תסמונת שחלות פוליציסטיות.

תסמונת שחלות פוליציסטיות היא פתולוגיה הטרוגנית רב-גורמית המאופיינת בהפרעות במחזור החודשי, אנובולציה כרונית, היפר-אנדרוגניזם, שינויים ציסטיים בשחלות ועקרות. תסמונת שחלות פוליציסטיות מאופיינת בהשמנת יתר בינונית, מחזורים לא סדירים או אמנוריאה, ותסמינים של עודף אנדרוגנים (שיעור יתר, אקנה). השחלות מכילות בדרך כלל ציסטות רבות. האבחון מבוסס על בדיקות הריון, רמות הורמונים ובדיקה לשלילת גידול מגבירה. הטיפול הוא סימפטומטי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות תסמונת השחלות הפוליציסטיות בקרב נשים בגיל הפוריות היא 8-15%, בקרב גורמי הפוריות 20-22%, בקרב נשים עם פוריות אנדוקרינית - 50-60%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורם ל תסמונת שחלות פוליציסטיות

תסמונת שחלות פוליציסטיות היא פתולוגיה אנדוקרינית שכיחה של מערכת הרבייה, המופיעה ב-5-10% מהחולות; היא מאופיינת באינובולציה ובעודף אנדרוגנים מאטיולוגיה לא ידועה. השחלות עשויות להיות בגודל תקין או מוגדלות, עם קפסולה חלקה ומעובה. ככלל, השחלות מכילות ציסטות פוליקולריות קטנות רבות, בגודל 26 מ"מ; לעיתים נתקלות בציסטות גדולות המכילות תאי אטריט. רמות האסטרוגן עולות, מה שמוביל לסיכון מוגבר להיפרפלזיה של רירית הרחם ובסופו של דבר לסרטן רירית הרחם. רמות האנדרוגן עולות לעיתים קרובות, מה שמגביר את הסיכון לתסמונת מטבולית ושיעור יתר.

[ 13 ]

פתוגנזה

נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) סובלות מחריגות במטבוליזם של אנדרוגנים ואסטרוגן, וסינתזת אנדרוגנים לקויה. המחלה מלווה בריכוזים גבוהים בסרום של הורמוני אנדרוגן כגון טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון, דהידרואפיאנדרוסטרון סולפט ו-DHEA-S. עם זאת, לעיתים ניתן לקבוע רמות אנדרוגן תקינות.

תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) קשורה גם לעמידות לאינסולין, היפר-אינסולינמיה והשמנת יתר. היפר-אינסולינמיה עשויה גם להוביל לדיכוי סינתזת SHBG, אשר בתורו עשוי לשפר את התכונות האנדרוגניות.

בנוסף, עמידות לאינסולין ב-PCOS קשורה לאדיפונקטין, הורמון המופרש על ידי אדיפוציטים המווסת את חילוף החומרים של שומנים ורמות הגלוקוז בדם.

רמות מוגברות של אנדרוגנים מלווה בעלייה בהשפעה המגרה של הורמון הלוטאין (LH) המופרש על ידי בלוטת יותרת המוח הקדמית, מה שמוביל לגדילת תאי התקה השחלתיים. תאים אלה, בתורם, מגבירים את הסינתזה של אנדרוגנים (טסטוסטרון, אנדרוסטנדיון). עקב ירידה ברמת הורמון מגרה זקיק (FSH) ביחס ל-LH, תאי הגרנולה השחלה אינם יכולים להפוך אנדרוגנים לאסטרוגנים, מה שמוביל לירידה ברמות האסטרוגן ולחוסר ביוץ לאחר מכן.

ישנן עדויות המצביעות על כך שלמטופלים יש פגיעה תפקודית של ציטוכרום P450c17, 17-הידרוקסילאז, אשר מעכב ביוסינתזה של אנדרוגנים.

