סיבות לעיכוב במחזור שאינו הריון

מחזור הווסת אצל מבוגרים נע בדרך כלל בין 21 ל-35 ימים, אך אצל אישה אחת, אורכו יכול להשתנות מעט ממחזור למחזור. עיכוב בודד של מספר ימים קשור לעיתים קרובות לביוץ מאוחר ואינו בהכרח מעיד על מחלה. [1]

המונח "עיכוב" נוח לשימוש יומיומי, אך ברפואה, המונחים "אוליגומנוריאה" ו"אמנוריאה משנית" נפוצים יותר. אמנוריאה משנית מוגדרת בדרך כלל כהיעדר וסת במשך לפחות שלושה מחזורים אצל אישה עם וסת סדירה בעבר או שישה חודשים אצל אישה עם מחזורים לא סדירים בעבר. [2]

גם אם הריון נראה בלתי סביר, הצעד הראשון במקרה של עיכוב מורגש או איחור במחזור הוא בדיקת הריון. זהו העיקרון הבסיסי של רוב האלגוריתמים, שכן הריון נותר הסיבה השכיחה ביותר לאיחור במחזור אצל נשים בגיל הפוריות. [3]

בדיקה דחופה נחוצה לא בגלל העיכוב עצמו, אלא בגלל השילוב של העיכוב ותסמינים מסוכנים: כאב חד צדדי חמור בבטן התחתונה, חולשה, סחרחורת, עילפון, כאבי כתף ודימום חריג. תסמינים אלה עשויים להיות עקביים עם הריון חוץ רחמי ודורשים הערכה מיידית. [4]

טבלה 1. מונחים והנחיות שיסייעו במניעת בלבול

מוּנָח	מה המשמעות של זה?	מתי בדרך כלל מדברים על בחינה?
קצת עיכוב	שינוי בתחילת הווסת בכמה ימים	אם מדובר באירוע נדיר ללא תסמינים אחרים
אוליגומנוריאה	וסת נדירה, מרווחי זמן ארוכים	אם יש הישנות, סימנים של חוסר איזון הורמונלי
אמנוריאה משנית	אין וסת במשך 3 מחזורים או 6 חודשים עם אי סדירות ראשונית	בדרך כלל דורש אבחון שלב אחר שלב
פרימנופאוזה	מעבר לגיל המעבר עם אי סדירות גוברת	חשוב במיוחד להבחין בין מעבר רגיל לפתולוגיה.

[5]

כיצד פועל המחזור והיכן מתרחשת ה"תקלה" שגורמת לדילגות?

המחזור החודשי נשלט על ידי הציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות: המוח קובע את קצב האותות ההורמונליים, השחלות מעצבות את הביוץ והתגובות ההורמונליות, והרחם מגיב על ידי גדילה והשלכת רירית הרחם. אם חלק כלשהו בשרשרת זו מתקלקל, המחזור החודשי עלול להתעכב או להיפסק. [6]

המנגנון הנפוץ ביותר לביוץ מאוחר הוא היעדר ביוץ במחזור נתון. כאשר הביוץ נעדר או מתרחש באיחור, מאזן האסטרוגן והפרוגסטרון משתנה, והאנדומטריום אינו "עובר" לדפוס הנשירה הרגיל שלו בתאריך הצפוי. [7]

הורמוני בלוטת התריס, פרולקטין וגורמים מטבוליים משפיעים על המחזור. לכן, במקרים של אמנוריאה משנית, הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH) ופרולקטין נבדקים לעיתים קרובות באלגוריתמים סטנדרטיים, ובמידת הצורך מתווספות בדיקות הורמונליות נוספות. [8]

לפעמים הבעיה אינה הורמונלית, אלא שהאנדומטריום אינו מתחדש כרגיל או שיש חסימה החוסמת את זרימת הנוזלים. דוגמה קלאסית היא הידבקויות תוך רחמיות לאחר ניתוח רחם, כאשר הווסת הופכת דלה או נעלמת. [9]

טבלה 2. היכן מתרחשת לרוב הסיבה לעיכובים לפי "רמות"

