נפילה פתאומית (עם או בלי אובדן הכרה)

נפילה פתאומית כתסמין בודד נצפית לעיתים רחוקות. ככלל, הנפילות חוזרות על עצמן, ובזמן הבדיקה הרפואית המטופל יכול לתאר בבירור נסיבות או מצבים שונים שבהם התפתח ההתקף, או - מידע כזה מסופק על ידי קרובי משפחתו. האבחון מבוסס במידה רבה על איסוף אנמנזה יסודי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

הסיבות העיקריות לנפילה פתאומית (עם או בלי אובדן הכרה):

1. התקף אפילפטי אסטטי.
2. סינקופה ואזו-ווגלית.
3. עילפון בעת שיעול, בעת בליעה, עילפון לילי.
4. תסמונת רגישות יתר של הסינוס הקרוטידי.
5. תסמונת אדמס-סטוקס (חסימה עלייתריוונטריקולרית).
6. התקפת ירידה.
7. התקפה קטפלקטית.
8. התקף פסיכוגני (פסאודוסינקופה).
9. מיגרנה בזילארית.
10. פרקינסוניזם.
11. שיתוק סופר-גרעיני מתקדם.
12. תסמונת שי-דראגר.
13. הידרוצפלוס בלחץ תקין.
14. דיסבאזיה סנילית אידיופתית.

נפילות מעודדות גם על ידי (גורמי סיכון): שיתוק (מיופתיה, פולינוירופתיה, נוירופתיות מסוימות, מיאלופתיה), הפרעות וסטיבולריות, אטקסיה, דמנציה, דיכאון, ליקוי ראייה, מחלות אורטופדיות, מחלות סומטיות קשות, זקנה.

התקף אפילפטי אסטטי

גיל תחילת התקפי אפילפסיה אסטטיים הוא גיל הרך (שנתיים עד ארבע שנים). התקף בודד נמשך רק כמה שניות. הילד נופל אנכית, אינו מאבד את הכרתו ומסוגל לקום מיד על רגליו. ההתקפים מקובצים לסדרות, המופרדות במרווחים קלים הנמשכים כשעה. עקב מספר ההתקפים הרב, הילד סופג חבורות רבות; חלקם מגנים על ראשם על ידי עטיפתו בשכבת בד עבה. יש עיכוב בהתפתחות השכלית, סטיות התנהגותיות שונות אפשריות.

אבחון: שינויים פתולוגיים תמיד מזוהים ב-EEG בצורה של פעילות גלים איטיים לא סדירה במשרעת גבוהה עם נוכחות של גלים חדים.

סינקופה וזו-ובגלית

עילפון מתרחש בדרך כלל לראשונה בגיל ההתבגרות או בבגרות הצעירה, אך המחלה עשויה להימשך שנים רבות לאחר גיל זה. בשלב הראשוני, קל למדי לזהות מצבים המעוררים עילפון וגורמים להיפוטנסיה אורתוסטטית עם אי ספיקה סימפתטית ודומיננטיות פאראסימפתטית של מערכת הלב וכלי הדם. עילפון מתרחש, למשל, לאחר קפיצה עם נחיתה חזקה על העקבים או כאשר נאלצים לעמוד ללא תנועה במקום אחד במשך זמן רב. לחץ רגשי גורם להתפתחות עילפון. עם הזמן, אפילו לחץ מינימלי הופך להיות מספיק כדי לעורר עילפון, וגורמים פסיכולוגיים עולים לקדמת הבמה בעוררות התקפים.

התקפים בודדים מאבדים בהדרגה את מאפייניהם האופייניים (הכהיה או צעיף מול העיניים, סחרחורת, זיעה קרה, החלקה איטית אל הקרקע). בהתעלפות קשה, החולה עלול ליפול בפתאומיות, וברגע זה מתן שתן לא רצוני, חבורות, נשיכת לשון ואובדן הכרה למשך זמן ארוך למדי - עד שעה. במצבים כאלה, הבחנה קלינית בין התעלפות פשוטה להתקף אפילפטי עשויה להיות קשה אם לרופא לא הייתה הזדמנות לצפות באופן אישי בהתקף ולראות חיוורון ולא היפרמיה של הפנים, עיניים עצומות ולא פקוחות, אישונים צרים ולא רחבים שאינם מגיבים לאור. בהתעלפות, אפשרית מתיחה טונית קצרת טווח של הגפיים, ואפילו עוויתות קלוניות קצרות טווח של הגפיים אפשריות, דבר המוסבר על ידי היפוקסיה חולפת המתפתחת במהירות של המוח, המובילה לפריקות בו זמנית של אוכלוסיות גדולות של נוירונים.

