מחקר רפלקסים

בפרקטיקה הקלינית, נבדקים רפלקסים עמוקים (מתיחת שרירים) ורפלקסים שטחיים (עור, ריריות).

רפלקס עמוק (מיוטטי) - התכווצות לא רצונית של שריר בתגובה לגירוי של קולטני ציר השריר הכלולים בו, אשר בתורו נגרמת על ידי מתיחה פסיבית של השריר. מתיחה כזו בפרקטיקה הקלינית מושגת בדרך כלל על ידי מכה קצרה ופתאומית של פטיש נוירולוגי לגיד השריר.

מאפייני הרפלקסים העמוקים משקפים את שלמות קשת הרפלקס כולה (מצב הסיבים התחושתיים והמוטוריים של העצב ההיקפי, השורשים האחוריים והקדמיים של עצבי השדרה, המקטעים המתאימים של חוט השדרה), כמו גם את היחס בין השפעות סופר-מקטעיות מעכבות ומפעילות. רפלקס עמוק מעורר מכה קלה ומהירה בגיד של שריר רפוי ומתוח מעט. בעת המכה, היד צריכה לבצע תנועה תנודתית חופשית במפרק שורש כף היד, ידית הפטיש הנוירולוגי מוחזקת באופן רופף כך שהפטיש יוכל לבצע תנועה תנודתית נוספת סביב נקודת הקיבוע שלו. יש להימנע מתנועות "הלמה" של היד. על המטופל להיות במצב רגוע מספיק ולא להתאמץ לשמור על שיווי משקל; גפיו צריכות להיות ממוקמות באופן סימטרי. אם המטופל מותח את השריר, הרפלקס פוחת או נעלם לחלוטין. לכן, אם קשה לעורר את הרפלקס, תשומת ליבו של המטופל מוסחת מהאזור הנבדק: לדוגמה (כאשר בוחנים רפלקסים מהרגליים), הוא מתבקש להדק את שיניו בחוזקה או לאחוז את אצבעות שתי הידיים ולמשוך בכוח את ידיו לצדדים (תמרון ג'נדרסיק).

עוצמת הרפלקסים העמוקים מוערכת לעיתים בסולם של 4 נקודות: 4 נקודות - רפלקס מוגבר בחדות; 3 נקודות - רפלקס מהיר, אך בטווח הנורמלי; 2 נקודות - עוצמה תקינה; נקודה אחת - ירידה; 0 נקודות - נעדר. עוצמת הרפלקסים אצל אנשים בריאים יכולה להשתנות באופן משמעותי.

בדרך כלל, רפלקסים ברגליים באים לידי ביטוי בצורה ברורה יותר ומעוררים בקלות רבה יותר מאשר בזרועות. עלייה קלה דו-צדדית ברפלקסים עמוקים אינה תמיד מעידה על נזק למערכת הפירמידלית; ניתן לראות זאת גם אצל מספר אנשים בריאים עם רגישות מוגברת של מערכת העצבים. עלייה חדה ברפלקסים עמוקים, שלעתים קרובות משולבת עם ספסטיות, מעידה על נזק למערכת הפירמידלית. ירידה או היעדר רפלקסים צריכים להדאיג: האם לחולה יש נוירופתיה או פולינוירופתיה? להיפרו-רפלקסיה והיפר-רפלקסיה דו-צדדיים יש ערך אבחוני נמוך יותר בהשוואה לאסימטריה של רפלקסים, שבדרך כלל מעידה על נוכחות של מחלה.