תסמונת שחלות פוליציסטיות היא תסמונת הטרוגנית גנטית. מחקרים שנערכו בבני משפחה עם תסמונת שחלות פוליציסטיות מוכיחים תורשה אוטוזומלית דומיננטית. לאחרונה אושר קשר גנטי בין תסמונת שחלות פוליציסטיות להשמנת יתר. גרסה של הגן FTO (rs9939609, אשר גורם להשמנת יתר כללית) קשורה באופן משמעותי לרגישות להתפתחות תסמונת שחלות פוליציסטיות. זוהו פולימורפיזמים של לוקוס 2p16 (2p16.3, 2p21 ו-9q33.3) הקשורים לתסמונת שחלות פוליציסטיות, כמו גם הגן המקודד לקולטן של הורמון הלוטיניזציה (LH) וגונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

תסמינים תסמונת שחלות פוליציסטיות

תסמינים של תסמונת שחלות פוליציסטיות מתחילים במהלך גיל ההתבגרות ויורדים עם הזמן. וסת סדירה במשך זמן מה לאחר הווסת החודשית שוללת את האבחנה של תסמונת שחלות פוליציסטיות. בדיקה בדרך כלל מגלה ריר צווארי רב (המשקף רמות אסטרוגן גבוהות). ניתן לחשוד באבחנה של תסמונת שחלות פוליציסטיות אם לאישה יש לפחות שני תסמינים אופייניים (השמנת יתר בינונית, שיעור יתר, מחזור לא סדיר או אמנוריאה).

השילוב הנפוץ ביותר של תסמינים קליניים הוא:

• הפרעות במחזור החודשי (אוליגומנוריאה, דימום רחמי לא מתפקד, אמנוריאה משנית);
• אנובולציה;
• אִי פּוּרִיוּת;
• שיעור יתר;
• הפרעה בחילוף החומרים של שומנים (השמנת יתר ותסמונת מטבולית);
• סוּכֶּרֶת;
• תסמונת דום נשימה בשינה חסימתית.

טפסים

באופן קונבנציונלי, ניתן להבחין בין הצורות הבאות של תסמונת שחלות פוליציסטיות:

• ג'נסיס מרכזי;
• גֶנזיס של בלוטת יותרת הכליה;
• ג'נסיס שחלתי.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחון תסמונת שחלות פוליציסטיות

האבחון מבוסס על שלילת הריון (בדיקת הריון) ובדיקת אסטרדיול, FSH, TSH ופרולקטין בסרום הדם. האבחון מאושר על ידי אולטרסאונד, אשר מגלה יותר מ-10 זקיקים בשחלה; הזקיקים נמצאים בדרך כלל בפריפריה ודומים לשרשרת פנינים. אם מבחינים בזקיקים בשחלות ושיעור יתר, יש לקבוע את רמות הטסטוסטרון וה-DHEAS. הערכת רמות פתולוגיות מתבצעת כמו באמנוריאה.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

היסטוריה ובדיקה גופנית

על ידי איסוף קפדני של אנמנזה, מזוהים גורמים תורשתיים להתפתחות תסמונת שחלות פוליציסטיות. במהלך הבדיקה מחושבים מדד מסת הגוף ויחס היקף המותניים-הירך (בדרך כלל ≤ 0.8) כדי לאבחן משקל גוף עודף והשמנת יתר.

תסמונת שחלות פוליציסטיות מאופיינת בפולימורפיזם של סימנים קליניים ומעבדתיים.

[ 29 ], [ 30 ]

שיטות אבחון מיוחדות לתסמונת שחלות פוליציסטיות

בדיקת הורמונים היא חובה ביום השלישי-חמישי של התגובה הווסתית: נקבעות רמות LH, FSH, פרולקטין, טסטוסטרון, אנדרוגנים של בלוטת יותרת הכליה - DHEAS, 17-הידרוקסיפרוגסטרון בדם. תסמונת שחלות פוליציסטיות מאופיינת במדד LH/FSH גבוה -> 2.5-3 (עקב עלייה ברמות LH) והיפר-אנדרוגניזם.

