צילום רנטגן של הלבלב

הלבלב ממוקם רטרופריטונאלית. ראשו ממוקם מימין לקו האמצע בלולאת התריסריון, והזנב משתרע לכיוון הילום הטחול. אורכה הכולל של הבלוטה הוא 12-15 ס"מ, רוחבה - 3-6 ס"מ, עוביה 2-4 ס"מ. הפרשת הבלוטה משתחררת דרך צינור הלבלב (צינור וירסונג), שקוטרו בדרך כלל אינו עולה על 2-3 מ"מ. הוא נפתח לתריסריון יחד עם צינור המרה המשותף דרך הפפילה הגדולה של התריסריון. צינור הלבלב הנלווה (צינור סנטוריני) נפתח דרך הפפילה הקטנה של התריסריון.

בצילומי רנטגן פשוטים של חלל הבטן, הלבלב אינו ניתן להבחנה. היוצאים מן הכלל היחידים הם מקרים נדירים של הסתיידות - פרנכימה, דפנות פסאודוציסטה ואבנים בצינורות בלבלב כרוני. תמונות פשוטות, כמו גם בדיקת רנטגן ניגודית של הקיבה והמעיים, יכולות לחשוף סימנים עקיפים של נזק לבלוטה. לפיכך, עם נגעים נפחיים, לולאות המעי הדק נדחקות זו מזו, המרחק בין הקיבה למעי הגס הרוחבי גדל. תהליכים נפחיים בראש הבלוטה באים לידי ביטוי בבירור מצד לולאת התריסריון: היא מתרחבת, דפנות המעי מעוותות, חלקה היורד מקבל צורה של "שלושה הפוכים" (תסמין פרוסטברג). בלבלב חריף, צילומי רנטגן של החזה יכולים לחשוף חדירות בחלקים הבסיסיים של הריאות ותפיכה פלאורלית.

סונוגרפיה היא השיטה העיקרית לבדיקת הלבלב. בסונוגרפיה, הבלוטה מתגלה כרצועה מוארכת ולא אחידה לחלוטין בין האונה השמאלית של הכבד לקיבה מלפנים לבין הווריד הנבוב התחתון, אבי העורקים הבטני, עמוד השדרה ווריד הטחול מאחור. ניתן לזהות מבנים אנטומיים נוספים ליד הבלוטה: עורק ווריד מזנטרי עליון, עורק הטחול, עורק הכבד, וריד הפורטל. האקוגניות של הבלוטה בדרך כלל גבוהה במקצת מזו של הכבד. יש לקחת בחשבון שהלבלב אינו נראה בסונוגרפיה אצל כל האנשים. בכ-20% מהחולים, לוקליזציה של הבלוטה באולטרסאונד קשה עקב לולאות מעיים נפוחות בגז. צינור הבלוטה מזוהה בסונוגרפיה רק בשליש מהחולים. מיפוי דופלר צבעוני מספק מידע שימושי מסוים. הוא מאפשר להעריך את זרימת הדם התוך-איברית, המשמשת באבחנה המבדלת של נגעים נפחיים. הרזולוציה המרחבית של סונוגרפיה באבחון תהליכים נפחיים בלבלב היא כ-1 ס"מ.

טומוגרפיה ממוחשבת מספקת מידע חשוב ביותר על מצב הלבלב. הרזולוציה המרחבית שלה טובה משמעותית מזו של סונוגרפיה ועומדת על כ-3-4 מ"מ. CT מאפשר הערכה מדויקת של מצב הבלוטה עצמה, כמו גם של איברים אחרים: צינורות מרה, כליות, טחול, מזנטריום, מעיים. יתרון משמעותי של CT על פני סונוגרפיה הוא היכולת להמחיש את הבלוטה במקרים בהם אולטרסאונד חסר עוצמה - במצבים של גזים חמורים. לאבחון דיפרנציאלי של נגעים נפחיים, נעשה שימוש ב-CT עם הגברה, כלומר הכנסת חומרי ניגוד. MRI וסינטיגרפיה בעלי ערך מוגבל כיום בבדיקת חולים עם נגעים בלבלב.