מחקר רפלקס עמוק

• הרפלקס מגיד הדו-ראשי (רפלקס דו-ראשי, רפלקס כיפוף-מרפק) נסגר בגובה C5 C6 _. הרופא מניח את זרועו של המטופל, כפופה מעט במפרק המרפק, על אמת ידו, אוחז במפרק המרפק בארבע אצבעות מלמטה, ומניח את האגודל בגפה העליונה הרפויה של המטופל על הבטן, כאשר מפרק המרפק נשען על המיטה מלמעלה על גיד הדו-ראשי. הם מכים מכה קצרה ומהירה בפטיש על אגודל ידם. הם מעריכים את התכווצות שריר הדו-ראשי ואת מידת הכיפוף של זרועו של המטופל.
• הרפלקס מגיד התלת-ראשי (רפלקס התלת-ראשי, רפלקס יישור המרפק) נסגר בגובה C7 C8 _. הרופא, העומד מול המטופל, תומך בזרועו הכפופה למחצה על ידי מפרק המרפק והאמה (או תומך בכתף החטופה של המטופל ישירות מעל מפרק המרפק, כאשר האמה תלויה בחופשיות כלפי מטה) ומכה בפטיש על גיד התלת-ראשי 1-1.5 ס"מ מעל תהליך האולקרנון של עצם האולנה. מידת הרפלקס של יישור הזרוע במפרק המרפק מוערכת.
• הרפלקס הקרפורדיאלי נסגר בגובה C5 C8 _. הרופא מניח את ידו של המטופל בחופשיות על שורש כף ידו כך שהיא כפופה במפרק המרפק בזווית של כ-100 מעלות, והאמה נמצאת במצב בין פרונציה לסופינציה. מכות פטיש מופעלות על תהליך הסטילואידי של הרדיוס, תוך הערכת כיפוף במפרק המרפק ופרונציה של האמה. הבדיקה מתבצעת באופן דומה כאשר המטופל שוכב על גבו, אך ידיו הכפופות במפרקי המרפק מונחות על הבטן. אם הרפלקס נבדק כאשר המטופל בעמידה, ידו הכפופה למחצה במפרק המרפק מוחזקת במצב הנדרש (חצי-פרסטרטי) על ידי ידו של הרופא. בעת בדיקת רפלקסים עמוקים על הזרוע, יש לשים לב במיוחד לאזור הפיזור של תגובת הרפלקס. לדוגמה, בעת גרימת רפלקס כיפוף-אולנרי או קרפורדיאלי, אצבעות היד עשויות להתכופף, דבר המעיד על נזק לנוירון המוטורי המרכזי. לעיתים נצפית היפוך (עיוות) של הרפלקס: לדוגמה, בעת גרימת רפלקס דו-ראשי, מתרחשת התכווצות של שריר התלת-ראשי של הכתף, ולא של שריר הדו-ראשי. הפרעה כזו מוסברת על ידי התפשטות העירור לחלקים סמוכים של חוט השדרה אם לחולה יש נזק לשורש הקדמי המעצבב את שריר הדו-ראשי של הכתף.
• רפלקס הברך נסגר בגובה L3 L4 _. בבדיקת רפלקס זה אצל מטופל השוכב על גבו, הרגליים צריכות להיות במצב כפוף למחצה, והרגליים צריכות להיות במגע עם הספה. כדי לעזור למטופל להרפות את שרירי הירך, הרופא מניח את ידיו מתחת לברכיו ותומך בהן. אם ההרפיה אינה מספקת, מתבקש מהמטופל ללחוץ חזק עם רגליו על הספה או להשתמש בתמרון ג'נדרסיק. מכות פטיש מופעלות על גיד שריר הירך הארבע ראשי מתחת לפיקת הברך. מידת המתיחה במפרק הברך מוערכת, תוך ציון האם תגובת הרפלקס משתרעת על שרירי האדוקטור של הירך. בבדיקת הרפלקס אצל מטופל יושב, עקביו חייבים להיות במגע חופשי עם הרצפה, והרגליים צריכות להיות כפופות בזווית קהה במפרקי הברך. ביד אחת, אחזו בחלק הדיסטלי של ירך המטופל, וביד השנייה - הכו בפטיש על גיד שריר הירך הארבע ראשי. בבדיקה מסוג זה, ניתן לא רק לראות את הרפלקס של התכווצות השריר, אלא גם לחוש אותה עם היד על הירך. ניתן לבחון את רפלקס הברך גם כאשר המטופל יושב בתנוחת "רגל מעל רגל" או כאשר הוא יושב על כיסא גבוה כך ששוקיו תלויות בחופשיות, מבלי לגעת ברצפה. אפשרויות אלו מאפשרות לצפות ברפלקס ברך "דמוי מטוטלת" לא מורגש (במקרה של פתולוגיה של הצרבלום) או ברפלקס גורדון (במקרה של כוריאה של הנטינגטון או כוריאה מינור), המתבטא בכך שלאחר מכה בגיד הארבע ראשי של הירך, השוק מתכופפת ונשארת בתנוחה זו למשך זמן מה.