על מנת להבהיר את מקור ההיפר-אנדרוגניזם, מבוצעת בדיקת ACTH לאבחון דיפרנציאלי של היפר-אנדרוגניזם הנגרם על ידי מוטציה בגן המקודד לאנזים 21-הידרוקסילאז בבלוטות יותרת הכליה (אבחון של צורות סמויות וסמויות של תסמונת אדרנוגניטלית). טכניקה: בשעה 9 בבוקר נלקח דם מווריד הקוביטלי, לאחר מכן מנוהל 1 מ"ג של התרופה סינקטן-דיפו תוך שרירית, ולאחר 9 שעות נלקח דם שוב. ריכוז הקורטיזול וה-17-הידרוקסיפרוגסטרון נקבע בשני חלקי הדם, ולאחר מכן מחושב מקדם באמצעות נוסחה מיוחדת שערכיה לא יעלו על 0.069. במקרים אלה, הבדיקה שלילית והאישה (או הגבר) אינה נשאית של מוטציית הגן 21-הידרוקסילאז.

בדיקת הדיפנין מבוצעת כדי לזהות צורות מרכזיות של תסמונת שחלות פוליציסטיות ולקבוע את האפשרות לטיפול באמצעות תרופות נוירוטרנסמיטרים. טכניקת הבדיקה: נקבע הריכוז ההתחלתי של LH וטסטוסטרון בדם, לאחר מכן נלקח דיפנין טבליה אחת 3 פעמים ביום במשך 3 ימים, ולאחר מכן נקבע שוב ריכוז אותם הורמונים בדם. הבדיקה נחשבת חיובית אם רמת ה-LH והטסטוסטרון יורדת.

• אולטרסאונד של איברי המין מגלה שחלות מוגדלות (10 סמ"ק ^ומעלה ), זקיקים מרובים בקוטר של עד 9 מ"מ, עיבוי של סטרומה השחלתית ועיבוי של הקפסולה.

• בנוסף, אם קיים חשד לעמידות לאינסולין, מבוצעת בדיקת סבילות לגלוקוז כדי לקבוע את רמות האינסולין והגלוקוז לפני ואחרי פעילות גופנית.
• אם יש חשד לתסמונת שחלות פוליציסטיות שגרמה להתפתחות תסמונת שחלות פוליציסטיות כתוצאה ממקור בלוטת יותרת הכליה, מומלץ ייעוץ גנטי וגנוטיפיזציה של HLA.
• היסטרוסלפינגוגרפיה.
• לפרוסקופיה.
• הערכת פוריות הזרע של בן/בת הזוג.

בנובמבר 2015, פרסמו האיגוד האמריקאי לאנדוקרינולוגים קליניים (AACE), המכללה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה (ACE) והאגודה לעודף אנדרוגנים ו-PCOS (AES) הנחיות חדשות לאבחון PCOS. הנחיות אלה הן:

1. קריטריונים לאבחון תסמונת שחלות פוליציסטיות חייבים לכלול אחד משלושת הקריטריונים הבאים: אנובולציה כרונית, היפר-אנדרוגניזם קליני ומחלת שחלות פוליציסטיות.
2. בנוסף לממצאים קליניים, יש למדוד את רמות 17-הידרוקסיפרוגסטרון והורמון אנטי-מילר בסרום כדי לאבחן תסמונת שחלות פוליציסטיות.
3. רמות טסטוסטרון חופשי רגישות יותר בזיהוי עודף אנדרוגנים מאשר רמות טסטוסטרון כולל.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם מחלות אחרות בהן נצפות גם הפרעות במחזור החודשי, היפר-אנדרוגניזם ועקרות: תסמונת אדרנוגניטלית, גידולי יותרת הכליה והשחלות, תסמונת איטסנקו-קושינג.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

יַחַס תסמונת שחלות פוליציסטיות

נשים עם מחזורי וסת ללא ביוץ (היסטוריה של היעדר וסת או וסת לא סדירה וללא עדות לייצור פרוגסטרון), ללא שיעור יתר וללא רצון להיכנס להריון, מקבלות פרוגסטין לסירוגין (למשל, מדרוקסיפרוגסטרון 5 עד 10 מ"ג דרך הפה פעם ביום במשך 10 עד 14 ימים בכל חודש במשך 12 חודשים) או גלולות למניעת הריון כדי להפחית את הסיכון להיפרפלזיה של רירית הרחם ולסרטן ולהפחית את רמות האנדרוגן במחזור הדם.

נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות עם מחזורים ללא ביוץ, עם שיעור יתר ואינן מתכננות הריון, הטיפול מכוון להפחתת שיעור יתר ולוויסות רמות טסטוסטרון ו-DHEAS בסרום. נשים המעוניינות להיכנס להריון עוברות טיפולי פוריות.

טיפול באי פוריות בתסמונת שחלות פוליציסטיות מתבצע בשני שלבים:

• שלב 1 - הכנה;
• שלב 2 - גירוי ביוץ.

הטיפול בשלב ההכנה תלוי בצורה הקלינית והפתוגנית של תסמונת השחלות הפוליציסטיות.

• במקרים של תסמונת שחלות פוליציסטיות והשמנת יתר, מומלץ לרשום תרופות המסייעות בהפחתת עמידות לאינסולין: התרופה המועדפת היא מטפורמין, הנלקחת דרך הפה במינון של 500 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 3-6 חודשים.
• בתסמונת שחלות פוליציסטיות בצורת השחלות ורמות LH גבוהות, משתמשים בתרופות המסייעות להפחית את רגישות מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח לדיכוי מוחלט של תפקוד השחלות (רמת אסטרדיול בסרום < 70 פימול/ליטר):
  • תרסיס בוסרלין, 150 מק"ג בכל נחיר 3 פעמים ביום החל מהיום ה-21 או השני של המחזור החודשי, מהלך 1-3 חודשים, או
  • בוסרלין דיפו בזריקה תוך שרירית של 3.75 מ"ג פעם ב-28 ימים מהיום ה-21 או השני של המחזור החודשי, מהלך של 1-3 חודשים, או
  • לופרורלין תת עורי במינון של 3.75 מ"ג פעם ב-28 ימים החל מהיום ה-21 או השני של המחזור החודשי, מהלך של 1-3 חודשים, או
  • טריפטורלין תת עורי במינון של 3.75 מ"ג פעם ב-28 ימים או 0.1 מ"ג פעם ביום החל מהיום ה-21 או השני של המחזור החודשי, מהלך של 1-3 חודשים.

באופן עקרוני, לא משנה מאיזה יום (21 או 2) של המחזור החודשי נקבעים אגוניסטים של GnRH, אולם עדיף לתת אגוניסטים החל מהיום ה-21, שכן במקרה זה ציסטות בשחלות אינן נוצרות. כאשר נרשמים אגוניסטים החל מהיום השני של המחזור, שלב ההפעלה שקדם לשלב הדיכוי במנגנון הפעולה של אגוניסט GnRH חופף לשלב הזקיקים של המחזור ויכול לגרום להיווצרות ציסטות בשחלות.

תרופות אלטרנטיביות:

• אתניל אסטרדיול/דיאנוגסט דרך הפה 30 מק"ג/2 מ"ג פעם ביום מהיום ה-5 עד ה-25 של המחזור החודשי, מהלך של 3-6 חודשים או
• אתניל אסטרדיול/ציפרוטרון אצטט דרך הפה 35 מק"ג/2 מ"ג פעם ביום מהיום ה-5 עד ה-25 של המחזור החודשי, מהלך 3-6 חודשים.
• בצורת האדרנל של תסמונת שחלות פוליציסטיות, מתן תרופות גלוקוקורטיקואידיות מצוין:
  • דקסמתזון דרך הפה 0.25-1 מ"ג פעם ביום, מהלך 3-6 חודשים, או
  • מתילפרדניזולון דרך הפה 2-8 מ"ג פעם ביום, מהלך 3-6 חודשים, או
  • פרדניזולון דרך הפה 2.5-10 מ"ג פעם ביום, מהלך 3-6 חודשים.
• עבור הצורה המרכזית של תסמונת שחלות פוליציסטיות, משתמשים בתרופות נוגדות פרכוסים:
  • דיפנין 1 טבליה דרך הפה 1-2 פעמים ביום;
  • קרבמזפין דרך הפה 100 מ"ג 2 פעמים ביום, מהלך 3-6 חודשים.

בשלב השני, מתבצע גירוי ביוץ.

