תסמונת זולינגר-אליסון.

תסמונת זולינגר-אליסון נגרמת על ידי גידול המייצר גסטרין, הממוקם בדרך כלל בלבלב או בדופן התריסריון. התוצאה היא הפרשת יתר בקיבה וכיב פפטי. האבחון מתבצע על ידי מדידת רמות גסטרין. הטיפול בתסמונת זולינגר-אליסון כולל מעכבי משאבת פרוטונים והסרה כירורגית של הגידול.

המחלה, המאופיינת בשלישיית תסמינים - הפרשת יתר של הקיבה, כיב גסטרו-תריסריון חוזר ועמיד לטיפול וגידול בלבלב שאינו מייצר אינסולין - תוארה לראשונה בשנת 1955 על ידי ר.מ. זולינגר ו-א.ה. אליסון. מאז היא נקראת תסמונת זולינגר-אליסון. תמונה קלינית דומה נוצרת על ידי היפרפלזיה של תאי G בקרום הרירי של אנטרום הקיבה וגידול מייצר גסטרין בלבלב (לפחות גידול של הקיבה, התריסריון). גידול המייצר גסטרין נקרא גם גסטרינומה.

סיווג תסמונת זולינגר-אליסון לא פותח. כדי לקבוע טקטיקות טיפול, חשוב ביותר לחלק את הגסטרינומות לממאירות ושפירות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בארה"ב, שכיחות תסמונת זולינגר-אליסון מוערכת ב-0.1-1% בקרב כלל החולים עם כיב פפטי. עם זאת, נתונים אלה נחשבים גם הם לבלתי מוערכים, מכיוון שהתסמינים הקליניים האופייניים למחלת כיב פפטי או נגעים במערכת העיכול הנגרמים על ידי NSAID מונעים לעיתים קרובות מהרופא לבצע בדיקה מיוחדת של המטופל כדי לאבחן תסמונת זולינגר-אליסון. גסטרינומות מתגלות בדרך כלל בגילאי 20-50 שנים, לעיתים קרובות יותר אצל גברים (1.5-2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל תסמונת זולינגר-אליסון

גסטרינומות מתפתחות בלבלב או בדופן התריסריון ב-80-90% מהמקרים. במקרים אחרים, הגידול עשוי להיות ממוקם בהילום הטחול, לפדר המעי, בקיבה, בבלוטת הלימפה או בשחלה. לכ-50% מהחולים יש גידולים מרובים. גסטרינומות הן בדרך כלל קטנות (פחות מ-1 ס"מ קוטר) וגדלות לאט. כ-50% מהן הופכות לממאירות. לכ-40-60% מהחולים עם גסטרינומות יש ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה.

נקבע כי לתאי גסטרינומה יש יכולת מוגבלת מאוד לצבור גסטרין, ולכן ייצור יתר גובר של ההורמון מוביל לכניסת כמות עודפת שלו לכלי הדם הסמוכים. הגידול מכיל צורות מולקולריות שונות של גסטרין, כאשר הצורה הקטנה - G-17 (כ-70%) שולטת, בעוד שבדם של חולה עם גסטרינומה שולטת הצורה הגדולה של הפפטיד - G-34. יחד עם גסטרין, במקרים מסוימים תאי הגידול מייצרים גלוקגון, אינסולין ו-PP.

שחרור בלתי מבוקר של גסטרין על ידי תאי הגידול מוביל להפרשת יתר בקיבה, הנגרמת על ידי שני מנגנונים הקשורים זה בזה:

1. השפעה טרופית של גסטרין על רירית הקיבה, מה שמוביל להיפרפלזיה שלה עם עלייה במספר התאים הקודקודיים;
2. גירוי מוגבר של גסטרין על ידי קרום רירי היפרפלסטי.

הפרשת יתר של חומצה הידרוכלורית מהקיבה גורמת להתפתחות תכופה (75%) של כיבים במערכת העיכול והתריסריון, לרוב מרובים, עם נטייה נמוכה לצלקות, נטייה גבוהה להישנות ותדירות גבוהה של סיבוכים. לעתים קרובות כיבים ממוקמים באזורים לא טיפוסיים (אצל רבע מהחולים) - בחלק הדיסטלי של הוושט, החלק הפוסטבולברי של התריסריון והחלק העליון של המעי הגס.