ERCP (כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית) היא מחקר אבחוני חשוב של צינורות הלבלב, ובמידה מסוימת, של הפרנכימה שלו. שיטה זו מאפשרת להעריך את פטילות הצינורות בסרטן ובלבלב, דבר שחשוב ביותר בתכנון טיפול כירורגי, וגם לזהות קשר פתולוגי של הצינורות עם תצורות ציסטיות.

אנגיוגרפיה של הלבלב משמשת כיום לעיתים רחוקות, בעיקר לאבחון מבדל של גידולים אנדוקריניים של הבלוטה ובמקרים מסוימים כדי להבהיר את אופי ההתערבות הכירורגית. מודגשים ניגוד בין תא המטען הצליאקי לעורק המסנטריק העליון.

שיטות התערבותיות לבדיקת הלבלב כוללות ביופסיה במחט עדינה, ניקוז ואמבוליזציה. ביופסיה במחט עדינה מבוצעת תחת בקרה של סונוגרפיה או CT. היא מאפשרת לבחון את תוכן הציסטה או המורסה, ולבצע ביופסיה של רקמת הגידול. ניקוז דרך-עורי משמש לטיפול באבצסות ובציסטות. במקרים מסוימים, נעשה שימוש בניקוז פנימי של פסאודו-ציסטות בלבלב לקיבה או למעיים. זה מאפשר להימנע מהתערבות כירורגית בחולים עבורם היא התווית נגד מסיבה כלשהי. אמבוליזציה של עורקי הלבלב מבוצעת בנוכחות מפרצות, שיכולות להתרחש כסיבוך של דלקת לבלב כרונית.

אבחון רנטגן של נגעים בלבלב

דלקת לבלב חריפה מאובחנת על סמך תוצאות לא רק של בדיקה קלינית ובדיקות מעבדה (בפרט, עלייה בריכוז הטריפסין בדם), אלא גם בעיקר של CT ו-MRI. CT קובע הגדלה של הבלוטה, עלייה בצפיפותה עקב בצקת. לאחר מחקר טומוגרפי ראשוני, מבוצעת CT משופרת. זה מאפשר לנו להבדיל בין דלקת לבלב בצקתית חריפה, שבה נצפית עלייה בצפיפות צל הבלוטה לאחר הכנסת חומר ניגוד, לבין צורה דימומית-נקרוטית של דלקת לבלב, שבה עלייה כזו בצפיפות רקמת הבלוטה בתגובה להכנסת חומר ניגוד אינה מתרחשת. בנוסף, CT מאפשר לנו לזהות סיבוכים של דלקת לבלב - היווצרות ציסטות ואבצסות. סונוגרפיה פחות חשובה במחלה זו, מכיוון שהדמיה אולטרסאונד של הבלוטה קשה בדרך כלל עקב נוכחות מספר רב של לולאות מעיים נפוחות.

בלבלב כרוני, תוצאות האולטרסאונד משכנעות יותר. הבלוטה עשויה להיות מוגדלת או מצומצמת (בלבלב פיברי). אפילו משקעי סיד קטנים ואבנים, כמו גם פסאודוציסטות, מאובחנים היטב. בסריקות CT, קווי המתאר של הלבלב אינם אחידים ולא תמיד ברורים, צפיפות הרקמה אינה אחידה. אבצסות ופסאודוציסטות גורמים לאזורים בעלי צפיפות מופחתת (5-22 HU). ניתן להשיג נתונים נוספים באמצעות ERCP. פנקריאטוגרמות מגלות עיוות של הצינורות, התרחבותם, היצרותם, אי-מילוי וחדירת חומר הניגוד לפסאודוציסטות.

בדיקת חולים עם חשד לגידול בלבלב מתחילה באולטרסאונד. הגידול גורם לעלייה בחלק מסוים של הבלוטה, לרוב בראשה. קווי המתאר של חלק זה הופכים לא אחידים. בלוטת הגידול עצמה נראית כמבנה הומוגני עם קווי מתאר לא אחידים. אם הגידול הסרטני נדחס או גדל לתוך צינורות המרה המשותפים והלבלב, הם מתרחבים במקומות מסוימים. במקביל, מתגלה הגדלה גודשת של כיס המרה, כמו גם דחיסה של הטחול או וריד הפורטלי. ניתן לזהות גרורות בבלוטות הלימפה של חלל הבטן והכבד.