בחירת התרופות וסכמות מתן התרופות נקבעות תוך התחשבות בנתונים קליניים ומעבדתיים. במהלך אינדוקציית הביוץ, מתבצעת אולטרסאונד קפדני וניטור הורמונלי של המחזור המגורה.

לא מקובל לגרום לביוץ באמצעות תרופות ללא ניטור אולטרסאונד. לא מתאים להתחיל לגרום לביוץ בנוכחות תצורות ציסטיות בשחלות בקוטר של > 15 מ"מ ועובי רירית הרחם של > 5 מ"מ.

זירוז ביוץ באמצעות קלומיפן מומלץ לנשים צעירות עם היסטוריה קצרה של המחלה ורמות אסטרוגן מספקות (אסטרדיול בסרום < 150 פימול/ליטר) ורמות LH נמוכות (> 15 יחב"ל/ליטר).

קלומיפן נלקח דרך הפה במינון של 100 מ"ג פעם ביום מהיום החמישי עד התשיעי של המחזור החודשי, באותה שעה ביום.

אולטרסאונד בקרה מבוצע ביום ה-10 למחזור, בו נבדקים קוטר הזקיק הדומיננטי ועובי רירית הרחם. הבדיקות מבוצעות כל יומיים, בתקופה סביב הביוץ - מדי יום. לא יום המחזור הוא החשוב, אלא גודל הזקיק המוביל: אם קוטרו עולה על 16 מ"מ, אז יש צורך לבצע אולטרסאונד מדי יום עד שהוא מגיע לגודל של 20 מ"מ.

משטרי טיפול אלטרנטיביים (עם השפעה אנטי-אסטרוגנית בולטת):

סכמה 1:

• קלומיפן דרך הפה 100 מ"ג פעם אחת ביום מהיום החמישי עד התשיעי של המחזור החודשי באותה שעה ביום +
• אתניל אסטרדיול (EE) דרך הפה 50 מק"ג פעמיים ביום מהיום ה-10 עד ה-15 של המחזור החודשי או
• אסטרדיול דרך הפה 2 מ"ג 2 פעמים ביום מהיום ה-10 עד ה-15 של המחזור החודשי.

תוכנית 2:

• קלומיפן דרך הפה 100 מ"ג פעם אחת ביום מהיום השלישי עד השביעי של המחזור החודשי באותה שעה ביום +
• מנוטרופינים תוך שריריים 75-150 יחידות בינלאומיות פעם ביום באותו הזמן מהיום ה-7-8 של המחזור החודשי או
• פוליטרופין אלפא באופן שרירי 75-150 יחב"ל פעם ביום באותו הזמן החל מהיום ה-7-8 של המחזור החודשי.

זירוז ביוץ עם קלומיפן ציטרט אינו מומלץ במצבים הבאים:

• בהיפואסטרוגניזם (רמת אסטרדיול בסרום < 150 פימול/ליטר);
• לאחר הכנה ראשונית עם אגוניסטים של GnRH (כתוצאה מירידה ברגישות של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות, מתפתחת היפואסטרוגניזם);
• בנשים בגיל הפוריות המתקדם, עם היסטוריה ארוכה של המחלה ורמות LH גבוהות בסרום (> 15 IU/L). לא מתאים להעלות את מינון הקלומיפן ל-150 מ"ג/יום במהלך סבבי גירוי חוזרים, מכיוון שההשפעה האנטי-אסטרוגנית ההיקפית השלילית גוברת.

לא מומלץ לבצע יותר מ-3 סבבים רצופים של גירוי קלומיפן; אם הטיפול אינו יעיל, יש להשתמש בגונדוטרופינים.

גירוי ביוץ באמצעות גונדוטרופינים מסומן בהיעדר פוליקולוגנזה מספקת לאחר גירוי עם קלומיפן, בנוכחות אפקט אנטי-אסטרוגני היקפי בולט, רוויה אסטרוגנית לא מספקת. ניתן לבצע זאת הן בחולים צעירים והן בגיל הפוריות המאוחר.