• רפלקס אכילס נסגר בגובה S ₁ -S _2. מהותו של רפלקס זה היא שכאשר המטופל שוכב על גבו, יד אחת אוחזת בכף הרגל הנבדקת, מכופפת את הרגל במפרקי הירך והברך ובו זמנית מותחת את כף הרגל. ביד השנייה, מכים בפטיש על גיד אכילס. כדי לחקור את הרפלקס כאשר המטופל שוכב על בטנו, כופפים את רגלו בזווית ישרה במפרקי הברך והקרסול. מחזיקים את כף הרגל ביד אחת, מיישרים אותה מעט במפרק הקרסול (כיפוף גב), וביד השנייה מכים קלות על גיד אכילס. ניתן גם לבקש מהמטופל לכרוע ברך על הספה כך שכפות הרגליים יתלו בחופשיות מעבר לקצהו; מכים בפטיש על גיד אכילס, תוך הערכת מידת המתיחה במפרק הקרסול.

כאשר בוחנים רפלקסים עמוקים מהרגליים, בודקים בו זמנית קלונוס של כף הרגל או פיקת הברך. קלונוס הוא התכווצות קצבית בלתי רצונית חוזרת ונשנית של שריר הנגרמת על ידי מתיחה פסיבית מהירה של השריר עצמו או הגיד שלו. קלונוס מתרחש כאשר הנוירון המוטורי המרכזי (המערכת הפירמידלית) ניזוק עקב אובדן השפעות מעכבות סופרספינליות. רפלקסים עמוקים מוגברים בגפה התחתונה משולבים לעיתים קרובות עם קלונוס של כף הרגל והפיקה. כדי לגרום לקלונוס של כף הרגל אצל מטופל השוכב על גבו, כופפו את הרגל במפרקי הירך והברך, החזקו אותה ביד אחת בשליש התחתון של הירך, ותפסו את כף הרגל ביד השנייה. לאחר כיפוף כף הרגל המרבי, ישרו את כף הרגל בפתאומיות ובחוזקה בקרסול, ולאחר מכן המשיכו להפעיל עליה לחץ, החזק אותה במצב זה. אצל מטופל עם שיתוק שרירים ספסטי, בדיקה זו גורמת לעיתים קרובות לקלונוס של כף הרגל - כיפוף ויישור קצבי של כף הרגל עקב התכווצויות חוזרות ונשנות של שריר הגסטרוקנמיוס, המתרחשות בתגובה למתיחה של גיד אכילס. מספר תנועות תנודתיות של כף הרגל אפשריות אצל אנשים בריאים, אך קלונוס מתמשך (חמש תנועות כיפוף-פשיטה או יותר) מצביע על פתולוגיה. הבדיקה לגילוי קלונוס של הפיקה מתבצעת כאשר המטופל שוכב על גבו עם רגליים ישרות. אוחזים בקצה העליון של הפיקה בעזרת האגודל והאצבע המורה, מזיזים אותה למעלה יחד עם העור, ולאחר מכן מזיזים אותה בחדות למטה, תוך החזקתה במצב קיצוני. אצל חולים עם ספסטיות חמורה, בדיקה כזו גורמת לתנודות קצביות של הפיקה למעלה ולמטה, הנגרמות על ידי מתיחה של גיד הארבע ראשי של עצם הירך.