טומוגרפיה ממוחשבת מגלה סימנים דומים רבים: הגדלה של החלק הפגוע או של הלבלב כולו, חוסר אחידות בקווי המתאר שלו, הרחבת צינורות המרה, חוסר הומוגניות של מבנה הבלוטה באזור הגידול. ניתן לקבוע צמיחת גידול לכלי דם ולרקמות סמוכות, גרורות בבלוטות הלימפה, בכבד, בכליות וכו'. במקרים ספקניים, ניתן להשתמש בחומר ניגוד. בטומוגרפיה ממוחשבת משופרת, בלוטות הגידול מוצגות בצורה ברורה יותר, מכיוון שהעלייה בצפיפות צלם מפגרת באופן ניכר אחרי העלייה בצל של רקמת לבלב תקינה. צפיפות התצורות הציסטיות בטומוגרפיה ממוחשבת משופרת אינה משתנה כלל.

מספר תסמינים חשובים מתגלים במהלך ERCP. אלה כוללים היצרות או קטיעה של הצינורות (לעיתים עם התרחבות של החלק הפרהסטנוטי), הרס הענפים הצדדיים של הצינור, תזוזה שלו על ידי הגידול, עיוות החלק הסופי של צינורות המרה המשותפים והלבלב.

חקר תפקוד הלבלב מתבצע לא רק באמצעות אבחון מעבדתי, אלא גם באמצעות ניתוח רדיואימונולוגי. כידוע, הלבלב מבצע שני תפקידים פיזיולוגיים עיקריים. ראשית, כבלוטה אקסוקרינית (אקסוקרינית), הוא מפריש מיץ המכיל אנזימים אשר מעבדים הידרוליזה של הקבוצות העיקריות של פולימרים של מזון לתוך התריסריון. שנית, כבלוטה אנדוקרינית (אנדוקרינית), הוא מפריש הורמוני פוליפפטיד לדם המווסתים את ספיגת המזון וכמה תהליכים מטבוליים בגוף. הן התפקודים האקסוקריניים והן התפקודים האנדוקריניים של הבלוטה נחקרים באמצעות בדיקות רדיואימוניות. הפרשת הליפאז על ידי הבלוטה נשפטת על סמך רדיומטריה של כל הגוף של אדם לאחר בליעת טריאולאט-גליצרול רדיואקטיבי. תכולת הטריפסין נקבעת בשיטת הרדיואימונולוגיה.

אינסולין מעורב בפירוק סוכר והוא המווסת העיקרי של רמות הגלוקוז בדם. הוא מיוצר על ידי תאי β של הלבלב בצורת פרואינסולין. האחרון מורכב משני חלקים: צורה פעילה ביולוגית - אינסולין עצמו, וצורה לא פעילה - C-פפטיד. מולקולות אלו משתחררות לדם. אינסולין מגיע לכבד ומשתתף שם בחילוף החומרים. בתהליך זה, כ-60% ממנו מושבת, והשאר חוזר לזרם הדם. C-פפטיד עובר דרך הכבד ללא שינוי, וריכוזו בדם נשמר. לכן, למרות שאינסולין ו-C-פפטיד מופרשים על ידי הלבלב בכמויות שוות, יש יותר מהאחרון בדם מאשר אינסולין.

מחקר הפעילות ההורמונלית והאנזימטית של הלבלב מתבצע באמצעות מבחני העמסה עם גלוקוז. באמצעות ערכת בדיקה סטנדרטית, ריכוז ההורמונים מנותח לפני, וכן שעה ושעתיים לאחר נטילת 50 גרם גלוקוז. בדרך כלל, ריכוז האינסולין לאחר נטילת גלוקוז מתחיל לעלות, ולאחר מכן יורד לרמה תקינה. בחולים עם סוכרת סמויה ורמות סוכר תקינות בדם, רמת האינסולין בדם עולה באיטיות, כאשר העלייה המקסימלית מתרחשת לאחר 90-120 דקות. בסוכרת גלויה, העלייה באינסולין בתגובה לעומס סוכר מדוכאת עוד יותר, כאשר המקסימום נרשם לאחר 2-3 שעות. ערך קביעת C-פפטיד הוא רב במקרים בהם חולים מטופלים באינסולין במשך זמן רב, מכיוון שלא ניתן לקבוע אינסולין בדם באמצעות השיטה הרדיואימונולוגית.