יחד עם ביטויים קליניים אחרים של כיב במערכת העיכול, אופיינית הקאה, המתרחשת עקב עלייה משמעותית בנפח מיץ הקיבה וריפלוקס מוגבר של מערכת העיכול. תסמינים של תסמונת זולינגר-אליסון הם גם שלשול וסטיאטוריאה. העומס על המעי עם נפח מוגבר של תוכן קיבה נכנס, החמצה לא פיזיולוגית של תוכן המעי מוביל לגירוי ונזק לרירית המעי. לגסטרין יש השפעה ישירה על המצב התפקודי של המעי, מעכב את ספיגת המים והאלקטרוליטים וממריץ את תנועתיותו. כל זה מוביל לשלשול מימי. סטיאטוריאה היא תוצאה של השבתה בלתי הפיכה של ליפאז בלבלב בסביבה חומצית מאוד בלומן התריסריון. יחד עם זאת, מתרחשים משקעים של חומצות מרה על ידי חומצה הידרוכלורית ושיבוש היווצרות הכילומיקרון.

גסטרינומות ממוקמות בדרך כלל בלבלב (40-80%), אך יכולות להיות ממוקמות מחוץ לבלוטה, לרוב (15-40%) בתת-רירית התריסריון. גסטרינומה מופיעה לעיתים קרובות (10-20%) יחד עם גידולים אחרים הפעילים הורמונים. בניגוד לאינסולינומה, גידול המייצר גסטרין הוא ממאיר ברוב המקרים (90%) ובזמן שהוא מתגלה, הוא כבר שלח גרורות באופן נרחב.

גודל הגסטרינומות הממוקמות בלבלב עולה בדרך כלל על 1 ס"מ, וגידולים המתפתחים בדופן התריסריון הם בגודל של פחות מ-1 ס"מ. לעיתים רחוקות מאוד, גסטרינומה מתגלה בהילום של הטחול, המסנטריום, הקיבה, הכבד או השחלה.

ב-60% מהמקרים, גידולי הלבלב הם ממאירים.

גידול גידולים רב-מוקדיים נצפה ב-60% מהחולים. ב-30-50% מהמקרים, לגסטרינומות יש גרורות עד למועד האבחון. גרורות מתרחשות בעיקר בכבד, גרורות בעצמות אפשריות גם (בעיקר בעמוד השדרה ובסקרום), אך הן תמיד משולבות עם גרורות לכבד. בעת האבחון, יש לקחת בחשבון שגסטרינומה יכולה להופיע כחלק מתסמונת הנאופלזיה האנדוקרינית המרובה מסוג I, העוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי, המאופיינת בנוכחות גידולים בשתי בלוטות אנדוקריניות או יותר. עבור נאופלזיה אנדוקרינית מרובה מסוג I, הגידולים האופייניים ביותר הם אלו של בלוטת יותרת המוח הקדמית (מכל תא), תאי איי הלבלב ובלוטת יותרת התריס. בנוסף, גידולים קרצינואידים (גידולים שמקורם בתאי אנטרוכרומפין), כמו גם אדנומות של בלוטת יותרת הכליה ובלוטת התריס אפשריים. ההסתברות שגסטרינומה נגרמת על ידי נאופלזיה אנדוקרינית מרובה מסוג 1 היא 15-20%. לפיכך, גילוי גסטרינומה מכתיב את הצורך במחקר מעמיק של ההיסטוריה המשפחתית ובחיפוש ממוקד אחר גידולים של בלוטות אנדוקריניות אחרות.

תסמינים תסמונת זולינגר-אליסון

תסמונת זולינגר-אליסון מתבטאת בדרך כלל במהלך אגרסיבי של מחלת כיב פפטי, כאשר כיבים מתפתחים במקומות לא טיפוסיים (עד 25% דיסטלי לבלול התריסריון). עם זאת, ב-25% מהמטופלים, אבחנת הכיב אינה נקבעת. עלולים להתפתח תסמינים וסיבוכים אופייניים של כיב (למשל, ניקוב, דימום, היצרות). שלשול הוא אחד התסמינים הראשוניים ב-25-40% מהמטופלים.