רָמָה	סיבות אופייניות	רמזים אופייניים
היפותלמוס	חוסר אנרגיה, לחץ, עומסים מוגזמים	ירידה במשקל, משקל גוף נמוך, עלייה פתאומית באימונים
בלוטת יותרת המוח	היפרפרולקטינמיה, פרולקטינומה	הפרשות מהפטמות, כאבי ראש, הפרעות ראייה
שחלות	תסמונת שחלות פוליציסטיות, אי ספיקת שחלות מוקדמת	אקנה, שיעור יתר, גלי חום, היסטוריה משפחתית של גיל המעבר מוקדם
בַּלוּטַת הַתְרִיס	היפותירואידיזם או היפרטירואידיזם	שינוי במשקל, חולשה, דפיקות לב, אי סבילות לקור או חום
רֶחֶם	הידבקויות תוך רחמיות, השלכות של גרידה או הפלה	וסת דלילה, ללא דימום עם כאב מחזורי
תרופות	אמצעי מניעה הורמונליים, חלק מהתרופות הפסיכוטרופיות	התחלת נטילת התרופה לפני שינוי המחזור

[10]

הסיבות הנפוצות ביותר לאיחור מחזור ללא הריון

אחת הסיבות המובילות אצל נשים צעירות היא אמנוריאה היפותלמית תפקודית: הגוף מפחית את תפקוד הרבייה עקב מחסור באנרגיה, לחץ חמור, הפרעות אכילה או פעילות גופנית מוגזמת. זו אינה "מאפיין", אלא תגובה פיזיולוגית המטופלת על ידי שחזור האיזון בתזונה, פעילות גופנית ומצב נפשי. [11]

סיבה שכיחה מאוד למחזורים לא סדירים והיעדר מחזור היא תסמונת שחלות פוליציסטיות. היא קשורה לתפקוד לקוי של הביוץ ולעתים קרובות מלווה בסימנים של היפר-אנדרוגניזם, כמו גם בסיכון מוגבר להפרעות מטבוליות. לכן, המלצות מודרניות מדגישות הערכה מקיפה, ולא רק "שינוי וסת". [12]

היפרפרולקטיןמיה היא מנגנון נפוץ נוסף: פרולקטין מוגבר מדכא ביוץ ויכול להוביל לעיכוב או לאמנוריאה. סיבה משמעותית היא פרולקטינומה, וההנחיות הקונצנזוס הנוכחיות מפרטות אבחון וטיפול באגוניסטים של דופמין כטיפול קו ראשון ברוב המקרים. [13]

תפקוד לקוי של בלוטת התריס, שינויים פתאומיים במשקל ומחלות כרוניות מסוימות עלולים להפריע לוויסות המחזור. לכן, אלגוריתמים קליניים מתחילים לעתים קרובות בבדיקות פשוטות ובהערכה כללית, ולאחר מכן מרחיבים את הבדיקה בהתבסס על הממצאים. [14]

קבוצה נפרדת של סיבות כוללת אמנוריאה הנגרמת על ידי תרופות ושינויים אנטומיים. אמצעי מניעה הורמונליים ודיכוי וסת יכולים לגרום בבטחה להיעדר דימום, בעוד שהידבקויות תוך רחמיות חשודות לעתים קרובות יותר לאחר גרידה, הפלה, לידה מסובכת או ניתוח רחם. [15]

טבלה 3. גורמים ו"רמזים קליניים" המסייעים לחשוד במנגנון

לִגרוֹם	מה בדרך כלל נראה מלבד העיכוב?	מה מובהר לעתים קרובות בקבלה?
אמנוריאה היפותלמית תפקודית	ירידה במשקל, עייפות, לחץ, אנרגיה נמוכה	תזונה, אימון, שינה, מצב פסיכולוגי
תסמונת שחלות פוליציסטיות	אקנה, צמיחת שיער מוגברת, עלייה במשקל, מחזורים ארוכים	סימנים של היפר-אנדרוגניזם, סיכון מטבולי
היפרפרולקטינמיה	הפרשות מהפטמות, ירידה בחשק המיני, כאבי ראש	פרולקטין, תרופות והדמיית בלוטת יותרת המוח במידת הצורך
אי ספיקת שחלות מוקדמת	גלי חום, יובש, ירידה בצפיפות העצם	הורמון מגרה זקיק, אסטרדיול, גורמי סיכון
הידבקויות תוך רחמיות	מחזורים דלים או היעלמותם לאחר התערבויות	היסטוריה של ניתוחים, היסטרוסקופיה אבחנתית לפי הצורך
אמצעי מניעה ודיכוי וסת	אין דימום בזמן שמרגישים טוב	באיזו שיטה, כמה זמן עבר, האם יש כאב או דימום?