תרופות המועדפות:

• מנוטרופינים תוך שריריים 150-225 יחידות בינלאומיות פעם ביום מהיום השלישי עד החמישי של המחזור החודשי באותו הזמן, מהלך 7-15 ימים או
• אורופוליטרופין תוך שרירי 150-225 יחידות בינלאומיות פעם ביום מהיום השלישי-חמישי של המחזור החודשי באותו הזמן, מהלך 7-15 ימים.

תרופות חלופיות (בסיכון גבוה לפתח תסמונת גירוי יתר שחלתי):

• פוליטרופין אלפא תוך שרירי 100-150 יחב"ל פעם ביום מהיום השלישי-חמישי של המחזור החודשי, באותו הזמן, מהלך 7-15 ימים. אינדוקציה של ביוץ עם גונדוטרופינים באמצעות אנלוגים של GnRH מסומנת בנוכחות תסמונת שחלות פוליציסטיות עם רמות גבוהות של LH בסרום הדם (> 15 יחב"ל/ליטר).

תרופות המועדפות:

• בוסרןלין בצורת תרסיס של 150 מק"ג בכל נחיר 3 פעמים ביום החל מהיום ה-21 של המחזור החודשי או
• בוסרלין דיפו בזריקה תוך שרירית של 3.75 מ"ג פעם אחת ביום ה-21 של המחזור החודשי;
• לופרורלין תת עורי במינון של 3.75 מ"ג פעם אחת ביום ה-21 של המחזור החודשי;
• טריפטורלין תת עורי 3.75 מ"ג פעם אחת ביום ה-21 של המחזור החודשי או 0.1 מ"ג פעם ביום החל מהיום ה-21 של המחזור החודשי +
• מנוטרופינים תוך שריריים 225-300 יחב"ל פעם ביום מהיום השני-שלישי של המחזור החודשי העוקב, באותו הזמן.

תרופות חלופיות (בסיכון גבוה לפתח תסמונת גירוי יתר שחלתי):

• מנוטרופינים תוך שריריים 150-225 יחידות בינלאומיות פעם ביום מהיום השני-שלישי של המחזור החודשי באותו הזמן או
• פוליטרופין אלפא תוך שרירית 150-225 יחב"ל פעם ביום מהיום השני-שלישי של המחזור החודשי באותו הזמן +
• גנירליקס מתן תת עורי של 0.25 מ"ג פעם ביום, החל מהיום ה-5-7 של השימוש בגונדוטרופין (כאשר הזקיק הדומיננטי מגיע לגודל של 13-14 מ"מ);
• צטרורליקס תת עורי במינון של 0.25 מ"ג פעם ביום, החל מהיום ה-5-7 של השימוש בגונדוטרופין (כאשר הזקיק הדומיננטי מגיע לגודל של 13-14 מ"מ).

אינדוקציה של ביוץ אצל חולים בגיל הפוריות המאוחר (עם תגובה שחלתית חלשה לתרופות גונדוטרופיות).

תרופות המועדפות:

• מנוטרופינים תוך שריריים 225 יחידות בינלאומיות פעם ביום מהיום השלישי עד החמישי של המחזור החודשי באותו הזמן +
• טריפטורלין מתן תת עורי של 0.1 מ"ג פעם ביום החל מהיום השני של המחזור החודשי.

תרופות אלטרנטיביות:

• טריפטורלין תת עורי 0.1 מ"ג פעם ביום החל מהיום השני של המחזור החודשי +
• פוליטרופין אלפא באופן שרירי 200-225 יחב"ל פעם ביום מהיום השלישי עד החמישי של המחזור החודשי, באותו הזמן.

בכל התוכניות המשתמשות בגונדוטרופינים, מינון הגונדוטרופינים נבדק לפי הדינמיקה של צמיחת הזקיק (בדרך כלל 2 מ"מ/יום). עם צמיחה איטית של זקיקים, המינון עולה ב-75 יחידות בינלאומיות, עם צמיחה מהירה מדי, הוא מופחת ב-75 יחידות בינלאומיות.

בכל התוכניות, אם יש זקיק בוגר בגודל 18-20 מ"מ ועובי רירית הרחם הוא לפחות 8 מ"מ, הטיפול מופסק וגונדוטרופין כוריוני אנושי מנוהל תוך שרירי במינון יחיד של 10,000 יחידות בינלאומיות.