התסמינים העיקריים של תסמונת זולינגר-אליסון הם כאבי בטן הדומים לאלו של כיב פפטי, כמו גם שלשולים וירידה במשקל. ב-25% מהחולים, המחלה מתחילה בדימום במערכת העיכול.

ב-75% מהמקרים, כיבים ממוקמים בחלק האופקי העליון של התריסריון, ב-14% מהמקרים - בחלקו הדיסטלי וב-11% - בג'ג'ונום.

שלשול מתפתח אצל מחצית מהחולים עקב הפרשת יתר של חומצה הידרוכלורית ומלווה בירידה משמעותית במשקל. חומציות מוגברת מובילה לפגיעה ברירית המעי הדק, לנטרול ליפאז בלבלב ולשקיעה של חומצות מרה, מה שגורם לסטיאטוריאה. רמות גבוהות של גסטרין מובילות לספיגה חלקית של Na ⁺ ומים, בעוד שפריסטלטיקה במעיים גוברת.

אבחון תסמונת זולינגר-אליסון

ניתן לחשוד בתסמונת זולינגר-אליסון על סמך ההיסטוריה הרפואית, במיוחד אם התסמינים נותרים עמידים לטיפול סטנדרטי נגד כיב.

הבדיקה האמינה ביותר היא רמות גסטרין בסרום. לכל החולים יש רמות גבוהות מ-150 פיקוגרם/מ"ל; רמות גבוהות באופן ניכר מ-1000 פיקוגרם/מ"ל בחולים עם ביטויים קליניים מתאימים והפרשת קיבה מוגברת של יותר מ-15 מיליאקוון/שעה הן אבחנתיות. עם זאת, היפרגסטרינמיה קלה עשויה להתרחש במצבים היפוכלורידיים (למשל, אנמיה מזיקה, דלקת קיבה כרונית, שימוש במעכבי משאבת פרוטונים), באי ספיקת כליות עם ירידה בפינוי גסטרין, בכריתה נרחבת של המעי ובפאוכרומוציטומה.

ניתן להשתמש בבדיקת פרובוקציה של סקרטין בחולים עם רמות גסטרין נמוכות מ-1000 פיקוגרם/מ"ל. תמיסת סקרטין ניתנת דרך הווריד במינון של 2 מק"ג/ק"ג עם מדידה סדרתית של רמות גסטרין בסרום (10 ודקה לפני ו-2.5, 10, 15, 20 ו-30 דקות לאחר מתן התרופה). התגובה האופיינית בגסטרינומה היא עלייה ברמות גסטרין, בניגוד להיפרפלזיה של תאי G אנטרליים או למחלת כיב פפטי אופיינית. יש לבדוק את החולים גם לזיהום הליקובקטר פילורי, אשר בדרך כלל גורם למחלת כיב פפטי ולעלייה צנועה בהפרשת גסטרין.

בעת קביעת אבחנה, יש צורך לאמת את מיקום הגידול. הבדיקה הראשונית היא CT בטני או סינטיגרפיה של קולטני סומטוסטטין, המאפשרת זיהוי הגידול הראשוני והמחלה הגרורתית. ארטריוגרפיה סלקטיבית עם שיפור והפחתת התמונה יעילה גם היא. אם אין סימנים של גרורות והמחקרים המקדימים מוטלים בספק, מבוצעת אולטרסאונד אנדוסקופי. חלופה היא מתן סלקטיבי של סקרטין עורקי.

תוכנית אבחון לחשד לתסמונת זולינגר-אליסון

מאחר שרק חלק קטן מהחולים עם כיבים במערכת העיכול סובלים מתסמונת זולינגר-אליסון, יש לחשוד בתסמונת זו רק בתנאים מסוימים:

• כיבים בתריסריון הקשורים לשלשולים מסיבה לא ידועה.
• כיבים חוזרים לאחר הניתוח.
• כיבים מרובים.
• כיבים של התריסריון הדיסטלי או הג'ג'ונום.
• היסטוריה משפחתית של נגעים כיביים.