חקר רפלקסים שטחיים של העור

• רפלקסים של עור הבטן מעוררים על ידי ליטוף עור הבטן משני צידיו לכיוון קו האמצע. כדי לעורר את רפלקס הבטן העליון, ליטוף מתבצע ישירות מתחת לקשתות הצלעיות (קשת הרפלקס נסגרת בגובה T7 T8 ₎. כדי לעורר את רפלקס הבטן האמצעי (T9 T10 ₎, גירוי מתבצע אופקית בגובה הטבור, ורפלקס הבטן התחתון (T11 T12 ₎ מתבצע מעל הרצועה המפשעה. הגירוי נגרם על ידי מקל עץ קהה. התגובה היא התכווצות שרירי הבטן. עם גירוי חוזר, רפלקסים בטניים פוחתים ("מתישים"). רפלקסים בטניים נעדרים לעיתים קרובות בהשמנת יתר, אצל קשישים, אצל נשים מרובות ילדים ואצל חולים שעברו ניתוח בטן. אסימטריה של רפלקסים בטניים עשויה להיות בעלת ערך אבחוני. אובדן חד-צדדי שלהם עשוי להצביע על פגיעה בחוט השדרה איפסילטרלית (הפרעה של המעי הפירמידלי בפוניקולי הצידיים של חוט השדרה מעל רמת T6 T8 ₎ או פגיעה מוחית נגלית הכרוך באזורים המוטוריים של קליפת המוח או המערכת הפירמידלית ברמת התצורות התת-קורטיקליות או גזע המוח.
• רפלקס הפלנטר (נסגר ברמה של L5 S2 ₎ נגרם על ידי ליטוף הקצה החיצוני של הסוליה בכיוון מהעקב לבוהן הקטנה, ולאחר מכן בכיוון הרוחבי לבסיס הבוהן הראשונה. גירוי העור אמור להיות מספיק חזק ולהימשך כשנייה אחת. בדרך כלל, אצל מבוגרים וילדים מעל גיל 1.5-2 שנים, מתרחשת כיפוף פלנטרי של האצבעות בתגובה לגירוי.
• רפלקס הקרמסטר (סגור בגובה L1 L2 ₎ נגרם על ידי ליטוף עור החלק הפנימי של הירך, מכוונת מלמטה למעלה. בדרך כלל, זה גורם להתכווצות השריר שמרים את האשך.
• הרפלקס האנאלי (סגור בגובה S4 S5 ₎ נגרם מגירוי של העור סביב פי הטבעת. המטופל מתבקש לשכב על צידו ולכופף את ברכיו, וקצה פי הטבעת ניגון קלות בעזרת מקל עץ דק. התגובה היא בדרך כלל התכווצות של הסוגר האנאלי החיצוני, ולפעמים של שרירי הישבן.

רפלקסים פתולוגיים מופיעים כאשר הנוירון המוטורי המרכזי (המערכת הפירמידלית) ניזוק. רפלקסים הנגרמים מהגפיים מחולקים לישור (אקסטנסור) וכיפוף (פלקסור). רפלקסים אוטומטיים של הפה נחשבים גם הם פתולוגיים (אצל מבוגרים).