[16]

מאפיינים הקשורים לגיל: מה משתנה בתדירות גבוהה יותר אחרי גיל 30 ואחרי גיל 40

אצל נשים בגילאי 20-30, עיכובים קשורים לרוב לסיבות תפקודיות, תסמונת שחלות פוליציסטיות והשפעות אמצעי מניעה. בקבוצה זו, חשוב במיוחד להבחין בין ביוץ מאוחר בודד לבין אוליגומנוריאה מתמשכת, הדורשת הערכה של רמות מטבוליות והורמונליות. [17]

לאחר גיל 30, תפקידם של גורמים מצטברים הופך בולט יותר: שינויים במשקל הגוף, לחץ כרוני, הפרעות שינה, כמו גם מחלת בלוטת התריס והיפרפרולקטינמיה. אם המחזור היה יציב בעבר ופתאום מתחיל "להתפרק", האלגוריתמים מדגישים את הצורך לחפש השפעות חיצוניות חדשות וסיבות אנדוקריניות. [18]

נושא נפרד וחשוב לפני גיל 40 הוא אי ספיקת שחלתות מוקדמת. היא מוגדרת כאובדן תפקוד שחלתי לפני גיל 40, עם מחזורים לא סדירים ואישור ביוכימי. ההמלצות הנוכחיות מדגישות לא רק פוריות אלא גם בריאות העצם, הסיכון הקרדיווסקולרי ואיכות החיים. [19]

לאחר גיל 40, הסיבה הנפוצה ביותר לעלייה באי סדירות היא פרימנופאוזה: המחזורים עשויים להתקצר או להתארך, עם אפשרות להיעדר וסת ופערים של 60 יום או יותר, אך האפשרות להריון נותרת לפני גיל המעבר. כל דימום חריג, במיוחד דימום מוגבר, כתמים בין-וסתיים או דימום לאחר קיום יחסי מין, דורש הערכה נפרדת. [20]

טבלה 4. אילו סיבות מוזכרות לרוב בקבוצות גיל שונות?

גִיל	סיבות סבירות יותר	מה שחשוב במיוחד לא לפספס
18-29	אמנוריאה היפותלמית תפקודית, תסמונת שחלות פוליציסטיות, אמצעי מניעה	הריון, הפרעות אכילה
30-39	תסמונת שחלות פוליציסטיות, בלוטת התריס, היפרפרולקטינמיה, לחץ ומשקל	אי ספיקת שחלות מוקדמת לפני גיל 40
40-49	פרימנופאוזה, מחזורי אנובולטורציה, תרופות	אנמיה, דימום פתולוגי, גורמים אנדוקריניים נלווים
50+	תקופה לאחר גיל המעבר	כל דימום דורש הערכה.

[21]

אבחון: אילו שאלות, בדיקות ובדיקות נדרשות בדרך כלל

האבחון מתחיל בכרונולוגיה מדויקת: תאריך הווסת האחרונה, אורך המחזור הרגיל, שינויים במהלך 3-6 החודשים האחרונים, פעילות מינית ואמצעי מניעה, היסטוריה רפואית קודמת, לידות אחרונות, הפלות, ניתוחי רחם ותרופות, כולל תרופות פסיכוטרופיות. היסטוריה זו לעיתים קרובות מצביעה מיד על הדרך לחקירה נוספת. [22]