בדיקה מעמיקה נוספת לאבחון תסמונת זולינגר-אליסון מתבצעת רק במצבים הקליניים שהוזכרו לעיל.

האבחנה של תסמונת זולינגר-אליסון נקבעת על סמך מחקר רמת הגסטרין בסרום. במקביל, נערך חיפוש אחר גידולים אפשריים במקביל במסגרת תסמונת ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה מסוג I. השלב הבא לאחר קביעת האבחנה הוא קביעת המיקום הספציפי של הגידול ( גסטרינומה ) כדי להעריך את האפשרויות להסרתו הכירורגית.

החשד לתסמונת זולינגר-אליסון מאושש על ידי הגורמים הבאים.

1. עדות להפרשת יתר בקיבה (הפרשה בסיסית של חומצה הידרוכלורית מעל 15 מילימולר/שעה בקיבה שלמה ומעל 5 מילימולר/שעה בקיבה שעברה כריתה; מדובר ביותר מ-60% מהפרשת החומצה המקסימלית, מכיוון שתאי הקודקוד כבר מגורים על ידי ייצור עודף גסטרין במצב הבסיסי).
2. עדות לנוכחות היפרגסטרינמיה בצום, למרות היפרכלורהידריה (עולה על הרמה התקינה של גסטרין בסרום, השווה ל-30-120 פיקוגרם/מ"ל, פי עשרות או יותר; נעשה שימוש באנטיסרום הכולל את כל הצורות המולקולריות של הפפטיד).
3. קביעת היפרגסטרינמיה באמצעות בדיקת סקרטין פרובוקטיבית (מתן תוך ורידי של סקרטין במינון של 2 יחידות לק"ג למשך 30 שניות, אשר בדרך כלל גורם לעיכוב שחרור גסטרין, בגסטרינומה מוביל לעלייה פרדוקסלית ברמתו בדם - יותר מ-100% מהרמה הבסיסית).

היסטוריה ובדיקה גופנית

התסמינים העיקריים של תסמונת זולינגר-אליסון הם כאבי בטן, בדומה לביטויים של מחלת כיב פפטי, כמו גם שלשולים וירידה במשקל. ב-25% מהחולים, המחלה מתחילה בדימום במערכת העיכול.

ב-75% מהמקרים, כיבים ממוקמים בחלק האופקי העליון של התריסריון, ב-14% מהמקרים - בחלקו הדיסטלי וב-11% - בג'ג'ונום.

שלשול מתפתח אצל מחצית מהחולים עקב הפרשת יתר של חומצה הידרוכלורית ומלווה בירידה משמעותית במשקל. חומציות מוגברת מובילה לפגיעה ברירית המעי הדק, לנטרול ליפאז בלבלב ולשקיעה של חומצות מרה, מה שגורם לסטיאטוריאה. רמות גבוהות של גסטרין מובילות לספיגה חלקית של Na ⁺ ומים, בעוד שפריסטלטיקה במעיים גוברת.

מחקר מעבדתי

שיטות בדיקה קליניות כלליות חובה

• ספירת דם מלאה;
• קביעת סוג דם;
• קביעת גורם Rh;
• בדיקת דם סמוי בצואה;
• ניתוח שתן כללי.

שינויים בתוצאות של מחקרים קליניים כלליים אינם אופייניים

בדיקות מעבדה מיוחדות חובה

ריכוז הגסטרין בסרום הדם נקבע בשיטה הרדיואימונולוגית אם יש חשד לתסמונת זולינגר-אליסון. תכולת הגסטרין בסרום הדם במחלה זו מוגברת ועומדת על 200-10,000 ננוגרם/ליטר (הנורמה היא פחות מ-150 ננוגרם/ליטר).

אם מתגלה גסטרינמיה בסיסית של 200-250 ננוגרם/ליטר, יש לבצע בדיקות פרובוקטיביות עם סידן תוך ורידי (5 מ"ג/ק"ג/שעה למשך 3 שעות) או סקרטין (3 יחידות/ק"ג/שעה). הבדיקה חיובית אם תכולת הגסטרין בסרום עולה פי 2-3 בהשוואה לרמה הבסיסית (הרגישות והספציפיות של בדיקה זו לגילוי גסטרינומה הן כ-90%).