רפלקסים פתולוגיים של אקסטנסור

• רפלקס באבינסקי (רפלקס אקסטנסור פלנטר) הוא התסמין האבחוני החשוב ביותר המצביע על נזק לנוירון המוטורי המרכזי. הוא מתבטא כתגובה חריגה לגירוי של הקצה החיצוני של הסוליה: במקום כיפוף כף הרגל הרגיל של האצבעות, ישנה התארכות טונית איטית של הבוהן הראשונה וסטייה קלה בצורת מניפה של האצבעות האחרות. במקביל, לעיתים נצפית כיפוף קל של הרגל במפרקי הברך והירך. יש לקחת בחשבון שאם תסמין באבינסקי מתבטא בצורה חלשה, ניסיונות חוזרים ונשנים לעורר אותו מובילים לעתים קרובות רק לדעיכה נוספת של הרפלקס, לכן, במקרים ספקניים, יש להמתין מספר דקות לפני שמנסים שוב לזהות את רפלקס אקסטנסור פלנטר. אצל ילדים מתחת לגיל 2-2.5 שנים, רפלקס אקסטנסור פלנטר אינו פתולוגי, אך בגיל מבוגר יותר נוכחותו תמיד מעידה על פתולוגיה. חשוב לזכור שהיעדר רפלקס באבינסקי אינו שולל נזק לנוירון המוטורי המרכזי. לדוגמה, הוא עשוי להיעדר אצל מטופל עם שיתוק מרכזי עם חולשה חמורה של שרירי הרגליים (הבוהן הגדולה אינה מסוגלת ליישר) או עם הפרעה נלווית של החלק המביא של קשת הרפלקס המתאימה. אצל מטופלים כאלה, גירוי קצה הסוליה אינו גורם לתגובה כלשהי - לא לרפלקס הפלנטרי הרגיל, ולא לתסמין בבינסקי.
• רפלקס אופנהיים: כאשר המטופל שוכב על גבו, הבדיקה מבוצעת על ידי לחיצה על כרית האגודל על המשטח הקדמי של השוק (לאורך הקצה הפנימי של עצם השוקה) בכיוון כלפי מטה, מהברך למפרק הקרסול. התגובה הפתולוגית היא פשיטת הבוהן הראשונה של המטופל.
• רפלקס גורדון: שריר הגסטרוקנמיוס של המטופל נלחץ בעזרת הידיים. הרפלקס הפתולוגי הוא הארכת הבוהן הראשונה או כל האצבעות.
• רפלקס צ'אדוק: ליטוף של עור הקצה הצידי של כף הרגל מופעל ממש מתחת לפטמת העצם החיצונית בכיוון מהעקב לחלק האחורי של כף הרגל. התגובה הפתולוגית היא יישור הבוהן הראשונה.
• רפלקס שפר: גיד אכילס של המטופל נדחס באמצעות האצבעות. הרפלקס הפתולוגי הוא פשיטת הבוהן הראשונה.

רפלקסים פתולוגיים של כיפוף

• רפלקס רוסולימו עליון (רפלקס טרומנר). המטופל מרפה את זרועו וידו. הרופא אוחז בידו של המטופל כך שאצבעותיה תלויות בחופשיות, ובתנועה מהירה וקופצנית מכה במשטח כף היד של קצות אצבעותיו הכפופות למחצה של המטופל לכיוון כף היד. במקרה של תגובה פתולוגית, המטופל מכופף את הפלנקס הדיסטלי של האגודל ומכופף יתר על המידה את הפלנקס הדיסטלי של האצבעות. מודרניזציה איכותית של אחיזת היד לחקר רפלקס כזה הוצעה על ידי א.ל. ונדרוביץ' (רפלקס רוסולימו-ונדרוביץ'): כאשר ידו של המטופל מונחת על הגב, המכה מופעלת על הפלנגות הדיסטליות של אצבעות II-V כפופות מעט במפרקים הבין-פלנגליים.
• רפלקס רוסולימו. כאשר המטופל שוכב על גבו, אצבעות היד מוכות במהירות ובפתאומיות על המשטח הפלנטרי של הפלנגות הדיסטליות של האצבעות בכיוון גבה. הרפלקס הפתולוגי מתבטא בכיפוף פלנטרי מהיר של כל האצבעות.
• רפלקס בכטרב-מנדל התחתון. המטופל שוכב על גבו ומקישים בעזרת פקעת על גב כף הרגל באזור עצמות המטאטרסל III-IV. הרפלקס הפתולוגי מורכב מכיפוף כף רגל מהיר של אצבעות כף הרגל II-V.