בדיקה חשובה לזיהוי "רמזים": מדד מסת הגוף, סימנים להיפר-אנדרוגניזם, תסמינים של תפקוד לקוי של בלוטת התריס, הפרשות מהפטמות וסימנים של מחסור באסטרוגן. במקביל, מתבצעת הערכה של כל כאב, חום או הפרשה חריגה שעשויים לדרוש גישה שונה. [23]

בדיקות מעבדה ראשוניות לאחר שלילת הריון כוללות בדרך כלל הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH) ופרולקטין, ולאחר מכן הורמון מגרה זקיק, הורמון לוטאין, אסטרדיול ומדדים אחרים, לפי הצורך. רוב ההנחיות מדגישות בדיקות שלב אחר שלב: לא כל הבדיקות נחוצות לכולם. [24]

במקרים של היפר-אנדרוגניזם ומחזורים לא סדירים ממושכים, תסמונת שחלות פוליציסטיות נבחנת ומוערכת לעיתים קרובות באמצעות קריטריונים מודרניים, כולל סימנים קליניים, ואם יש צורך, אולטרסאונד. במקרים של רמות פרולקטין גבוהות ותסמינים נלווים, ייתכן שיהיה צורך בהדמיית בלוטת יותרת המוח כדי לקבוע את הסיבה הבסיסית. [25]

אם החל עיכוב במחזור לאחר התערבויות רחמיות והמחזור החודשי הפך דלים מאוד או נעלם, נשקלת הידבקויות תוך רחמיות. במצבים כאלה, הדמיית רחם והיסטרוסקופיה, אם נדרשת, הופכות לשיטות מפתח. [26]

טבלה 5. סקרים נפוצים של "ערכת התחלה" ומשמעות התוצאות

שָׁלָב	מה הם עושים?	מה עוזר להבחין
1	בדיקת הריון	הריון ומצבים קשורים
2	הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH)	תרומה של תת פעילות של בלוטת התריס או היפר פעילות של בלוטת התריס
3	פרולקטין	היפרפרולקטינמיה, סיבות הנגרמות על ידי תרופות, פרולקטינומה
4	הורמון מגרה זקיק ואסטרדיול	אי ספיקת שחלות מוקדמת וחוסר באסטרוגן
5	אנדרוגנים לפי אינדיקציות	היפר-אנדרוגניזם, תסמונת שחלות פוליציסטיות וסיבות אחרות
6	בדיקת אולטרסאונד של האגן לפי האינדיקציות	שינויים פוליציסטיים, מבנה הרחם, רירית הרחם

[27]

יַחַס

טקטיקות הטיפול תלויות בסיבה הבסיסית, כך שמתן הורמונים עצמי "לגרימת וסת" ללא אבחון יכול להסוות את הבעיה ולעכב טיפול נאות. רוב ההמלצות מדגישות את הצורך לקבוע תחילה את המנגנון הבסיסי ולאחר מכן לבחור התערבות. [28]

באמנוריאה היפותלמית תפקודית, אמצעים מרכזיים כוללים שחזור מאזן האנרגיה, התאמת תזונה, הפחתת מתח מוגזם, ניהול מתח, ובמידת הצורך, טיפול בהפרעת אכילה. גישה זו משתקפת בהנחיות קליניות מקהילות אנדוקרינולוגיה ובאלגוריתמים מעשיים. [29]

בתסמונת שחלות פוליציסטיות, הטיפול מתמקד בדרך כלל במטרות הבאות: ויסות המחזור והגנה על רירית הרחם, שליטה בתסמיני היפר-אנדרוגניזם ומניעת סיבוכים מטבוליים. הנחיות בינלאומיות מדגישות את תפקיד אורח החיים וטיפול מותאם אישית, כולל אפשרויות הורמונליות ולא הורמונליות. [30]

בהיפרפרולקטינמיה הנגרמת על ידי פרולקטינומה, טיפול באגוניסטים של דופמין מביא לעיתים קרובות לנרמול פרולקטין ולהצטמקות הגידול, ואינדיקציות כירורגיות נשקלות במצבים ספציפיים. ההנחיות הקונצנזוס הנוכחיות מפרטות ניטור של יעילות, סיכונים והגישה להפסקת הטיפול אצל חלק מהחולים. [31]