השילוב של רמות גבוהות של גסטרין בדם וייצור בסיסי מוגבר של חומצה הידרוכלורית הופך את האבחנה לסבירה מאוד. עם זאת, גילוי בודד של הפרשת חומצה הידרוכלורית מוגברת הוא כיום בעל חשיבות משנית בלבד לאבחון תסמונת זולינגר-אליסון. בדיקת הפרשת קיבה חלקית (גילוי הפרשת יתר של חומצה הידרוכלורית בצום של יותר מ-15 מילימולר/שעה או 5 מילימולר/שעה לאחר כריתה חלקית של הקיבה מצביע על אפשרות של גסטרינומה).

סמן לא ספציפי לגידולים נוירואנדוקריניים הוא כרומוגרנין A. רמתו גבוהה מ-10 ננומול/ליטר (הנורמה נמוכה מ-4.5 ננומול/ליטר) מעידה על נוכחות של ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה. תכולתו גבוהה מ-75 ננומול/ליטר נצפית בגרורות בגידול, מה שמצריך להעריך את הפרוגנוזה כלא שלילית.

בדיקות רדיואימונו-אסיי ואימונואסיי אנזימטיים של ריכוזי הורמונים בפלזמת הדם (הורמון פרתירואיד, אינסולין, פרולקטין, סומטוטרופין, הורמונים מעוררילוטאין ומגרים זקיק ) מבוצעות כדי לשלול תסמונת ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה מסוג I.

שיטות בדיקה נוספות

קביעת ריכוז גלוקוז בדם (גילוי של גלוקגון אפשרי המייצר גידול משולב). קביעת תכולתסידן וזרחן בדם ובשתן (גילוי פתולוגיה אפשרית של בלוטות יותרת התריס ).

מחקר אינסטרומנטלי

שיטות בחינה חובה

FEGDS או בדיקת רנטגן של מערכת העיכול העליונה. אם מתגלים כיבים, יש לבצע FEGDS באופן דינמי.

אולטרסאונד של הלבלב (גילוי גסטרינומה), כבד (המיקום הנפוץ ביותר של גרורות), כליות, בלוטות יותרת הכליה, בלוטת התריס על מנת לזהות את הנגע הראשוני, גרורות, פתולוגיה משולבת של בלוטות אנדוקריניות אחרות. צילום רנטגן ( פלואורוגרפיה ) של בית החזה על מנת לזהות גרורות.

שיטה מיוחדת לאבחון גידולים אנדוקריניים של איברי העיכול וגרורותיהם היא סינטיגרפיה עם אוקטראוטיד המסומן ב-111In רדיואקטיבי, בעלת הרגישות והספציפיות הגבוהות ביותר בהשוואה לשיטות אחרות לקביעת לוקליזציה של גסטרינומה. אוקטראוטיד הניתן דרך הווריד מזוהה על קולטני סומטוסטטין לאחר 24-48 שעות ומאפשר ויזואליזציה של הגידול במהלך הסינטיגרפיה. ניתן להשתמש באוקטראוטיד רדיואיזוטופי הן לגילוי תוך ניתוחי של הגידול והגרורות שלו והן להערכת הרדיקליות של הניתוח שבוצע.

שיטות בדיקה נוספות

אולטרסאונד אנדוסקופי מאפשר לנו לאתר גידולים בראש הלבלב, בדופן התריסריון ובלוטות הלימפה הסמוכות.

CT, דימות תהודה מגנטית (MRI),אנגיוגרפיה סלקטיבית של הבטן, רדיוגרפיה וסריקת עצם רדיואיזוטופית משמשים לאיתור גסטרינומה, לשלילת ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה מסוג I וגרורות בגידול.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון דיפרנציאלי

בנוכחות תמונה קלינית אופיינית של נגעים כיביים במערכת העיכול בשילוב עם המצבים הקליניים הנ"ל, מבוצעים אמצעי אבחון דיפרנציאליים כדי לאשר את תסמונת זולינגר-אליסון עצמה, וכן כדי לזהות את אופייה התורשתי (במסגרת תסמונת ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה) או הנרכש. מקום מיוחד באבחון הדיפרנציאלי תופס בירור האופי השפיר או הממאיר של הגידול שזוהה.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

בכל מקרה, אם מתגלה תסמונת זולינגר-אליסון, יש צורך בהתייעצות עםאנדוקרינולוג ומנתח.