רפלקסים אוטומטיים אוראליים

חלק מהרפלקסים הללו (לדוגמה, מציצה) נצפים אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם, אך ככל שהמוח מתבגר, הם נעלמים. נוכחותם אצל מבוגרים מצביעה על נזק דו-צדדי למסלולים הקורטיקו-גרעיניים וירידה בהשפעה המעכבת של האונה המצחית.

• רפלקס החוטם מופעל על ידי נקישה על שפתיו של המטופל. המטופל מתבקש לעצום את עיניו ושפתיו נוקשות קלות בפטיש. אם הרפלקס של המטופל חיובי, שריר העגיל העגול (orbicularis oris) מתכווץ והשפתיים נמשכות קדימה. אותה תגובה, המתרחשת בתגובה להתקרבות אצבע לשפתיו של המטופל, נקראת רפלקס רחוק-אוראלי של קארצ'יקיאן.
• רפלקס היניקה מתבטא בתנועות מציצה או בליעה לא רצוניות בתגובה לגירוי ליטוף של שפתיו הסגורות של המטופל.
• הרפלקס הנזולביאלי של אסטווטסארוב מתבטא בהארכת השפתיים קדימה בתגובה לנקישה קלה עם פטיש על גשר האף.
• רפלקס כף היד המרינסקו-רדוביץ' נגרם על ידי ליטוף (עם גפרור, ידית פטיש) של עור כף היד מעל קו האגודל; הוא מתבטא במשיכת עור הסנטר כלפי מעלה (התכווצות שריר המנטליס האפסילטרלי - m. mentalis). רפלקס זה מתגלה לעיתים גם בהיעדר כל פתולוגיה.
• רפלקס הגלאבלר (מהמילה הלטינית glabella - גשר האף) נגרם על ידי הקשה באזור גשר האף, כלומר, על ידי נקישה קלה בפטיש בנקודה הממוקמת באמצע בין הקצוות הפנימיים של הגבות. בדרך כלל, בתגובה למכות הראשונות, המטופל ממצמץ, ואז המהבהב נפסק. תגובה שבה המטופל ממשיך לסגור את העפעפיים עם כל מכה בפטיש נחשבת פתולוגית. רפלקס גלבלר חיובי נצפה במקרים של נזק לאונה המצחית, כמו גם בהפרעות חוץ-פירמידליות מסוימות.

רפלקסים מגנים מתרחשים בשיתוק מרכזי והם תנועות לא רצוניות בגפה המשותקת המתרחשות בתגובה לגירוי עז של העור או הרקמה התת עורית. דוגמה לרפלקסים מגנים היא רפלקס הקיצור של בכטרב-מארי-פואה, המורכב מכיפוף הרגל במפרקי הירך והברך, בשילוב עם כיפוף גב של כף הרגל במפרק הקרסול ("קיצור משולש" של הרגל) בתגובה לכיפוף פלאנטרי פסיבי חזק של אצבעות הרגל המשותקת (או גירוי חזק אחר).

רפלקס האחיזה נצפה במקרים של נזק נרחב לאונה המצחית. הרפלקס מופעל על ידי גירוי של כף היד של המטופל בבסיס האצבעות (מעל מפרקי המטאקרפופאלנגה), שאינו מורגש על ידי המטופל, או על ידי נגיעה בה באמצעות ידית של פטיש או חפץ אחר. הוא מתבטא כאחיזה לא רצונית של החפץ שגרם לגירוי העור. במקרים קיצוניים של רפלקס זה, אפילו נגיעה בכף היד של המטופל עלולה לגרום לתנועת אחיזה.