אם ניתן לבצע בדיקת EEG, ניתן לראות תוצאות תקינות. ה-EEG נשאר תקין גם לאחר חוסר שינה ועם ניטור ארוך טווח.

עילפון שיעול, עילפון בליעה, עילפון לילי

ישנם מספר מצבים ספציפיים המעוררים עילפון. אלו הם שיעול, בליעה ומתן שתן לילי; כל אחת מהפעולות הללו מובילה למעבר מהיר למצב שבו הטון של מערכת העצבים הווגטטיבית הפאראסימפתטית שולט. ראוי לציין כי אצל חולה נתון, עילפון לעולם אינו מתרחש בנסיבות אחרות מלבד המצבים המעוררים האופייניים לחולה זה. גורמים פסיכוגניים כמעט ולא מזוהים.

תסמונת רגישות יתר של הסינוס הקרוטידי

בתסמונת רגישות יתר של הסינוס הקרוטידי, ישנה גם חוסר יחסי של השפעות סימפתטיות על הלב וכלי הדם. מנגנון הביצוע הכללי זהה לזה של עילפון, דהיינו, היפוקסיה של קליפת המוח וגזע המוח, מה שמוביל לירידה בטונוס השרירים, לעיתים לעילפון, ולעתים רחוקות, למספר עוויתות קצרות. ההתקפים מעוררים על ידי סיבוב הראש הצידה או הטיית הראש לאחור (במיוחד כאשר עונדים צווארון הדוק מדי), לחץ על אזור הסינוס. בתנאים אלה, מופעל לחץ מכני חיצוני על הסינוס הקרוטידי, אשר, עם שינוי ברגישות הקולטנים, מעורר ירידה בלחץ הדם ועילפון. ההתקפים מתרחשים בעיקר אצל קשישים המראים סימנים של טרשת עורקים.

האבחנה מאושרת על ידי לחיצה על סינוס התרדמה במהלך רישום האלקטרוקרדיוגרמה והאלקטרואצפלוגרמה. יש לבצע את הבדיקה בזהירות רבה עקב הסיכון להתפתחות אסיסטולה ממושכת. יתר על כן, יש צורך להשתמש בדופלרוגרפיה באולטרסאונד כדי להבטיח את פטינות עורק התרדמה במקום הדחיסה, אחרת קיים סיכון להיפרדות תסחיף מהפלאק המקומי או סיכון לגרימת חסימה חריפה של עורק התרדמה עם היצרות תת-טוטאלית שלו, אשר ב-50% מהמקרים מלווה בתרומבואמבוליזם של עורק המוח האמצעי.

תסמונת אדמס-סטוקס

בתסמונת אדמס-סטוקס, עילפון מתפתח כתוצאה מאסיסטולה התקפית הנמשכת יותר מ-10 שניות או, במקרים נדירים מאוד, טכיקרדיה התקפית עם קצב לב של יותר מ-180-200 פעימות בדקה. במקרים קיצוניים של טכיקרדיה, תפוקת הלב יורדת עד כדי כך שמתפתחת היפוקסיה מוחית. האבחון נעשה על ידי קרדיולוג. רופא כללי או נוירולוג צריכים לחשוד במקור לבבי של עילפון בהיעדר חריגות ב-EEG. חשוב לבדוק את הדופק במהלך ההתקף, שלעתים קרובות קובע את האבחנה.

התקפת נפילה

ישנם מחברים המתארים התקפי נפילה כאחד התסמינים של אי ספיקה של ורטברוביזילריות. אחרים סבורים שעדיין אין הבנה מספקת של המנגנונים הפתופיזיולוגיים של התקפי נפילה, וכנראה שהם צודקים. התקפי נפילה נצפים בעיקר אצל נשים בגיל העמידה ומשקפים כשל חריף בוויסות היציבה ברמת גזע המוח.

מטופל שבדרך כלל מחשיב את עצמו בריא נופל לפתע על הרצפה ונוחת על ברכיו. אין סיבתיות מצבית (למשל, עומס גבוה במיוחד על מערכת הלב וכלי הדם). מטופלים בדרך כלל אינם מאבדים את הכרתם ויכולים לקום מיד. הם אינם חווים תחושות טרום עילפון (התעלפות) או שינויים בקצב הלב. מטופלים מתארים את ההתקף כך: "...כאילו רגליי נשרו פתאום". פציעות ברכיים הן שכיחות, ולפעמים פציעות בפנים.