יַחַס תסמונת זולינגר-אליסון

מטרות הטיפול בתסמונת זולינגר-אליסון:

• הפחתת ביטויים קליניים ומניעת סיבוכים הנגרמים מהפרשה אוטונומית מוגזמת של גסטרין על ידי תאי גידול.
• מניעת צמיחת הגידול וגרורותיו (אם הוא ממאיר).

אינדיקציות לאשפוז

חולים עם חשד לתסמונת זולינגר-אליסון צריכים להיבדק ולטפל בבתי חולים גסטרואנטרולוגיים או כירורגיים ייעודיים. אם הגסטרינומה ממוקמת, יש צורך בהסרת הגידול בניתוח.

בגסטרינומה שפירה עם תסמונת זולינגר-אליסון, כיבים גסטרו-דואודנאליים לא מסובכים מטופלים באופן שמרני. ככלל, נדרשות תקופות טיפול ארוכות יותר ומינונים גבוהים יותר של תרופות נוגדות הפרשה בהשוואה למחלת כיב פפטי. בהיעדר השפעה מטיפול ארוך טווח, כמו גם בכיבים גסטרו-דואודנאליים המסובכים מדימום חמור, במצבים בהם כריתת גידול בלתי אפשרית (לדוגמה, לוקליזציה של הגידול לא נקבעה), יש להחליט על כריתת קיבה.

טיפול לא תרופתי בתסמונת זולינגר-אליסון

עם גידול מבודד וטיפול כירורגי, ההישרדות למשך 5-10 שנים היא יותר מ-90% לעומת 43 ו-25%, בהתאמה, עם הסרה לא שלמה של הגידול.

דיכוי ייצור חומצה

מעכבי משאבת פרוטונים הם התרופות המועדפות: אומפרזול או אסומפרזול דרך הפה 40 מ"ג פעמיים ביום. ניתן להפחית את המינון בהדרגה ככל שהתסמינים חולפים וייצור החומצה פוחת. מינון תחזוקה נחוץ; מטופלים צריכים ליטול תרופות אלו ללא הגבלת זמן אלא אם כן עוברים טיפול כירורגי.

זריקות אוקטראוטיד של 100-500 מק"ג באופן תת עורי 2-3 פעמים ביום מסייעות גם הן בהפחתת הפרשת קיבה ועשויות להוות שיטת טיפול חלופית אם מעכבי משאבת פרוטונים אינם יעילים. ניתן להשתמש בצורה ממושכת של אוקטראוטיד במינון של 20-30 מ"ג באופן שרירי פעם בחודש.

תרופות נוגדות הפרשה

דיכוי הפרשת חומצה הידרוכלורית נחשב מספק כאשר ערכיה נמוכים מ-10 מילימול/ליטר לפני מתן התרופה נוגדת ההפרשה הבאה, דבר הקובע את בחירת מינון התרופה בכל מקרה ספציפי.

מעכבי משאבת פרוטונים ( רבפרזול, אומפרזול, אסומפרזול, לנסופרזול) בכיבים הקשורים לתסמונת זולינגר-אליסון מאפשרים שליטה יעילה בתופעות קליניות. השימוש בתרופות בקבוצה זו, בהשוואה לשימוש בחוסמי קולטני H2 מסוג היסטמין, מוביל _{לעיתים קרובות} לשיפור סימפטומטי. משתמשים בחוסמי קולטני H2 (צימטידין 1-3 גרם/יום או יותר, רניטידין 600-900 מ"ג/יום, פמוטידין וכו'). המינון נקבע באופן אינדיבידואלי על ידי ניתוח הפרשת הקיבה. אצל חלק מהחולים, התסמינים נעלמים במהירות. אם ההשפעה חלקית, נקבעים חוסמי קולטני H2 בשילוב עם תרופות אנטיכולינרגיות, בעיקר גסטרוזפין. חומר יעיל הוא חוסם ייצור חומצה הידרוכלורית (חוסם "משאבת חומצה") אומפרזול (90 מ"ג/יום). יעילותה של וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית אינה עולה על יעילותם של חוסמי קולטני H2.