לאחר אישור הביוץ, השלב הלוטאלי של המחזור נתמך.

תרופות המועדפות:

• דידרוגסטרון דרך הפה 10 מ"ג 1-3 פעמים ביום, מהלך 10-12 ימים או
• פרוגסטרון דרך הפה 100 מ"ג 2-3 פעמים ביום, או וגינלית 100 מ"ג 2-3 פעמים ביום, או תוך שרירית 250 מ"ג פעם ביום, מהלך 10-12 ימים. תרופה חלופית (בהיעדר תסמינים של גירוי יתר שחלתי):
• גונדוטרופין כוריוני אנושי באופן שרירי 1500-2500 יחב"ל פעם ביום בימים 3.5 ו-7 של השלב הלוטאלי.

תרופות נוספות המשמשות לטיפול ב-PCOS:

• אנטי-אנדרוגנים (למשל, ספירונולקטון, לופרוליד, פינסטריד).
• תרופות היפוגליקמיות (למשל, מטפורמין, אינסולין).
• מווסתים סלקטיביים של קולטני אסטרוגן (למשל, קלומיפן ציטרט).
• תרופות לאקנה (למשל, בנזואיל פרוקסיד, קרם טרטינואין (0.02-0.1%)/ג'ל (0.01-0.1%)/תמיסה (0.05%), קרם אדפלן (0.1%)/ג'ל (0.1%, 0.3%)/תמיסה (0.1%), אריתרומיצין 2%, קלינדמיצין 1%, נתרן סולפטאמיד 10%).

תופעות לוואי של הטיפול

בעת שימוש בקלומיפן, רוב המטופלות מפתחות אפקט אנטי-אסטרוגני היקפי, הכולל פיגור בגדילת רירית הרחם אחרי בגדילת הזקיק וירידה בכמות הריר בצוואר הרחם. בעת שימוש בגונדוטרופינים, במיוחד גונדוטרופין אנושי בגיל המעבר (מנוטרופינים), עלולה להתפתח תסמונת גירוי יתר שחלתי (OHSS); בעת שימוש ב-FSH רקומביננטי (פוליטרופין אלפא), הסיכון לתסמונת גירוי יתר שחלתי נמוך יותר. בעת שימוש במשטרי טיפול הכוללים אגוניסטים של GnRH (טריפטורלין, בוסרללין, לופרורלין), הסיכון לתסמונת גירוי יתר שחלתי עולה, והשימוש באגוניסטים של GnRH יכול לגרום לתסמינים של מחסור באסטרוגן - גלי חום, עור יבש וריריות.

תַחֲזִית

יעילות טיפולי הפוריות בתסמונת שחלות פוליציסטיות תלויה במאפיינים הקליניים וההורמונליים של מהלך המחלה, בגיל האישה, בהתאמת הטיפול המכין ובבחירה נכונה של משטר זירוז הביוץ.

אצל 30% מהנשים הצעירות עם היסטוריה קצרה של המחלה, ניתן להשיג הריון לאחר טיפול הכנה ללא זירוז ביוץ.

יעילות גירוי הביוץ עם קלומיפן אינה עולה על 30% לאישה; 40% מהחולות עם תסמונת שחלות פוליציסטיות עמידות לקלומיפן.

השימוש במנוטרופינים ואורופוליטרופין מאפשר השגת הריון אצל 45-50% מהנשים, אך תרופות אלו מגבירות את הסיכון לפתח תסמונת היפרסטימולציה שחלתית.

היעילות ביותר הן תוכניות המשתמשות באגוניסטים של GnRH, המאפשרות להימנע משיאי LH "טפיליים": עד 60% מההריונות לאישה. עם זאת, בעת שימוש בתרופות אלו, נצפה הסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים - צורות חמורות של תסמונת גירוי יתר שחלתי, הריונות מרובי עובר. השימוש באנטגוניסטים של GnRH אינו פחות יעיל, אך אינו קשור לסיכון גבוה לתסמונת גירוי יתר שחלתי.

[ 34 ]