באי ספיקת שחלתות מוקדמת, תשומת לב ניתנת לא רק לפוריות אלא גם להשלכות ארוכות הטווח של מחסור באסטרוגן. הנחיות מעודכנות מדגישות את החשיבות של טיפול הורמונלי חלופי, כאשר הדבר מצריך, לפני הגיל הממוצע של גיל המעבר הטבעי ומעקב אחר גורמי סיכון. [32]

טבלה 6. טיפול לפי סיבה: מפת החלטה קצרה

לִגרוֹם	טקטיקות בסיסיות	מה מוסיפים לעתים קרובות לפי האינדיקציות
אמנוריאה היפותלמית תפקודית	תזונה, הפחתת מתחים, תמיכה פסיכותרפית	הערכת רקמת עצם, תיקון ליקויים
תסמונת שחלות פוליציסטיות	אורח חיים ומטרות הטיפול נדונים באופן פרטני.	ויסות מחזור, בקרה מטבולית
היפרפרולקטינמיה	במידת האפשר, יש לבטל את הגורם הקשור לסמים	אגוניסט דופמין, פרולקטין ובקרת גידולים
אי ספיקת שחלות מוקדמת	אישור האבחון והערכת הסיכונים	טיפול הורמונלי חלופי כפי שמצוין
הידבקויות תוך רחמיות	אישור והערכת ביטוי	טיפול היסטרוסקופי לפי האינדיקציות
אמצעי מניעה ודיכוי וסת	הבהרה כי אין דימום שיכול להיות נורמלי	התאמת השיטה אם אתם חווים אי נוחות או חרדה

[33]

כשאתה צריך לפנות לרופא בדחיפות, גם אם זה "רק עיכוב"

אם המחזור מתעכב ובו זמנית מופיעים כאב חד בבטן או באגן, כאבי כתף, חולשה, סחרחורת או עילפון, המצב נחשב מסוכן עד לשלילת הריון חוץ רחמי. זה חל גם על אלו שמאמינים שהריון אינו סביר. [34]

יש צורך בהערכה דחופה במקרה של דימום חמור, במיוחד אם מלווה בחולשה, דפיקות לב, חיוורון, קוצר נשימה או ירידה בלחץ הדם. במהלך הפרימנופאוזה, כל דימום חריג דורש גם התייעצות עם רופא מיילד/גינקולוג, מכיוון שהסיבות יכולות להיות מגוונות. [35]

קבוצה נפרדת של סימנים מדאיגים קשורה לבלוטת יותרת המוח: כאבי ראש גוברים, הפרעות ראייה, הפרשה מתמשכת מהפטמות, במיוחד במסגרת אמנוריאה. עם תסמינים כאלה, חשוב לאבחן במהירות את הגורם להיפרפרולקטינמיה. [36]

אם המחזור החודשי שלך הוחמר במשך 3 חודשים או יותר, או אם הוא הוחמר שוב ושוב, האסטרטגיה האופטימלית היא ביקור ובדיקה מוקדמים אצל רופא, במקום לחכות שהוא "יחזור מעצמו". זה חשוב במיוחד כשמנסים להיכנס להריון או עם תסמינים של מחסור באסטרוגן, שכן עיכוב המחזור מחמיר את הפרוגנוזה מכמה סיבות. [37]

טבלה 7. דגלים אדומים לגבי החמצת וסת

סִימפּטוֹם	למה זה מסוכן?	מה לעשות
כאב חד צדדי, עילפון, כאב בכתף	הריון חוץ רחמי אפשרי	גשו בדחיפות לטיפול חירום
דימום כבד וחולשה	סיכון לאנמיה והפרעות המודינמיות	הערכה דחופה
חום וכאב בבטן התחתונה	זיהום אפשרי	בדיקה דחופה
כאב ראש והפרעות ראייה הקשורות לאמנוריאה	פתולוגיה של בלוטת יותרת המוח אפשרית	בדיקה מהירה
אמנוריאה במשך 3 חודשים או יותר	דורש אלגוריתם אבחון	ביקור ובדיקות מתוכננים

[38]