אם מתן תרופות דרך הפה אינו אפשרי, למשל במהלך כימותרפיה או בתקופה שלפני הניתוח, מתן פרנטרלי של מעכבי משאבת פרוטונים ( פנטופרזול, אומפרזול) אפשרי. ניתן להשתמש במינונים גבוהים של חוסמי קולטני היסטמין H2 (רניטידין, פמוטידין) _, אך הם פחות יעילים ממעכבי משאבת פרוטונים.

לטיפול שמרני בלבד יש פרוגנוזה חיובית יחסית: כמעט 90% מהחולים ממשיכים לחיות 5 שנים או יותר.

• אוקטראוטיד

ניתן להשתמש באנלוג הסומטוסטטי אוקטראוטיד לא רק לאבחון גסטרינומה, אלא גם לטיפול בתסמונת זולינגר-אליסון.

מומלץ לתת אוקטראוטיד במינון של 0.05-0.2 מ"ג 2-3 פעמים ביום תוך שרירית. שינויים חיוביים בתופעות הקליניות ובמדדי מעבדה נצפים ב-50% מהחולים.

במקרה של גידול ממאיר עם גרורות, אוקטראוטיד מייצב תסמינים קליניים ומאט את התקדמות התהליך.

טיפול כירורגי

הסרה כירורגית מתאימה לחולים ללא סימנים ברורים של גרורות. במהלך הניתוח, ניתוח להסרת דוידנוטומיה וטרנסילומינציה אנדוסקופית או אולטרסאונד תוך ניתוחי מאפשרים לאתר את הגידול. טיפול כירורגי אפשרי ב-20% מהחולים אם הגסטרינומה אינה חלק מתסמונת ניאופלסטית אנדוקרינית מרובה.

טיפול כירורגי הוא השיטה המועדפת. שלוש שיטות טיפול כירורגי משמשות: הסרת הגסטרינומה עצמה, כריתת הלבלב וכריתת קיבה.

כריתה רדיקלית של גסטרינומה מקומית שאינה קשורה לניאופלזיה אנדוקרינית מרובה ותסמונת זולינגר-אליסון, בהיעדר גרורות, היא שיטת הטיפול הטובה ביותר מבחינה פרוגנוסטית. קשיים בקביעת מיקום הגידול מסבכים טיפול כזה. עם זאת, בשילוב אופטימלי של בדיקה טרום ניתוחית (CT, MRI, אנגיוגרפיה, אולטרסאונד אנדוסקופי, סינטיגרפיה אוקטראוטידית וכו') ושימוש בטכניקות מיוחדות ישירות במהלך ההתערבות (כולל סינטיגרפיה תוך ניתוחית), האפשרות לאתר גסטרינומה היא יותר מ-90%. יש להדגיש שאם יש חשד לממאירות אפשרית של גסטרינומה אחת או יותר, נדרשת התערבות כירורגית, שקשה לחזות את היקפה לפני הניתוח.

אם יש ביטחון במיפוי המדויק של הנגעים הראשוניים, מומלץ לבצע כריתת גידול או כריתת לבלב בהתאם למידת הממאירות של הגידול. רק אם לא ניתן לזהות את מיקום הגידול, אין השפעה מטיפול ארוך טווח וכיבים במערכת העיכול והסתבכו בדימום חמור, עולה שאלת כריתת קיבה.

לטיפול כירורגי בנוכחות גרורות בכבד יש השפעה חיובית מבחינת הפחתת תסמינים הנגרמים מהפרשת יתר של גסטרין, ובחלק מהחולים מוביל לעלייה בתוחלת החיים.

כאמצעי פליאטיבי לגרורות בכבד, ניתן לבצע אמבוליזציה סלקטיבית של עורק הכבד או עירוי סלקטיבי של חומרים כימותרפיים לתוך עורק הכבד.

