמצאות, דיבור לקוי והתנהגות, וסימנים נוירולוגיים כגון hemiparesis או פרכוסים. תסמינים אלה להבחין אנצפליטיס ויראלי של דלקת קרום המוח, אשר בדרך כלל מזהה רק את הנוקשות של שרירי הצוואר, כאבי ראש, פוטופוביה, וחום. יש וירוסים מסוימים כמיהות כלפי סוגי תאים מסוימים במוח (נגיף הפוליו משפיע רצוי motoneurons; נגיף הכלבת - נוירונים במערכת הלימבית; נוירונים בקליפת המוח אובדן גורם להתקפים ותסמינים המוקד; הרפס symplex משפיע בעיקר באונות הטמפורליות (אפזיה, תתרנות, פרכוסים הזמני סימפטומים מרכזיים אחרים). המצב אפידמיולוגיים יכולים לעזור לזהות את האופי של הנגיף. Pleocytosis CSF מתרחש בדרך כלל (תאים חד גרעיניים בעיקר), גדל עם החזקת סנאי. לפעמים נוזל השדרתי עשויה להיות נורמלית. EEG ו- MRI זוהו שינויי מוקד במוח. מחקרים סרולוגית של CSF בתקופת החריפה לא תמיד לסייע באבחון.

אבחון דלקת קרום המוח

אבחון דלקת קרום המוח הוא פחות קשה. התמונה הקלינית של מצב הלא מודע נשלטת על ידי תסמונת הקרום. ניתוח של נוזל מוחי מוחל כמעט כל בעיות האבחון.

אנצפלופתיה ורניקה

פרעות pupillary חולה מראה חריפות או subacute כגון mydriasis האחידה עם photoreactions הלקוי צריכות להקל הכרה ורניקה אנצפלופתיה. האבחנה מאושרת על ידי הופעת הפרעות oculomotor, ataxia, nystagmus, חירשות. תסמינים אלה נובעים נזק למוח התיכון. בשלב זה של המחלה יש רק הפרעה קלה של התודעה, שכן הפעלת מערכת הרשתית לא נפגעה קשות עדיין. כמעט לכל החולים יש סימנים קליניים של התעללות כרונית באלכוהול: איקטרוס קל של אינטגומנט, הרחבת הוורידים, רעד האצבעות, אובדן רפלקסים אכילס. אנמנסיס אובייקטיבי, שנאסף מקרובי משפחה או מחברים של המטופל, הוא חשוב.

מצב אפילפטי (התקפים חלקיים פשוטים ומורכבים)

עם סדרה של התקפים אפילפטיים חלקיים (פשוטים או מורכבים), ייתכן שהעלמה המתקדמת של התודעה לא תהיה. מצב זה נדון בפרק זה, כי עצם רגע השינוי הפתאומי ברמת התודעה יכול להתחמק מתשומת הלב של הרופא, והרופא אומר רק הידרדרות הולכת וגוברת של המדינה. תסמונת אפילפטית רק לעתים רחוקות עם מעמד אפילפטי; אם הרופא מודע לקיומם של התקפים אפילפטיים בחולה נתון, אז אין צורך באבחנה של מצב אפילפטי. הסימפטומים המובילים הם עוויתות סטריאוטיפיות אופייניות ותנועות. במקרה של מצב אפילפטי עם התקפים חלקיים פשוטים, זוהי עין ניסטגמוידית המתעוותת כלפי מעלה בתדירות של כ -3 בשנייה ולפעמים התכווצות של שרירי הפנים. בהתקפים חלקיים מורכבים יש תנועות ללעיסה או לבלוע ידועות ו (או) כל תנועות סטריאוטיפיות המיוצרות על ידי שתי הידיים, לפעמים קול. האבחון אושר על ידי תוצאות המחקר EEG: תקופות של פעילות ספייק גל כללית בתדירות של 3 לשנייה או מתחמי בילטרלי נצפו, גל אטי גל גל של מוביל טמפורלי. למרות מצב זה מתפתח בחדות, עם אי-הצגה מסיבה כלשהי של עזרה, מצב epilepticus יכול להוביל בצקת מוח מתקדמת מותו של החולה.

הפרעות מטבוליות

ביטויים קליניים של הפרעות מטבוליות הם מאוד לא ספציפיים, ואבחון שלהם אפשרי רק עם מגוון רחב של בדיקות מעבדה. הסיבה הנפוצה ביותר היא היפרגליקמיה (סוכרת מליטה), עם היפרוזמולר, ולא צורה קטו-סופית, שכיחה יותר. למעט סוכרת, יש צורך בהתייעצות עם המטפל ובהקרנה של הפרעות מטבוליות אחרות (אורמיה, אי ספיקת כבד וכו ').

הגדלת צמיגות הדם (התייבשות)

לעתים קרובות, חולים קשישים שאינם מקבלים טיפול הולם נלקחים לבית החולים בשלב של התדרדרות הדרגתית של התודעה, אשר מתפתח כתוצאה של התייבשות. זה אפשרי, למשל, בחולים הסובלים מדמנציה - הם פשוט יכולים לשכוח לשתות. עם זאת, תסמונת זו יכולה להתפתח לא רק בחולה שנמצא בבית. במצב כזה, נוירולוג עלול להיתקל בבית חולים כירורגי, כאשר בתקופה שלאחר הניתוח חולה החולה על תזונה פרנטרלית אינו מקבל מספיק נוזלים. שימוש מופרז במשתנים בחולה קשיש, במיוחד סובל מסוכרת (לפעמים לא מזוהה), הוא תמיד כרוך בהידרדרות.

הידרדרות מתמשכת של התודעה עשויה לנבוע ממחלות פיזיות אחרות (אי ספיקת לב, דלקת ריאות), המלווה בדרך כלל בתמונה קלינית אופיינית ובתוצאות המקבילות של בדיקה פרקינית (אק"ג, צילום רנטגן בחזה וכו ').