דופלרוגרפיה באולטרסאונד של עורקי החוליות לעיתים רחוקות מגלה אנומליות משמעותיות כגון תסמונת גניבת עורק תת-בריחי או היצרות של שני עורקי החוליות. כל המחקרים הנוספים האחרים אינם מגלים פתולוגיה. יש להתייחס להתקפי נפילה כגרסה של התקפים איסכמיים חולפים באגן כלי הדם של הוורברובאזיל.

האבחנה המבדלת של התקפי נפילה מתבצעת בעיקר עם התקפים אפילפטיים וסינקופה קרדיוגנית.

איסכמיה בעורק המוח הקדמי יכולה גם היא להוביל לתסמונת דומה עם נפילת המטופל. התקפי נפילה תוארו גם בגידולים של החדר השלישי והגומה הגולגולתית האחורית (ובתהליכים תופסים חלל אחרים) ובמום ארנולד-קיארי.

התקפה קטפלקטית

התקפים קטפלקטיים הם אחד הגורמים הנדירים ביותר לנפילות פתאומיות. הם אופייניים לנרקולפסיה ולכן נצפים על רקע תמונה מלאה או לא שלמה של נרקולפסיה.

התקף פסיכוגני (פסאודו-סינקופה)

יש לזכור תמיד שעם תכונות אישיות מסוימות, כאשר יש נטייה להתבטא בצורה של "תסמיני המרה", נטייה להתעלפות בעבר יכולה להפוך לבסיס טוב להתקפים פסיכוגניים, מכיוון שנפילה פתאומית כלפי חוץ נותנת רושם של תסמין חמור מאוד. הנפילה עצמה נראית כמו "זריקה" שרירותית לרצפה; המטופל "נוחת" על ידיו. כאשר מנסה לפתוח את עיניו של המטופל, הרופא מרגיש התנגדות פעילה מצד עפעפיו. עבור חלק מהמטופלים הללו (לא רק צעירים), עזרתו של פסיכיאטר מוסמך חשובה לא פחות מעזרתו של קרדיולוג כדי לבצע אבחנה.

מיגרנה בזילארית

במיגרנה, ובמיוחד במיגרנה בזילארית, נפילה פתאומית היא אחד התסמינים הנדירים ביותר; יתר על כן, נפילות כאלה אינן מתרחשות בכל התקף מיגרנה. ככלל, המטופל מחוויר, נופל ומאבד את הכרתו לכמה שניות. אם תסמינים אלה מופיעים רק בקשר למיגרנה, אין בהם שום דבר מאיים.

פרקינסוניזם

נפילות ספונטניות בפרקינסון נגרמות על ידי הפרעות יציבה ואפרקסיה צירית. נפילות אלו אינן מלוות באובדן הכרה. לעיתים קרובות, הנפילה מתרחשת ברגע תחילת תנועה לא מוכנה. בפרקינסון אידיופתי, הפרעות יציבה גסות ונפילות אינן התסמין הראשון של המחלה ומצטרפות בשלבים מאוחרים יותר של מהלך המחלה, מה שמקל על החיפוש אחר סיבות אפשריות לנפילה. מנגנון דומה של נפילות אופייני לשיתוק סופרנוקלרי מתקדם, תסמונת שי-דראגר והידרוצפלוס נורמוטנסיבי (אפרקסיה צירית).

שינויים מסוימים ביציבה אופייניים גם להזדקנות פיזיולוגית (הליכה איטית ולא יציבה אצל קשישים). גורמים מעוררים מינימליים (קרקע לא אחידה, סיבובים חדים של הגוף וכו') יכולים בקלות לעורר נפילה (דיסבזיה סנילית אידיופטית).

גרסאות נדירות של דיסבאזיה כגון אפרקסיה אידיופטית של ההליכה והליכה פרוגרסיבית ראשונית עם "קיפאון" יכולות גם הן לגרום לנפילות ספונטניות בזמן הליכה.

כמו כן מתוארות "נפילות קריפטוגניות אצל נשים בגיל העמידה" (מעל גיל 40), בהן הסיבות לנפילות שהוזכרו לעיל נעדרות, והמצב הנוירולוגי אינו מגלה כל פתולוגיה.