כימותרפיה

בחולים עם מחלה גרורתית, הכימותרפיה המועדפת לגידולי תאי איילט היא סטרפטוזוטוצין בשילוב עם 5-פלואורואורציל או דוקסורוביצין. טיפול זה יכול לכווץ גידולים (50-60%), להפחית את רמות הגסטרין, והוא תוספת יעילה לאומפרזול. למרבה הצער, כימותרפיה אינה מרפאת חולים עם מחלה גרורתית.

האפשרויות של כימותרפיה בטיפול בחולים עם גידולים נוירואנדוקריניים ממאירים מוגבלות מאוד.

ניתן לבצע כימותרפיה מונו ופוליכימותרפיה רק במקרים של גדילה מהירה של הגידול ורמת התמיינות נמוכה שלו, בצורה גרורתית של המחלה ובחולים שאינם נחשבים מועמדים לניתוח. התרופות הבאות מומלצות לכימותרפיה.

• סטרפטוזוצין 0.5-1.0 גרם/מ"ר ^{מדי יום} למשך 5 ימים עם טיפול חוזר לאחר 6 שבועות.
• דוקסורוביצין ניתנת דרך הווריד במינון של 250 מ"ג/מ"ר ^ליום למשך 5 ימים עם מרווח של חודש.

יעילותן של שתי תרופות אלו נמוכה. משתמשים גם בכלורוזוטוצין וב-5-פלואורורציל. ההשפעה החיובית של כימותרפיה במשך 5 חודשים נצפית אצל לא יותר מ-17% מהחולים.

מצב

תלוי בטקטיקות הנבחרות של ניהול המטופל. במקרה של טיפול שמרני בנגעים כיביים של מערכת העיכול על רקע גסטרינומה שפירה, משטר הטיפול דומה לזה של מחלת כיב פפטי.

דִיאֵטָה

זה תלוי גם בטקטיקות הנבחרות של ניהול המטופל. במקרה של טיפול שמרני בנגעים כיביים של מערכת העיכול על רקע גסטרינומה שפירה, התזונה דומה לזו של מחלת כיב פפטי.

ניהול נוסף של המטופל

האמצעים תלויים בטקטיקות הטיפול שנבחרו.

חינוך מטופלים

יש ליידע את המטופל על הצורך לפעול לפי המלצות הרופא, כולל אלו הקשורות לשינויים באורח החיים, תזונה ונטילת תרופות נוגדות הפרשה. אם יש צורך בטיפול כירורגי, יש לקיים שיחה עם המטופל כדי להסביר את נאותות ההתערבות.

סְרִיקָה

לא מתבצעת בדיקת סקר לתסמונת זולינגר-אליסון. אם לחולה יש נגעים כיביים לא טיפוסיים במערכת העיכול ומינונים סטנדרטיים של תרופות נוגדות הפרשה אינם יעילים, יש להעריך את הצורך בבדיקה מיוחדת של החולה לצורך אבחון תסמונת זולינגר-אליסון.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

מְנִיעָה

לא פותחו אמצעי מניעה ראשוניים. מניעה שניונית מורכבת מאבחון וטיפול בזמן ובצורה מספקת.

תַחֲזִית

לפני הופעתן של תרופות המדכאות הפרשת קיבה, שיעור התמותה מסיבוכי כיבים הנגרמים מתסמונת זולינגר-אליסון היה גבוה מאוד, וכריתת קיבה הייתה השיטה היחידה שאפשרה למנוע התפתחות של סיבוכים קטלניים. כיום, תוצאות קטלניות נגרמות גם מסיבוכים חמורים של נגעים כיביים במערכת העיכול. אך גודל הגידול הראשוני והגרורות הם בעלי חשיבות מכרעת לפרוגנוזה. לפיכך, בחולים עם גסטרינומה מקומית או עם גרורות רק לבלוטות הלימפה הקרובות ביותר ללא גרורות לכבד, שיעור ההישרדות לחמש שנים עם טיפול הולם יכול להגיע ל-90%. בחולים עם גרורות לכבד, שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא 20-30%.